陳妍妍 石太新

·論著·

糖皮質(zhì)激素在毛細(xì)支氣管炎治療中的應(yīng)用

陳妍妍 石太新

目的探討糖皮質(zhì)激素的不同給藥方式對(duì)嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎治療效果的影響。方法89例毛細(xì)支氣管炎患兒隨機(jī)分成三組：實(shí)驗(yàn)Ⅰ組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ組、實(shí)驗(yàn)Ⅲ組。三組實(shí)驗(yàn)對(duì)象在常規(guī)抗病毒、化痰及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上, 實(shí)驗(yàn)Ⅰ組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注；實(shí)驗(yàn)Ⅱ組給予丙酸氟替卡松定量氣霧劑儲(chǔ)霧罐輔助吸入；實(shí)驗(yàn)Ⅲ組給予布地奈德混懸液霧化吸入。對(duì)三組治療療效、主要癥狀及體征緩解和消失時(shí)間、治療5 d后臨床評(píng)分進(jìn)行比較分析。結(jié)果①三組患兒在主要癥狀緩解時(shí)間方面,除肺部濕啰音消失時(shí)間及住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)Ⅱ組與Ⅲ組類似外(P＞0.05), 余癥狀實(shí)驗(yàn)Ⅲ組均短于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。②治療效果Ⅲ、Ⅱ組均優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.05)。③三組治療后臨床癥狀評(píng)分較治療前評(píng)分均有所降低(P＜0.05), Ⅲ組降低明顯(P＜0.05)。結(jié)論局部吸入糖皮質(zhì)激素較全身用糖皮質(zhì)激素在毛細(xì)支氣管炎治療過(guò)程中起效快, 能有效縮短病程, 不良反應(yīng)小, 更能提高治愈率。其中布地奈德混懸液氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入更能緩解喘憋, 縮短喘息及咳嗽持續(xù)時(shí)間, 患兒易接受, 易于推廣。

毛細(xì)支氣管炎；糖皮質(zhì)激素；療法；預(yù)后

毛細(xì)支氣管炎是臨床常見(jiàn)的嬰幼兒下呼吸道疾病, 主要由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所引起, 是感染性炎性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)性炎性反應(yīng)共同參與的臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、三凹征, 因此, 治療不及時(shí)可逐漸蔓延,危及患兒生命。近幾十年來(lái), 因毛細(xì)支氣管炎住院的患兒較過(guò)去顯著增多, 但仍無(wú)特效的治療方法。在我國(guó), 糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物已較廣泛的用于毛細(xì)支氣管炎的治療, 但關(guān)于其療效一直存在爭(zhēng)議, 本文就相關(guān)問(wèn)題研究討論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年9月在孟州市人民醫(yī)院兒科住院的符合《兒科學(xué)》第7版毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn), 年齡范圍在1～12個(gè)月的患兒作為研究對(duì)象, 入選病例均為首次發(fā)病, 均無(wú)機(jī)械通氣和呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥, 并排除先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核、免疫缺陷及支氣管異物等疾病, 入選前1個(gè)月內(nèi)未全身使用過(guò)糖皮質(zhì)激素, 就診時(shí)均有咳嗽、喘息、呼吸增快、心率增快、肺部有哮鳴音和(或)濕啰音, 同時(shí)將住院不足5 d的患兒剔除出研究組。最終89例患兒納入研究, 隨機(jī)分為三組, 實(shí)驗(yàn)Ⅰ組患兒32 例, 男20 例(62.50%), 女12 例(37.50%)；實(shí)驗(yàn)Ⅱ組患兒28 例, 男17 例(60.71%), 女11 例(39.29%)；實(shí)驗(yàn)Ⅲ組患兒29 例, 男18 例(62.07%), 女11 例(37.93%)。隨機(jī)分組后按毛細(xì)支氣管炎臨床癥候評(píng)分表［1］進(jìn)行治療前癥狀評(píng)分, 見(jiàn)表1。評(píng)分后對(duì)三組患兒在發(fā)病年齡、體重、治療前病程及入院前臨床癥狀評(píng)分等基本資料方面比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表2。

