文 趙平 郭光金

顯微外科技術是指在手術放大鏡或手術顯微鏡下，借助精細的手術器械進行手術操作的一種外科手術技術，它使得外科手術操作從宏觀世界進入微觀世界，彌補了肉眼情況下手術的不足，大大提高了手術效果及成功率，已成為現(xiàn)代外科醫(yī)生必備的基本操作技能[1]。我校自1992年起在碩士研究生中開設該課程，采用理論課與實驗課相結(jié)合的方式訓練，取得了良好的教學效果。

1、課程的組織與要求

選用顧玉東院士主編的《顯微外科基本理論與操作》教材，整個課程設置為30學時，理論課時與實驗課時為1∶8。理論課內(nèi)容：①顯微外科的發(fā)展史及概述；②顯微外科命名及在各科的應用；③手術顯微鏡的種類及使用；④顯微外科器械與縫合材料；⑤顯微外科基本技術；⑥顯微外科的縫合技術；⑦顯微外科動物實驗的步驟和方法（動物麻醉及管理）。實驗課內(nèi)容：①手術顯微鏡的種類及正確使用；②顯微外科手術器械與縫合材料的正確使用；③離體血管（直經(jīng)1～2 mm）端對端縫合法；④大白鼠的麻醉及管理；⑤大白鼠股動脈（直經(jīng)0.5 mm）端對端縫合法；⑥大白鼠股靜脈（直經(jīng)1～2 mm）端對端縫合法；⑦大白鼠尾動脈（直經(jīng)0.3 mm）端對端縫合法。

2、實踐操作訓練

2.1 紗布墊上縫合訓練研究生以前大多在肉眼下操作，乍到顯微鏡下，常感到視野狹小，光線暗淡，手眼無法協(xié)調(diào)配合，針線常常彎曲折斷，有的根本找不到手術器械的位置。需先在低倍視野里進行縫合、打結(jié)、剪線等練習，逐步練習適應手眼配合。動作要求穩(wěn)健、輕柔、幅度小，拔針、拉線、打結(jié)及剪線在同一平面進行。訓練內(nèi)容包括：①通過眼睛離開目鏡再返回及調(diào)整放大倍數(shù)和景深來提高眼肌快速調(diào)節(jié)能力并適應各種放大倍數(shù)和景深，達到眼適應性訓練；②手術器械放在雙手外側(cè)固定距離的位置，訓練時眼睛不離開目鏡，要求能順利找到并能更換，器械轉(zhuǎn)入鏡下后能迅速調(diào)整至視野中心，從而達到視野內(nèi)、外定位的訓練[2]。

2.2 離體犬腸系膜血管吻合訓練階段在初步適應了手眼配合，為求鏡下操作盡可能地達到穩(wěn)、準、輕、巧的要求，可由紗布墊上縫合訓練過渡到操作較為復雜、技巧性更高的離體犬腸系膜血管吻合訓練，訓練中顯微鏡的倍數(shù)也相應由低到高作調(diào)整。離體犬腸系膜血管吻合訓練階段要求是：①掌握合適的邊距和針距，控制進針力度，強調(diào)與肉眼下縫合動作的區(qū)別，要求學生縫合動作主要體現(xiàn)在手指的捻挫而非手腕的旋轉(zhuǎn)上；②重視每一針，進針、出針角度準確、果斷，忌反復進針，忌針尖刺、鉤對側(cè)管壁；③不論管壁內(nèi)側(cè)還是外側(cè)面均應避免夾持，強調(diào)輕柔準確扶持；④強調(diào)必須循序漸進，先逐漸適應低倍鏡下訓練，再增高倍數(shù)。

2.3 大白鼠血管吻合訓練雖然離體犬腸系膜血管的吻合訓練為動脈吻合做好了準備，但二者間還有質(zhì)的區(qū)別，主要表現(xiàn)在大白鼠動脈管壁薄，管腔小，邊距、進針和出針的角度、力度的把握要求更加準確，稍有差池就會造成血管吻合口撕裂、內(nèi)翻或血管內(nèi)膜損傷過大，甚至將前后血管壁縫合在一起，動脈吻合的技術要求更高。學員應落實“穩(wěn)、準、輕、巧”的規(guī)范化要求，選擇不同粗細的血管刻苦訓練。

3、教學效果及評價

通過考核來評價教學效果?？己思夹g指標：縫合直徑為1 mm的血管即時通暢率達到80%～90%，0.5 mm左右的血管通暢率達到60%～70%，通過后即為考試合格[2]。通過顯微外科基本理論的學習，以及紗布墊上縫合、離體犬腸系膜血管吻合、大白鼠血管吻合等的訓練，讓研究生掌握顯微外科技術基本理論知識，熟練使用手術顯微鏡及顯微手術器械，掌握小動物的麻醉和準備，掌握小動脈縫合的原則和方法，為以后的臨床實際工作打下良好的基礎[3]。周密的課程教學組織是順利完成教學大綱，達到預期教學效果的重要保證。在顯微外科技術課程教學過程中，我們在充分了解選修課程研究生的背景知識基礎上，針對學習要求，對教學內(nèi)容、教材選定和實踐操作訓練和考核等方面進行了精心的組織，通過對課后研究生的教學隨訪和授課滿意度的調(diào)查，圓滿達到了預期的教學效果。

[1]顧玉東.顯微外科基本理論與操作[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，2000.87.

[2]郭光金，余匯洋，蔣登金，等.碩士研究生顯微外科技術課程設置及教學體會[J].中國局解手術學雜志，2003，12（1）:64-65.

[3]郭慶山.以組織移植和動物試驗為目的顯微外科技術教學[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2007，4（2）:142-143.