張旭東，李 楠

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征功能性腭咽成形術(shù)的療效

張旭東，李 楠

目的 探討功能性腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的療效。方法 采用功能性腭咽成形術(shù)治療多平面阻塞OSAHS患者58例,術(shù)后6個月進(jìn)行睡眠監(jiān)測系統(tǒng)和CT上氣道連續(xù)掃描復(fù)查，與術(shù)前數(shù)據(jù)比較，判定療效。結(jié)果 全部患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈 3例(5.1%),顯效39例(67.2%),有效8例(13.8%),無效8例(13.8%),總有效率 86.2%。手術(shù)前后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)變化有統(tǒng)計學(xué)差異[(65.23±21.27)次/hvs(27.82±18.45)次/h,P<0.05]，最低血氧飽和度(SaO2)有顯著變化[(68.35±10.16)%vs(83.73±9.68)%,P<0.05]，術(shù)后腭后區(qū)及舌后區(qū)截面積明顯擴(kuò)大(P<0.05)。結(jié)論 功能性腭咽成形術(shù)是治療OSAHS安全、有效的方法。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；懸雍垂腭咽成形術(shù)；功能性；低溫等離子消融

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者因睡眠時上氣道反復(fù)塌陷阻塞而發(fā)生呼吸暫停和低通氣，造成夜間缺氧、微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[1]，導(dǎo)致白天嗜睡、注意力不集中，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并可能合并高血壓病、冠心病及糖尿病等多器官功能損害[2]。近年來，以上氣道重建為代表的OSAHS外科治療受到高度重視，成為OSAHS治療的重要方法。然而，懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)等導(dǎo)致窒息、鼻咽反流及開放性鼻音等并發(fā)癥問題逐漸顯現(xiàn)，Sundaram等[3]甚至認(rèn)為手術(shù)治療OSAHS無效。我科在UPPP手術(shù)的基礎(chǔ)上重新設(shè)計手術(shù)方案，于2010-01至2012-09應(yīng)用功能性腭咽成形術(shù)治療OSAHS患者58例，療效滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 58例中，男55 例, 女3 例；年齡33～59 歲, 平均40.2±3.7歲。平均體質(zhì)量(87.0±7.7)kg。主要癥狀為白天嗜睡, 睡眠打鼾、呼吸暫停。其中18 例合并高血壓。專科檢查：舌扁桃體肥大3 例；腭扁桃體Ⅲ度5 例,Ⅱ度39 例,Ⅰ度14 例；軟腭肥厚松弛58 例。所有患者術(shù)前均行持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療至少3 d。

1.2 術(shù)前檢查

1.2.1 微動敏感床墊睡眠監(jiān)測 呼吸暫停時間28～150 s，平均73 s；呼吸紊亂指數(shù)13～108，平均65，根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)( apnea-hypopnea index, AHI) 評價患者的患病程度，58例中,輕度6 例, 中度33 例, 重度19例。

1.2.2 CT上氣道連續(xù)掃描 對所有患者分別在4個時相(平靜呼吸、深吸氣末、深呼氣末及閉口堵鼻深吸氣動作)下進(jìn)行上氣道連續(xù)掃描并重建，觀察鼻咽、腭咽、舌根、會厭等平面，對患者的阻塞平面進(jìn)行定位。范圍從硬腭到聲門，層距層厚均為0.5 mm，掃描速度為0.35 s。結(jié)果顯示，阻塞部位均位于腭后區(qū)平面,19 例合并舌咽平面。CT矢狀影像顯示口咽區(qū)為常見狹窄區(qū)，重度OSAHS患者M(jìn)üller動作相口咽區(qū)管腔幾乎完全閉塞。

1.2.3 測量舌背相對高度 術(shù)前和術(shù)后6個月分別測量舌背相對高度，方法是舌尖輕抵下齒, 張口自然狀態(tài)下觀察咽腔顯露范圍。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位, 經(jīng)鼻插管(部分經(jīng)口插管)行全身靜脈復(fù)合麻醉，使用開口器充分顯露咽腔。

1.3.1 切口設(shè)計 確定軟腭最高切點(diǎn)，方法是用壓舌板沿硬顎水平線抵壓軟腭, 達(dá)咽后壁接觸點(diǎn)的水平線和軟腭旁中線的交點(diǎn), 即為最高切點(diǎn)。腭舌弓的切口距下頜骨升枝內(nèi)側(cè)約5 mm, 向上連接最高切點(diǎn), 向下達(dá)扁桃體下極。軟腭切口為懸雍垂肌肉尖部與最高切點(diǎn)間的連線。

1.3.2 實(shí)施步驟 沿設(shè)計切口的位置用CO2激光(發(fā)射模式為超脈沖方式, 平均輸出功率1～3 W, 脈沖間隔0.1～ 0.2 ms, 根據(jù)病變程度和范圍, 采用不同的切割方法)切開黏膜，用低溫等離子(美國Anthrocare公司ENTec-CobatorTM)行黏膜下潛行分離，消融腭帆間隙及懸雍垂根部脂肪, 繼續(xù)向下在扁桃體包膜內(nèi)切割至扁桃體下極, 然后向上從腭咽弓上將扁桃體連周圍脂肪一并切除, 切除腭咽弓肥厚松弛的黏膜、黏膜下組織及腭咽弓后方縱行條索狀淋巴組織構(gòu)成的咽側(cè)索，達(dá)到咽側(cè)索與咽后壁黏膜皺襞消失而變得平整。

