陳海菊

【摘要】 目的 探討妊娠合并血小板減少的臨床治療效果。方法 回顧性分析95 例妊娠合并血小板減少患者的臨床資料。結(jié)果 妊娠合并血小板減少患者臨床病癥出現(xiàn)的原因為：妊娠期血小板減少癥（GT）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）和妊娠期高血壓疾病。95例患者中， 4例早產(chǎn)， 47例剖宮產(chǎn)， 44例陰道分娩。7例發(fā)生產(chǎn)后出血。無一例死亡。結(jié)論 妊娠期血小板減少病因多種， 應(yīng)根據(jù)不同的病因、血小板減少的多少來制定相應(yīng)的治療方法。分娩方式根據(jù)血小板情況進行選擇， 以確保母嬰安全。

【關(guān)鍵詞】 妊娠；血小板減少；圍生期治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.078

本文探究95例妊娠合并血小板減少孕婦的發(fā)病原因及治療方法， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2015年8月于本院進行分娩的孕婦95例， 經(jīng)診斷均患有妊娠合并血小板減少癥。年齡16～ 46歲， 平均年齡23.87歲。孕周33～42 周， 平均孕周38.4周。初產(chǎn)婦58例， 經(jīng)產(chǎn)婦37 例。孕前血小板減少者12例， 產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少者15例， 臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)血小板減少者68例。

1. 2 診斷標準 妊娠期血小板<100×109/L即可診斷為妊娠合并血小板減少癥。按血小板減少的程度， 可以將其分為：輕

度：（50～100）×109/L；中度：（20～50）×109/L；重度：<20×109/L；

按照血小板減少的原因?qū)⑵浞譃椋喝焉锲谘“鍦p少、免疫因素引起血小板減少、妊娠期特有疾病、肝脾功能異常及其他血液系統(tǒng)疾病等。

1. 3 實驗室檢查分析

1. 3. 1 54例血小板計數(shù)（50～100）×109/L， 33例血小板計數(shù)（20～50）×109/L， 8例血小板計數(shù)<20×109/L。67例患有不同程度的貧血癥狀， 其血紅蛋白（Hb） 30～100 g/L， 4例HELLP綜合征。見表1。

1. 3. 2 骨髓象及血小板相關(guān)免疫球蛋白（Palg） G 17例孕婦檢測Palg G為陽性， 其中3例Palg G為陰性， 再行骨穿診斷為ITP， 顯示巨核細胞增生活躍， 但成熟障礙。

1. 4 治療方法 糖皮質(zhì)激素治療及免疫球蛋白治療與相關(guān)的支持療法。孕前發(fā)現(xiàn)血小板減少者12例， 其中7例于孕晚期血小板<50×109/L ；產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少者15例， 臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)血小板減少者68例。其中41例（<50×109/L）給予糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫球蛋白治療。治療前患者的血小板值 （39±17）×109/L ， 治療后， 血小板值 （66±26）×109/ L， 產(chǎn)后出血量為（200±187）ml。支持治療：11例分娩前血小板<

20×109/L輸1～3個治療劑量機采血小板。因同時有貧血而分娩前和分娩時輸血者27例及7例產(chǎn)后出血需輸血的， 平均輸血200～800 ml。

2 結(jié)果

2. 1 95例患者中， 4例早產(chǎn)， 47例剖宮產(chǎn)， 44例陰道分娩。7例發(fā)生產(chǎn)后出血。無一例死亡。陰道分娩患者均采用會陰局部麻醉， 44例中， 29例血小板（50～100）×109/L， 15例血小板<50×109/L；1例分娩前血小板為3×109/L， 經(jīng)予糖皮質(zhì)激素治療、免疫球蛋白治療同時輸血小板2個治療量， 分娩時復(fù)查血小板27.5×109/L。剖宮產(chǎn)手術(shù)患者47例中， 26例血小板（50～100）×109/L， 21例血小板<50×109/L； 21例全身麻醉， 26 例連續(xù)硬膜外麻醉。

2. 2 3例陰道分娩及4例剖宮產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)后出血， 3例為凝血功能障礙、4例為宮縮乏力， 中度血小板減少5 例、重度血小板減少2例。均予催產(chǎn)素（注射子宮肌層+靜脈滴注） ， 同時按摩子宮， 輸紅細胞、血漿、冷沉淀等處理后好轉(zhuǎn)。

2. 3 新生兒體重為1050～3900 g， 平均體重為3200 g。41例新生兒出生時取靜脈血檢測血小板， 其中13例出現(xiàn)了不同程度的血小板減少。無一例新生兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀。 7例出現(xiàn)窒息， 2例死亡， 1例為34周胎兒心臟畸形， 1例34周HELLP 綜合征患者分娩的新生兒， Apgar評分1～5 分， 出生后搶救無效死亡。

3 討論

3. 1 病因 妊娠期血小板減少是指妊娠期血常規(guī)檢查， 血小板計數(shù)<100×109/L。血小板減少癥， 是患者妊娠期間的常發(fā)病癥， 根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)可以得知， 目前全世界該類病癥的發(fā)病率在7.9%左右[1]。最主要的是GT， 占82.3%；其次為子癇前期（包括HELLP綜合征）， 占14.1%； ITP（主要指原發(fā)性ITP）， 占2.5%， 其他免疫系統(tǒng)疾病[如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征等]也可繼發(fā)血小板減少， 其他較為少見的原因， 如妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）等[2]。

