曹新嶺， 白 磊， 李 濤， 邰沁文， 吐爾洪江·吐遜， 趙晉明， 張金輝

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝臟腹腔鏡外科， 烏魯木齊 830054)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，成功施行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的報(bào)道越來越多。國內(nèi)外許多學(xué)者復(fù)習(xí)大量臨床資料并總結(jié)發(fā)現(xiàn)膽道探查術(shù)后膽道一期縫合術(shù)在減少術(shù)后膽道感染、避免患者長期帶管方面具有“T”管引流無可比擬的優(yōu)勢(shì)，大大減輕了患者的痛苦，使患者能夠快速康復(fù)。近年來腹腔鏡膽總管探查術(shù)一期縫合在國內(nèi)逐漸開展[1-2]。但留置“T”管或一期縫合仍存有爭(zhēng)議。本研究對(duì)2011年2月-2013年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)行一期縫合(PS)和“T”管引流(TD)50例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較2種術(shù)式的臨床療效，并探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)一期縫合的療效、可行性、適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年2月—2013年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查術(shù)的50例肝外膽管結(jié)石患者，均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)。其中男性22例，女性28例，年齡30～70歲，平均(52.36±12.62)歲。一期縫合組(PS組)21例，“T”管引流組(TD組)29例，病程4個(gè)月～18 a，平均6 a，PS組有右上腹疼痛病史18例，TD組有右上腹疼痛病史28例，但均無化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)，伴有梗阻性黃疸33例，發(fā)熱23例，有胰腺炎病史者5例，上腹部手術(shù)病史3例，下腹部手術(shù)病史4例，高血壓病史6例，糖尿病病史7例，慢性支氣管炎病例1例。所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查提示膽總管有不同程度擴(kuò)張，直徑>0.8 cm。兩組病例的性別、年齡、膽總管直徑、膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目、膽總管內(nèi)結(jié)石直徑、術(shù)前膽紅素水平及臨床癥狀均無明顯差異(P>0.05)，見表1、2。

表1 一期縫合組和“T”管引流組一般資料比較

表2 一期縫合組和“T”管引流組一般資料比較/例

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)入選病例為單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，術(shù)前均經(jīng)腹部B超、上腹部CT、磁共振膽胰管造影(MRCP)或經(jīng)十二指腸鏡膽胰管造影(ERCP)檢查確診。術(shù)前給予頭孢類抗炎、思美泰保肝治療，并且糾正水電解質(zhì)失衡。排除以下病例：(1)急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎患者；(2)膽總管明顯狹窄畸形或嚴(yán)重水腫者；(3)膽總管下端十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫者；(4)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道鏡無法取出或無法取凈者。

1.3手術(shù)方法兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)入路，全身麻醉插管后腹壁常規(guī)四孔法：肚臍上穿刺建立氣腹，置入10 mm戳卡及腹腔鏡鏡頭，劍突下稍靠右側(cè)約1 cm置入10 mm戳卡，右鎖骨中線及右腋前線肋緣下分別置入5 mm戳卡,CO2氣腹壓力維持在12 mmHg。戳卡建立完全后鏡頭進(jìn)入腹腔先探查戳孔下方有無出血、腸壁有無損傷及腹腔臟器有無占位性病變。探查完畢無異常后先常規(guī)切除膽囊，但是膽囊管暫不離斷，可用作牽引膽總管及標(biāo)示作用。仔細(xì)分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管并看清與膽囊管的關(guān)系后在膽囊管與膽總管交匯處用腔鏡剪刀縱行剪切開膽總管1～1.5 cm，視結(jié)石大小可適當(dāng)延長切口。

結(jié)石取出方法：(1)膽總管壁切開后如在鏡子直視下可以看到結(jié)石，用腔鏡鉗直接取出；如果結(jié)石較多或較小不易夾取時(shí)可在腹腔放置一標(biāo)本袋，結(jié)石放入標(biāo)本袋后一并取出。(2)可采用吸痰管1根，一端放入膽總管內(nèi)，另一端用50 mL注射器快速高壓注入生理鹽水，大部分膽總管結(jié)石患者可經(jīng)此種方法快速?zèng)_出結(jié)石。(3)結(jié)石在膽總管上端時(shí)可用腔鏡鉗由下端向上端開口處輕輕推擠至切口處取出，操作時(shí)動(dòng)作不要過于生硬，以免損傷膽管壁；結(jié)石較多或結(jié)石較小時(shí)可用腔鏡下吸引器吸出；如失敗可用膽道鏡+取石籃網(wǎng)取石，取石籃網(wǎng)可讓術(shù)中第一助手操作，主刀者操作膽道鏡，要求主刀者和第一助手密切配合，動(dòng)作盡量輕柔、準(zhǔn)確，避免膽道損傷及拉碎結(jié)石。(4)結(jié)石較大鑲死在管道者或位置較低可用體外取石鉗經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)入腹腔，伸至膽總管內(nèi)取石，或者用大彎鉗在結(jié)石下端把結(jié)石向膽總管切開處推擠，動(dòng)作要輕柔，避免損傷膽總管或周圍組織。(5)較大結(jié)石亦可使用液電碎石儀，擊碎后分次取出。

