賈 巍， 楊洪彩， 張輝文

(1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科， 2新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心， 烏魯木齊 830011)

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率，而且還浪費(fèi)醫(yī)療資源，給患者及社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院感染的暴發(fā)，作為公共衛(wèi)生事件，一旦發(fā)生，則會(huì)對(duì)社會(huì)、醫(yī)院、行業(yè)、醫(yī)生與患者，產(chǎn)生不可估量的傷害。

脆弱性概念起源于對(duì)自然災(zāi)害問題的研究，隨著脆弱性科學(xué)地位的逐步確立和發(fā)展，有關(guān)脆弱性問題的研究已成為一個(gè)熱點(diǎn)問題，并被廣泛應(yīng)用于自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等多種領(lǐng)域。呂傳柱[1]報(bào)道，脆弱性概念主要有以下5種界定：(1)脆弱性是暴露于不利影響或遭受損害的可能性；(2)脆弱性是遭受不利影響損害或威脅的程度；(3)脆弱性是承受不利影響的能力；(4)脆弱性是一種概念的集合(包括風(fēng)險(xiǎn)、敏感性、適應(yīng)性和恢復(fù)力等)；(5)脆弱性是由于系統(tǒng)對(duì)擾動(dòng)的敏感性和缺乏抵抗力而造成的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能容易發(fā)生改變的一種屬性。由此可見，敏感性高、抵抗能力差和恢復(fù)能力低是脆弱性事物的顯著表征。脆弱性是一個(gè)相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的概念，表現(xiàn)在系統(tǒng)脆弱性程度會(huì)隨著系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和特征的改變而改變，一個(gè)系統(tǒng)在此時(shí)刻脆弱性較低，但在彼時(shí)刻，由于其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，脆弱性可能更高。而脆弱性物體可以通過其自身或人為因素，改變其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和其對(duì)外界風(fēng)險(xiǎn)的暴露形式，降低脆弱性程度和提高抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，增加系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

醫(yī)院感染脆弱性分析屬于災(zāi)害醫(yī)學(xué)的范疇，是一門新興學(xué)科，隨著研究的深入，出現(xiàn)了一些耳目一新的突破，其中醫(yī)院感染的脆弱分析理論就是其中的代表。其是醫(yī)療安全保障體系建立過程中的重要的評(píng)價(jià)方法和決策機(jī)制。沒有準(zhǔn)確及時(shí)的脆弱性分析，工作的重點(diǎn)就無法做出準(zhǔn)確的判斷。不利于工作計(jì)劃的制定和有限資源的合理配置與使用，以及工作成效的客觀評(píng)價(jià)[1]。

根據(jù)醫(yī)院感染防控的工作性質(zhì)與地位，選擇適宜評(píng)價(jià)方法進(jìn)行脆弱性分析，可以取得事半功倍的效果。本研究根據(jù)醫(yī)院感染確定的安全戰(zhàn)略目標(biāo)，對(duì)感染管理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行梳理，針對(duì)不同的情況選擇恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，為有計(jì)劃地開展醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象新疆某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院。

1.2研究方法

1.2.1 建立指標(biāo)體系的原則 從評(píng)價(jià)目的和評(píng)價(jià)對(duì)象的屬性、特點(diǎn)考慮指標(biāo)體系的建立應(yīng)遵循以下原則：(1)系統(tǒng)性原則和層次性原則；(2)科學(xué)性原則和簡(jiǎn)明性原則；(3)可比性原則和可操作性原則；(4)最大信息量和可量化原則。

1.2.2 建立指標(biāo)體系的方法

1.2.2.1 文獻(xiàn)法 研究小組查閱國(guó)內(nèi)外大量數(shù)據(jù)庫(kù)，并參考衛(wèi)生部、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳對(duì)醫(yī)院感染法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)等系列文章。研究小組成員通過搜索、鑒別、整理相關(guān)近5年公開發(fā)表的論文及碩士、博士論文，并通過對(duì)文獻(xiàn)的研究、借鑒，大致形成初篩的指標(biāo)體系。

1.2.2.2 專家會(huì)議法 研究小組按照專家會(huì)議法規(guī)定的原則和對(duì)專家數(shù)量的要求，組織了7位專家參加的“專家會(huì)議”，發(fā)揮專家集體的智能結(jié)構(gòu)效應(yīng)，對(duì)初步搭建的指標(biāo)體系提出意見和建議，并對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵做進(jìn)一步界定。

1.2.2.3 德爾菲法 專家會(huì)議法后，根據(jù)專家的意見和建議，歸納、修改擬定的指標(biāo)體系，再通過德爾菲法進(jìn)一步進(jìn)行專家咨詢。

咨詢專家的遴選：選取的專家應(yīng)當(dāng)熟悉醫(yī)院感染控制的過程，主要以從事醫(yī)院感染管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、傳染病管理、醫(yī)院管理者為主，并對(duì)管理學(xué)、消毒隔離、預(yù)防醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、情報(bào)學(xué)、測(cè)量學(xué)較熟悉。