1.2方法 三組實(shí)驗(yàn)對(duì)象均常規(guī)給予抗病毒(如合并細(xì)菌感染時(shí), 可給予抗生素應(yīng)用)、化痰、補(bǔ)液及對(duì)癥治療, 此外,實(shí)驗(yàn)Ⅰ組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/(kg·次), 加入5%葡萄糖注射液20 ml靜脈滴注, 2次/d, 療程3～5 d。實(shí)驗(yàn)Ⅱ組給予丙酸氟替卡松定量氣霧劑, 采用帶有活瓣的儲(chǔ)霧罐輔助吸入, 125 μg/次, 每一噴藥應(yīng)吸入30～60 s。用藥后患兒應(yīng)用溫開(kāi)水漱口, 不會(huì)漱口的患兒可適量飲用溫開(kāi)水, 2次/d, 療程5～7 d。實(shí)驗(yàn)Ⅲ組給予布地奈德混懸液0.5 mg加生理鹽水至2 ml, 連接純氧, 氧氣定量為5 L/min, 由氧氣驅(qū)動(dòng)霧化面罩吸入, 10～15 min/次, 2次/d, 療程5～7 d。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效：治療5 d, 癥狀和體征消失或評(píng)分改善2分；有效：治療5 d癥狀評(píng)分改善1分；無(wú)效：治療5 d癥狀無(wú)改善或惡化；或治療5 d內(nèi)評(píng)分達(dá)12分者?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4出院指征［3］臨床癥狀及體征基本消失, 無(wú)咳嗽或偶咳, 無(wú)發(fā)熱、喘憋。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)三組治療后心率、呼吸恢復(fù)正常時(shí)間,咳嗽、喘息、肺部哮鳴音、濕啰音消失時(shí)間, 住院天數(shù), 治療前、治療5 d后臨床癥狀評(píng)分, 進(jìn)行比較分析。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 均數(shù)檢驗(yàn)采用方差分析, 組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià) 三組患兒總有效率分別為實(shí)驗(yàn)Ⅰ組50.00%、實(shí)驗(yàn)Ⅱ組75.00%、實(shí)驗(yàn)Ⅲ組93.10%。三組療效比較, Ⅱ、Ⅲ組均優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 能達(dá)到同樣的治療效果, 見(jiàn)表3。

2.2三組主要臨床表現(xiàn)緩解時(shí)間及住院天數(shù)比較 三組的咳嗽、喘息消失時(shí)間, 心率、呼吸恢復(fù)正常時(shí)間, Ⅱ組短于Ⅰ組, Ⅲ組短于Ⅰ組和Ⅱ組, P＜0.05, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺部哮鳴音及濕啰音消失時(shí)間、住院天數(shù)的比較, Ⅲ、Ⅱ組均短于Ⅰ組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), Ⅲ組與Ⅱ組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.3治療5 d后癥狀評(píng)分比較 三組患兒治療5 d后評(píng)分均低于治療前(P＜0.05)。三組之間治療5 d后評(píng)分比較, Ⅱ組低于Ⅰ組, Ⅲ組低于Ⅰ、Ⅱ組, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 見(jiàn)表5。

表1 毛細(xì)支氣管炎臨床癥狀評(píng)分

表2 三組病例治療前基本資料對(duì)比)

表2 三組病例治療前基本資料對(duì)比)

注：與Ⅰ組比較,aP＞0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與Ⅱ組比較,bP＞0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別例數(shù)年齡(個(gè)月)體重(kg)治療前病程(d)治療前臨床癥狀評(píng)分(分)實(shí)驗(yàn)Ⅰ組325.48±2.637.64±1.582.66±0.905.75±1.22實(shí)驗(yàn)Ⅱ組285.70±2.63a7.75±1.70a2.54±0.92a5.68±1.06a實(shí)驗(yàn)Ⅲ組295.50±2.79ab7.57±2.10ab2.79±1.11ab5.72±1.28abF 0.0560.0730.4900.027 P 0.9460.9300.6140.973

表3 三組治療效果比較(n)

表4 三組主要臨床表現(xiàn)緩解時(shí)間及住院天數(shù)比較

表4 三組主要臨床表現(xiàn)緩解時(shí)間及住院天數(shù)比較

注：與Ⅰ組比較,aP＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與Ⅱ組比較,bP＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,cP＞0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別例數(shù)咳嗽消失喘息消失心率正常呼吸正常肺部哮鳴音及濕啰音消失住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)Ⅰ組325.75±1.054.16±0.772.81±0.743.84±0.635.06±1.167.34±1.31實(shí)驗(yàn)Ⅱ組285.07±0.81a3.75±0.80a2.18±0.77a3.43±0.79a4.39±0.50a6.46±1.23a實(shí)驗(yàn)Ⅲ組294.41±0.83ab2.38±0.49ab1.66±0.67ab2.45±0.63ab4.00±0.66ac5.97±0.68acF 16.49752.58719.37032.91412.56511.984 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表5 治療5 d后評(píng)分的比較分)