PS組：結(jié)石取凈后用膽道鏡探查證實(shí)膽總管無殘余結(jié)石、狹窄、水腫、膽總管下端無狹窄及充血水腫、十二指腸乳頭功能正常以及探查肝內(nèi)膽管無結(jié)石者采用一期縫合方法關(guān)閉膽總管切口，使用5-0可吸收線連續(xù)縫合,間斷打結(jié)方法關(guān)閉膽總管。注意縫合時(shí)要使膽總管黏膜對(duì)齊，邊距1～2 mm，針距1～1.5 mm。

TD組：如膽總管直徑較細(xì)或懷疑結(jié)石未取干凈者于膽總管內(nèi)置入“T”管，并用5-0的可吸收線上、下各縫合2針關(guān)閉膽總管，長臂經(jīng)右鎖骨中線肋緣下5 mm戳卡孔引出腹壁并用雙粗線固定。

術(shù)中操作務(wù)必輕柔，最后切除膽囊，并在小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管。

1.4觀察指標(biāo)手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、膽管狹窄、切口感染、膽管炎、殘余結(jié)石)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。所有病例術(shù)后均給予抗炎、保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)；兩組病例的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3 一期縫合組和“T”管引流組術(shù)中指標(biāo)比較

表4 一期縫合組和“T”管引流組術(shù)后指標(biāo)比較

PS組的腹腔引流管術(shù)后3～4 d拔出，如引流量較多可適當(dāng)延長拔管時(shí)間，有2例術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，給予充分引流后分別于術(shù)后第8、第9天拔除；復(fù)查超聲見PS組1例膽總管殘余結(jié)石，經(jīng)ERCP取石治愈。

TD組的“T”管于術(shù)后1 w左右開始間斷夾管，夾管1 d后如無不適可拔除腹腔引流管，有3例患者在間斷夾管時(shí)腹腔引流管內(nèi)有少量膽汁漏出，延遲夾畢“T”管和留置腹腔引流管的時(shí)間，其中1例在術(shù)后第10天試夾閉“T”管，患者無不適，且腹腔引流管內(nèi)無膽汁流出，并于第2天拔出腹腔引流管；另外2例在術(shù)后第12天夾畢“T”管，并且無不適，于第2天拔除腹腔引流管。TD組根據(jù)患者具體情況于術(shù)后6～10 w經(jīng)“T”管推入泛影葡胺行膽道造影檢查，證實(shí)無結(jié)石殘留及膽總管下端通暢后拔除“T”管，有1例術(shù)后并造影檢查發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，經(jīng)竇道取石后治愈。

PS組2例及TD組3例出現(xiàn)術(shù)后消化不良，經(jīng)服用利膽藥物后有4例效果良好，1例效果不佳。兩組50例患者術(shù)后有44例獲得隨訪，隨訪率為88%，隨訪時(shí)間1～22個(gè)月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔感染、膽管炎、膽管狹窄。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異(P>0.05) 。

3 討論

3.1膽總管探查一期縫合的優(yōu)勢(shì)本研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽總管探查術(shù)一期縫合與“T”管引流相比并不會(huì)增加術(shù)后膽漏、膽管狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了良好的臨床效果。認(rèn)為膽總管探查一期縫合有以下優(yōu)勢(shì)：(1)保證了膽汁的正常生理流向，避免了大量體液、電解質(zhì)和多種消化酶丟失，有利于胃腸道功能的恢復(fù)；本研究“T”管引流組較一期縫合組補(bǔ)液量明顯增多，客觀上也增加了患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。(2)減少腹腔帶管個(gè)數(shù)，常規(guī)于小網(wǎng)膜孔放置1根引流管，患者術(shù)后痛苦減少，術(shù)后下床時(shí)間早，有利于胃腸功能恢復(fù)；(3)減少留置“T”管帶來的膽道感染，避免不必要的抗生素的使用。放置“T”型管會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，對(duì)機(jī)體影響較一期縫合大，肛門排氣時(shí)間延長，因而延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。本研究一期縫合組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用明顯少于放置“T”管引流組(P<0.05)，也充分說明了一期縫合的優(yōu)越性，在合適的病例中膽總管探查術(shù)一期縫合是很好的修復(fù)膽總管的方法。