咨詢表的內(nèi)容：包括專家概況、初步建立的醫(yī)院感染防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、運(yùn)用專家咨詢確定各級(jí)指標(biāo)含義及專家咨詢可靠性的確定。通過2輪填寫專家咨詢表的形式來確認(rèn)指標(biāo)的科學(xué)性、合理性和完整性，確定最終指標(biāo)體系。

德爾菲法的具體方式：第1輪采取“同意”、“不同意”對(duì)指標(biāo)進(jìn)行初篩。第2輪在繼續(xù)征詢專家意見的同時(shí)，在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上針對(duì)第1輪確定的8個(gè)因素指標(biāo)(發(fā)生率、病死率、增加成本費(fèi)用、醫(yī)院聲譽(yù)影響、防范能力、認(rèn)知度、監(jiān)測(cè)敏感度、外援依靠度)設(shè)計(jì)二級(jí)指標(biāo)，三級(jí)指標(biāo)為數(shù)據(jù)最終收集點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)法及專家會(huì)議法的結(jié)果通過文獻(xiàn)法的搜集、鑒別、整理相關(guān)文獻(xiàn)，并通過對(duì)文獻(xiàn)的研究形成初篩的指標(biāo)體系。專家會(huì)議法對(duì)初篩的指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整，按專家意見和此指標(biāo)體系的目的、針對(duì)性和實(shí)用范圍，初步擬定8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24個(gè)二級(jí)指標(biāo)、4個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.2德爾菲法的結(jié)果

2.2.1 專家一般情況 第1輪咨詢的專家共23位，其中高級(jí)職稱者17位(73.91%)；從事醫(yī)院感染管理和醫(yī)療質(zhì)量控制者共19位(82.61%)；從事管理工作年限>15 a者12位(52.17%)；10～15 a者8位(34.78%)。

從參加第1輪咨詢專家中選出15位積極性、權(quán)威性較高的專家進(jìn)行第2輪咨詢，并增加1位專家，故第2輪咨詢的專家共16位，其中高級(jí)職稱者12位(75.0%)，從事醫(yī)院感染管理和醫(yī)療質(zhì)量控制者共15位(93.75%)；從事管理工作年限>15 a者10位(62.50%)；10～15 a者4位(25.0%)。

2.2.2 專家咨詢的可靠性分析結(jié)果 (1)積極系數(shù)：第1輪、第2輪分別發(fā)放調(diào)查表25份、17份，分別收回23份、17份，回收率分別為92.0%、100.0%。(2)協(xié)調(diào)系數(shù)：第1輪、第2輪專家意見表回收以后，對(duì)專家的意見和建議進(jìn)行整理，并輸入SPSS軟件，經(jīng)計(jì)算得出各指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.4～0.5,經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)權(quán)威系數(shù)：第1輪中咨詢了專家對(duì)醫(yī)院感染防控的熟悉程度，其中2名專家(9.52%)熟悉程度一般，其余21名專家(90.48%)則很熟悉，無不熟悉者。第2輪中咨詢了專家對(duì)醫(yī)院感染防控的熟悉程度，16名專家都很熟悉，從而有效地保證了指標(biāo)的可靠性。

德爾菲法的結(jié)果：通過2輪德爾菲法的結(jié)果，最終確定了醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)體系由8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24個(gè)二級(jí)指標(biāo)、4個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成(表1)。

表1 醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)體系

2.3醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)體系賦分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)體系內(nèi)容包含的8個(gè)方面，即發(fā)生率、病死率、增加成本費(fèi)用、醫(yī)院聲譽(yù)影響、防范能力、認(rèn)知度、監(jiān)測(cè)敏感度、外援依靠度，每項(xiàng)指標(biāo)分4個(gè)等級(jí)，分別賦0、1、2、3分(表1)。