3. 2 治療 針對血小板減少的產(chǎn)婦， 相關(guān)的醫(yī)護人員需要對其加強產(chǎn)前的護理與關(guān)注， 這樣才能對患者的身體機能狀況進行一個詳細的了解和把握， 進而制定適合孕婦的生產(chǎn)方式， 并且可以有效預(yù)防患者出現(xiàn)一系列的產(chǎn)后并發(fā)癥， 避免不同程度出血癥狀的出現(xiàn)。如若孕婦出現(xiàn)了早期的血小板減少的癥狀， 可以使用糖皮質(zhì)激素進行治療， 若效果不佳， 則可以終止妊娠。此外， 還可以使用免疫球蛋白進行治療。

3. 2. 1 糖皮質(zhì)激素治療 采用糖皮質(zhì)激素治療， 其主要的機制原理是：其可以有效地抑制單核巨噬系統(tǒng)的吞噬作用， 進而抑制血小板數(shù)量的減少。也可以抑制患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體， 進而破壞血小板數(shù)量， 也可以改善患者毛細血管的脆弱性。在使用的時候， 通常采用的劑量是：潑尼松1 mg/（kg·d）， 口服3次/d， 患者使用1周左右， 其血小板的數(shù)量可以得到有效的提升， 當患者的出血情況得到緩解后， 藥量可以相應(yīng)的減少， 或甲強龍80 mg/d靜脈注射沖擊治療3 d， 無需減量[3-5]。本文20例患者（包括12例ITP及8例GT）血小板<30×109/L

應(yīng)用激素治療， 7例ITP孕期發(fā)現(xiàn)后口服潑尼松治療， 其中臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)血小板<30×109/L， 改用甲強龍沖擊治療， 其余13例均于臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)血小板減少， 入院后應(yīng)用甲強龍沖擊治療， 其中17例血小板明顯提升， 2例孕期有口服尼松及1例

臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)ITP患者應(yīng)用甲強龍沖擊治療后， 血小板仍在（20～30）×109/L， 但產(chǎn)時及產(chǎn)后均無出血。

3. 2. 2 免疫球蛋白 患者的體內(nèi)產(chǎn)生抑制抗體之后， 其可以和血小板進行有效的結(jié)合， 這樣便可以有效的避免其血小板的流失。常用劑量：400 mg/（kg·d）， 本次研究， 有18例聯(lián)合甲強龍連續(xù)應(yīng)用3 d， 1例無效。

3. 2. 3 輸注血小板 患者的血小板， 其輸注效果具有一定的暫時性， 因此其可以產(chǎn)生相應(yīng)的血小板抗體， 所以， 臨床診斷匯總， 患者的血小板計數(shù)有無出血的癥狀都可以作為觀察指標， 可以在患者產(chǎn)前對其進行血小板的輸注， 其產(chǎn)后如若需要， 也可以再次對患者輸注血小板[6-8]。

3. 3 產(chǎn)科管理 孕期與血液科共管， 注意防范妊娠并發(fā)癥， 加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測。在孕婦接受觀察期間， 需要加強對其的管理， 這樣有效的避免患者出現(xiàn)產(chǎn)程延長的現(xiàn)象， 同時也需要對患者做好出血的預(yù)防工作， 患者進行順產(chǎn)分娩的時候， 需要注意其患處會出現(xiàn)傷口的血腫現(xiàn)象。同時對新生兒， 也需要采其臍帶血檢查血小板情況。針對目前孕婦出現(xiàn)的血小板減少的病癥， 其具體的分娩方式， 可以分為以下幾種情況：①孕婦足月妊娠， 其血小板數(shù)值（50～100）×109/L， 沒有其他病癥情況， 可以采用陰道試產(chǎn)的方式。在生產(chǎn)階段， 需要觀察患者的生產(chǎn)情況， 及時發(fā)現(xiàn)問題， 及時解決， 避免患者出現(xiàn)出血以及會陰血腫。②針對足月、胎兒有較大成活率的產(chǎn)婦， 其血小板數(shù)值<50×109/L， 并且有一些出血的傾向， 這時可以采用剖宮產(chǎn)來進行生產(chǎn)， 避免出現(xiàn)產(chǎn)后出血。

總之， 妊娠期血小板減少病因多種， 以GT、ITP、高血壓疾病最為常見， 根據(jù)血小板水平采取不同治療方案， 包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、輸注血小板。分娩方式根據(jù)血小板情況進行選擇， 以確保母嬰安全。

參考文獻

[1] Nicolescu A， Vladareanu AM， Voican I， et al. Therapeutic Options for Immune Thrombocytopenia （ITP） During Pregnancy. Maedica （Buchar）， 2013， 8（2）：182-188.

[2] Gary CF. 威廉姆斯產(chǎn)科學(xué).郎景和， 譯. 第20版.北京： 世界圖書出版公司， 2001：1253-1256.

[3] 羅永紅， 何蓮芝， 胡紅珍， 等. 妊娠合并血小板減少95例臨床分析. 安徽醫(yī)學(xué)， 2010， 31（4）：350-352.

[4] 劉楊. 113例妊娠合并血小板減少臨床分析. 中外婦兒健康， 2011（8）：59.

[5] 馬莉， 李明， 蔣榮珍， 等. 妊娠合并重度血小板減少29例臨床分析. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2014， 30（5）：361-365.

[6] 于改云. 妊娠合并血小板減少臨床分析. 中國衛(wèi)生標準管理， 2014（16）：21-22.

[7] 金憶， 洪素英， 狄文. 妊娠合并血小板減少61例臨床分析. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2002， 11（4）：283-285.

[8] 王增芳， 王增艷， 王萍萍. 晚期妊娠合并血小板減少50例臨床分析. 醫(yī)學(xué)綜述， 2009， 15（8）：1264-1266.

[收稿日期：2015-12-30]