3.2膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證及禁忌證一期縫合固然有許多優(yōu)勢(shì)，但不能完全代替“T”管引流[3]。孫鐵為等[4]認(rèn)為膽總管正常不擴(kuò)張者不宜行LCBED一期縫合術(shù)，以免膽管狹窄。有研究者認(rèn)為，膽總管直徑為8 mm或<8 mm者也能順利完成腹腔鏡下膽道鏡對(duì)左右肝管的探及，并且一期縫合術(shù)后無明顯膽管狹窄并發(fā)癥[5-7]。本組病例有2例膽總管不擴(kuò)張者，行一期縫合術(shù)后隨訪至今未見膽管狹窄，說明膽總管不擴(kuò)張者同樣可以在膽總管探查后行一期縫合術(shù)。其他適應(yīng)證還包括：(1)膽道系統(tǒng)無殘余結(jié)石；(2)膽總管下端通暢，無明顯狹窄，十二指腸乳頭無明顯水腫；(3)膽總管壁無明顯炎癥、水腫和纖維增厚。雖然一期縫合給患者及醫(yī)務(wù)工作者帶來了極大的實(shí)惠和便利，但遇到下列情況應(yīng)優(yōu)先考慮放置“T”管：(1)膽總管直徑較小，一期縫合可能會(huì)引起狹窄者；(2)膽道系統(tǒng)有殘余結(jié)石；(3)膽總管下端不通暢，或十二指腸乳頭有明顯炎癥、水腫；(4)膽總管壁急性炎癥、水腫明顯或膽管壁明顯纖維增厚者；(5)合并重癥膽管炎、急性胰腺炎；(6)術(shù)中可能導(dǎo)致膽總管壁損傷者。

3.3腹腔鏡膽總管探查一期縫合的經(jīng)驗(yàn)?zāi)懣偣芴讲樾g(shù)后最常見的并發(fā)癥是膽漏和膽管殘留結(jié)石。本研究中，一期縫合組2例發(fā)生膽漏，“T”管引流組3例膽漏，兩組各有1例結(jié)石殘留。兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡下膽總管探查一期縫合要求有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，同時(shí)在手術(shù)過程中仍有一些技巧。本研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)劍突下戳卡孔位置較常規(guī)向右1～1.5 cm,有利于一期縫合時(shí)縫針、打結(jié)技術(shù)的操作，多采用豎切口，有利于手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹時(shí)延長切口；(2)膽總管切口選擇宜靠近十二指腸，有利于結(jié)石的取出，切口周圍細(xì)小血管盡量不用電凝鉤灼燒，避免膽總管缺血壞死發(fā)生膽漏，可使用0.1%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗，大多可止血；(3)進(jìn)鏡困難時(shí)可適當(dāng)降低氣腹壓力，同時(shí)劍突下戳卡可適當(dāng)向腹腔深入，便于控制膽道鏡的方向，順利進(jìn)入膽道；(4)一期縫合采用5-0可吸收薇喬線連續(xù)或間斷全層縫合膽管壁，距切緣2.0 mm,針距為2.0 mm, 起止點(diǎn)超出切口2.0 mm,邊距及針距要均勻、準(zhǔn)確，打結(jié)松緊要適宜，以避免多次出針進(jìn)針或針眼過密造成針眼膽汁漏；縫合完畢后查仔細(xì)檢查膽總管有無膽漏，必要時(shí)可加針，但不可過密加針以免造成管壁損傷。

總之，在選擇合適病例的前提下，腹腔鏡膽總管探查一期縫合較“T”管引流有較多優(yōu)勢(shì)，極大地縮短術(shù)后住院時(shí)間和病人恢復(fù)時(shí)間，并可有效避免留置“T”管所帶來的種種并發(fā)癥，更能體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)和腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)越性。完成這種腹腔鏡手術(shù)的前提是要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證,并且需要醫(yī)院擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及術(shù)者具備較熟練的手術(shù)技巧。

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