2.4醫(yī)院感染脆弱性分析結(jié)果根據(jù)醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)體系，組織醫(yī)院感染控制領(lǐng)域相關(guān)專家進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)院感染脆弱性分析以及調(diào)查內(nèi)容、形式的填寫要求，培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)課時(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后立刻進(jìn)行調(diào)查研究，當(dāng)場(chǎng)填寫完成并回收。發(fā)放問卷30份，回收30份，回收率100%；有效29份，有效率為96．67%。數(shù)據(jù)錄入Excel2003，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示專家們對(duì)8個(gè)因素的評(píng)價(jià)，(1)發(fā)生率：低概率事件，根據(jù)相關(guān)報(bào)道醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約平均5年發(fā)生一次醫(yī)院感染暴發(fā)，定位：低。(2)病死率：相對(duì)較低，嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)，病死率相對(duì)會(huì)很高。定位：中。(3)增加成本費(fèi)用：一般治療1例醫(yī)院感染病例，費(fèi)用增加3 000～8 000元。延長(zhǎng)住院日平均5 d。暴發(fā)后發(fā)生死亡病例平均5例，人均鋪攤費(fèi)用約50萬元。成本較大。定位：高。(4)醫(yī)院聲譽(yù)影響：目前病人保護(hù)意識(shí)不斷強(qiáng)化，感染投訴不斷增加，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)有較大影響。定位：高。(5)防范能力：我院加強(qiáng)培訓(xùn)教育，落實(shí)消毒隔離制度，設(shè)施設(shè)備條件較好。防范能力較強(qiáng)。定位：強(qiáng)。(6)認(rèn)知度：醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)識(shí)相對(duì)薄弱，總認(rèn)為發(fā)生的可能性不大，雖然培訓(xùn)，意識(shí)的完善有待加強(qiáng)。定位：低。(7)監(jiān)測(cè)靈敏度：我院建立了感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生疑似群聚性感染病例與病原菌同種集中檢出，均要求立即電話、QQ/OA等形式報(bào)告感染管理科。感染管理科主動(dòng)篩查，細(xì)菌室報(bào)告，多渠道、多形式信息匯總。靈敏度一般。定位：中。(8)外援依靠度：我院是腫瘤?？漆t(yī)院，感染暴發(fā)的確認(rèn)與控制，需要流行病學(xué)專家和感染性疾病專家參與進(jìn)行，因此需要外援的可能性比較大。定位：高，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)度得分為24分。

3 討論

3.1方法的科學(xué)性建立該指標(biāo)體系的過程中使用的文獻(xiàn)法、專家會(huì)議法及德爾菲法均是成熟的遴選指標(biāo)的方法，本研究將其用于針對(duì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染控制能力的評(píng)價(jià)的指標(biāo)和指標(biāo)權(quán)重的研究，其選擇的方法在適用性方面已在諸多相關(guān)研究中均有使用并給予了肯定。因此，本研究指標(biāo)體系的建立過程使用的方法科學(xué)、簡(jiǎn)便、易行、實(shí)用[3]。

3.2不同方法的優(yōu)點(diǎn)與不足不同方法的交叉使用可以彌補(bǔ)相互的不足。文獻(xiàn)法對(duì)形成初篩指標(biāo)體系起到了較好的作用，也為專家咨詢內(nèi)容提供了依據(jù)。專家會(huì)議法有助于專家們交換意見，通過相互啟發(fā)，可以彌補(bǔ)個(gè)人意見的不足；通過內(nèi)外信息的交流與反饋，產(chǎn)生“思想共鳴”，進(jìn)而將產(chǎn)生的創(chuàng)造性思維活動(dòng)集中于預(yù)測(cè)對(duì)象，在較短時(shí)間內(nèi)得到富有成效的創(chuàng)造性成果，為決策提供預(yù)測(cè)依據(jù)。但是，專家會(huì)議法也有不足之處，如有時(shí)受心理因素的影響；隨從于個(gè)別大專家或大多數(shù)人意見；容易受到勸說性意見的影響[4]。在專家會(huì)議之后繼續(xù)進(jìn)行了2輪專家咨詢，很大程度上彌補(bǔ)了專家會(huì)議的不足。德爾菲法調(diào)查表回收后，通過對(duì)專家基本情況的分析顯示，所選專家范圍廣泛，層次高，結(jié)構(gòu)合理，具有較好的代表性，2輪問卷有效回收率分別為92%、100%，充分證明了被咨詢專家對(duì)本研究的支持與認(rèn)同。

3.3指標(biāo)體系的完善通過具體方法所得出的這套醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)體系將用于實(shí)際評(píng)價(jià)中。由于新疆區(qū)域經(jīng)濟(jì)差別較大，醫(yī)療水平及感染防控能力上存在較大差距，該指標(biāo)體系在實(shí)際運(yùn)用過程中將得到進(jìn)一步地修改和完善，為醫(yī)院感染防控的資源分配及發(fā)展規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)[5-6]。

3.4醫(yī)院感染脆弱性研究的應(yīng)用及展望近年來，醫(yī)院感染暴發(fā)頻繁發(fā)生，屬于醫(yī)院較高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。通過本次研醫(yī)院感染脆弱性調(diào)查結(jié)果，可以明確醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的重點(diǎn)，從而進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院可能造成的影響突發(fā)事件以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提高醫(yī)院應(yīng)急管理能力，提出應(yīng)急管理的措施，及時(shí)修訂應(yīng)急預(yù)案并有針對(duì)性地開展演習(xí)與培訓(xùn)，為再培訓(xùn)與教育持續(xù)改進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

本研究方法是對(duì)醫(yī)院感染防控的一種嘗試，但還存在很多不確定性問題，在未來的工作中開展各方面的醫(yī)院感染仿真演練，為醫(yī)院感染的管理與控制提供重要的工具與手段。

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