表5 治療5 d后評(píng)分的比較分)

注： 與治療前比較,aP＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療后Ⅰ組比較,bP＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療后Ⅱ組比較,cP＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別例數(shù)治療前評(píng)分治療5 d后評(píng)分實(shí)驗(yàn)Ⅰ組325.75±1.222.28±0.81a實(shí)驗(yàn)Ⅱ組285.68±1.061.75±0.75ab實(shí)驗(yàn)Ⅲ組295.72±1.281.17±0.89abcF 0.02713.902 P 0.9730.000

3 討論

毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染疾病。本病多發(fā)于2歲以下的嬰幼兒, 多數(shù)是1～6個(gè)月小嬰兒。毛細(xì)支氣管炎多由病毒感染所引起, RSV最常見(jiàn), 此外, 鼻病毒、腺病毒、副流感病毒(3型較常見(jiàn))亦可引起毛細(xì)支氣管炎。其發(fā)病可急可緩, 典型的毛細(xì)支氣管炎常發(fā)生在上呼吸道感染2～3 d后, 出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性呼吸困難, 咳與喘憋同時(shí)發(fā)生為其特點(diǎn), 重者可出現(xiàn)心力衰竭和呼吸衰竭。因?yàn)闅獾姥装Y和水腫是毛細(xì)支氣管炎的主要發(fā)病機(jī)制, 糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物, 通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)減輕氣道水腫, 因此認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有助于毛細(xì)支氣管炎的治療?；趯?duì)毛細(xì)支氣管炎發(fā)病機(jī)制中炎性作用的認(rèn)識(shí), 抗炎藥物在治療中的地位逐漸提升。糖皮質(zhì)激素在毛細(xì)支氣管炎治療中的運(yùn)用是目前研究的熱點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素：①通過(guò)減少、抑制炎性因子、介質(zhì)、分子的合成, 抑制炎性細(xì)胞的活性而發(fā)揮效應(yīng)。②減輕氣道黏膜水腫和充血, 抑制氣道黏液腺的分泌。③抑制淋巴組織的合成和有絲分裂, 加速免疫活性細(xì)胞的破壞等［4］。毛細(xì)支氣管炎患兒急性期皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平呈一致性降低, 在毛細(xì)支氣管炎急性期給予外源性糖皮質(zhì)激素, 可有效的補(bǔ)充內(nèi)源性皮質(zhì)醇生成不足, 發(fā)揮皮質(zhì)醇的局部抗炎作用［5］。但是糖皮質(zhì)激素品種繁多, 不同種類糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同, 因此, 以何種方式運(yùn)用糖皮質(zhì)激素, 運(yùn)用何種糖皮質(zhì)激素, 從而使治療效果達(dá)到更好, 提高治愈率, 縮短住院日, 安全性更高, 值得臨床研究。

甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種合成的糖皮質(zhì)激素, 具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏活性?？梢种蒲装Y細(xì)胞向炎癥部位轉(zhuǎn)移, 阻止炎癥遞質(zhì)發(fā)生反應(yīng), 抑制吞噬細(xì)胞的功能, 穩(wěn)定溶酶體膜, 并能增強(qiáng)氣道對(duì)β-受體激動(dòng)劑的敏感性, 解除氣道痙攣, 使支氣管舒張。必須強(qiáng)調(diào), 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)于兒童健康有潛在不良反應(yīng), 如體液與電解質(zhì)紊亂、消化道出血、骨質(zhì)疏松、免疫系統(tǒng)功能低下等, 因此任何情況下都應(yīng)該考慮盡可能使用最小有效劑量。

吸入型糖皮質(zhì)激素與全身用糖皮質(zhì)激素相比, 有如下優(yōu)點(diǎn)：①局部抗炎作用強(qiáng), 低劑量即有顯著的抗炎作用。②經(jīng)呼吸道吸入, 生物利用率低, 消化道吸收率和肝首過(guò)代謝率均低, 進(jìn)入血循環(huán)量少, 故高效而低毒［6］。由于吸入激素作用快, 因而不僅可作為長(zhǎng)期維持治療, 也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)的快速緩解治療［7］。丙酸氟替卡松是一種基于雄甾烷的三氟糖皮質(zhì)激素, 具有很強(qiáng)的抗炎活性,其親脂性是丙酸倍氯米松的3倍, 抗炎強(qiáng)度是丙酸倍氯米松的4倍。其生物利用度已被公認(rèn)低于其他類固醇, 其血漿峰值為用藥后0.5～1 h, 伴有5 h的代謝延長(zhǎng)。吸入丙酸氟替卡松1 d內(nèi)即產(chǎn)生效應(yīng), 經(jīng)過(guò)1 d的治療就可產(chǎn)生顯著的療效。布地奈德混懸液是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素活性和弱鹽皮質(zhì)激素活性的抗炎性皮質(zhì)類固醇藥物, 是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的唯一一種吸入性糖皮質(zhì)激素, 有較高的糖皮質(zhì)激素受體親和力, 具有較強(qiáng)的局部抗炎作用, 小劑量即可達(dá)到顯著療效［8］, 不良反應(yīng)小, 用1%～5%的溶液霧化后即可到達(dá)全肺, 降低毛細(xì)血管通透性, 抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng), 阻止多肽類、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生, 抑制吞噬細(xì)胞的功能, 穩(wěn)定溶酶體膜, 阻止補(bǔ)體參與炎癥及其免疫抑制作用, 減少喘息發(fā)作次數(shù)與減輕發(fā)作的程度［9］, 從而達(dá)到改善通氣, 緩解喘息癥狀的目的［10］。

綜上所述, 局部吸入糖皮質(zhì)激素較全身用糖皮質(zhì)激素在毛細(xì)支氣管炎治療過(guò)程中起效快, 能有效改善缺氧, 縮短病程, 不良反應(yīng)小, 更能提高治愈率, 療效顯著。其中布地奈德混懸液氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入更能緩解喘憋, 縮短喘息及咳嗽持續(xù)時(shí)間, 而且還可改善肺功能, 降低氣道阻力, 患兒易接受, 易于推廣。另外短期吸入丙酸氟替卡松亦能縮短病程,提高治愈率。

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Application of glucocorticoid in the treatment of bronchiolitis

CHEN Yan-yan, SHI Tai-xin.
Xinxiang Medical University, Xinxiang 453000, China

ObjectiveTo discuss the influence of different administration methods of glucocorticoid in the treatment of bronchiolitis in infants.MethodsA total of 89 infants with bronchiolitis were divided into three groups randomly: group Ⅰ, group Ⅱ and group Ⅲ.All of the three groups were given the treatment of antiviral, eliminating phlegm, rehydration and other symptomatic treatment.Group Ⅰ was given methylprednisolone sodium succinate by intravenous drip.Group Ⅱ was given fluticasone propionate aerosol, inhaled by a spacer.Group Ⅲwas given budesonide suspension through aerosol inhalation.The therapeutic effects, remission and disappearing time of the main clinical symptoms and physical signs, and the scores of the three groups after 5 days of treatment had been compared and analyzed.Results① The similar disappearance time of lung rale and hospital stay (P＞0.05), while the remission time for the main clinical symptoms of group Ⅲ was shorter than the time of groupⅠand group Ⅱ (P＜0.05).② The therapeutic effects of groupⅢ and group Ⅱ were both better than the effect of group Ⅰ (P＜0.05).③ Scores of the three groups after aerosol treatment are lower than scores before treatment (P＜0.05), and the score of group Ⅲ showed a significant reduction (P＜0.05).ConclusionTopical inhalation of glucocorticoid takes effect faster on the treatment of bronchiolitis than systemic inhalation.Moreover it can effectively reduce the course, decrease adverse reaction and improve the cure rate.The oxygen-driven aerosol inhalation of budesonide suspension is more useful to remit dyspnoea, reduce the duration of wheeze and cough.It is easy to be accepted by infants and easy to be applied.

Bronchiolitis; Glucocorticoid; Therapy; Prognosis

2014-06-11］

453000 河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院(陳妍妍)；河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)科(石太新)