1.3.3 切口縫合 沖洗術(shù)腔, 確認(rèn)無出血后將軟腭口咽面切口縫合,上提松弛的軟腭口咽面黏膜，使軟腭下緣達(dá)第三磨牙水平，使得懸雍垂上翹，軟腭前移。切除多余的切口處黏膜組織，使之平展。確認(rèn)無出血后用1-0無創(chuàng)縫合線對位縫合切口處黏膜, 縫合線間距約3 mm, 腭舌弓和腭咽弓呈自然狀態(tài)。腭舌弓與腭咽弓無需縫合，保持咽腔的自然面貌。

對并發(fā)舌根肥大者，擇期在局部麻醉下行舌根射頻消融術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后6個月復(fù)查微動敏感床墊睡眠監(jiān)測及CT氣道連續(xù)掃描，與術(shù)前數(shù)據(jù)比較，判定療效。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 58例術(shù)后無一例發(fā)生呼吸道阻塞和腭咽關(guān)閉不全，咽腔干燥癥狀輕微。有2例術(shù)后術(shù)區(qū)出血，1例偽膜脫落出血，另1例縫線脫落出血，給予局部止血治療后，出血停止。

2.2 術(shù)后6 個月檢查

2.2.1 療效 52 例白天嗜睡和睡眠呼吸暫停消失, 13例訴仍有輕微鼾聲，8例改善不著。根據(jù)杭州會議標(biāo)準(zhǔn),治愈3例(5.1%),顯效39例(67.2%),有效8例(13.8%),無效8 例(13.8%),總有效率 86.2%。咽腔檢查：懸雍垂全部恢復(fù)正常大小, 咽腔形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常，軟腭口咽面黏膜縫合面平整。

2.2.2 舌背相對高度比較 術(shù)前Ⅰ度3例，Ⅱ度13例，Ⅲ度34例，Ⅳ度8例；術(shù)后Ⅰ度16例，Ⅱ度36例，Ⅲ度6例，Ⅳ度0例，手術(shù)前后舌背相對高度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 呼吸監(jiān)測指標(biāo)比較 術(shù)后6個月，AHI、最低血氧飽和度和平均血氧飽和度較術(shù)前均明顯改善(P<0.05，表1)。

表1 58例OSAHS患者手術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)比較

檢測時間AHI(次/h)最低血氧飽和度(%)平均血氧飽和度(%)術(shù)前65．23±21．2768．35±10．1688．92±29．22術(shù)后27．82±18．4583．73±9．6894．12±24．15P0．0000．0120．018

2.2.4 CT上氣道連續(xù)掃描 術(shù)后6個月，CT上氣道連續(xù)掃描顯示腭后區(qū)及舌后區(qū)截面積較術(shù)前明顯擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 CT掃描時相58例OSAHS患者術(shù)前術(shù)后阻塞平面面積值比較 (mm2)

3 討 論

3.1 手術(shù)治療OSAHS存在的問題 手術(shù)治療OSAHS能否使患者長期獲益，對此有些學(xué)者持有疑議[4]。筆者認(rèn)為，腭咽成形術(shù)是目前解決腭咽平面狹窄的有效方法，完善的UPPP手術(shù)應(yīng)達(dá)到既保留生理結(jié)構(gòu)，又起到維持功能、消除癥狀的目的[5]。國內(nèi)大樣本隨訪觀察也支持手術(shù)治療可使患者主觀癥狀在較長時間內(nèi)獲得改善[6]。但Goh等[7]回顧性隨訪術(shù)后17～20年患者的并發(fā)癥和VAS評分，證實(shí)患者認(rèn)同手術(shù)減輕了打鼾、嗜睡等癥狀，只是這種益處隨時間推移而下降。因此，解決術(shù)后療效隨時間推移而下降，防止患者術(shù)后長期的咽干、異物感及其他并發(fā)癥應(yīng)是臨床研究重點(diǎn)。

3.2 功能性腭咽成形術(shù)的優(yōu)勢 筆者認(rèn)為有以下優(yōu)勢。

3.2.1 軟腭減容效果好 功能性腭咽成形術(shù)是在保留軟腭黏膜層及肌群完整性的基礎(chǔ)上，去除除此之外的所有組織，包括脂肪組織、腺體組織等，尤其是腭帆間隙內(nèi)脂肪及懸雍垂周脂肪，輪廓化軟腭，最大化地將軟腭減容。依靠術(shù)后懸雍垂肌運(yùn)動和兩側(cè)軟腭愈合所產(chǎn)生的向上外的牽引力, 回縮軟腭、擴(kuò)大咽腔, 提高軟腭張力。咽腔肌群的有效保留也就保護(hù)了其多種生理功能，防止了腭咽關(guān)閉不全等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 可有效預(yù)防術(shù)后黏膜干燥癥 在扁桃體包膜下行扁桃體消融切除術(shù)，可大大減少術(shù)后咽腔黏膜干燥癥的發(fā)生。形成OSAHS 腭咽平面阻塞的主要原因有軟腭過長, 咽側(cè)壁肥厚、順應(yīng)性增大, 雙側(cè)腭扁桃體肥大，形成舌咽平面阻塞的主要原因是肥大的腭扁桃體下極[8]。因此，切除扁桃體是各種類型UPPP手術(shù)的基本步驟，但常規(guī)的扁桃體切除都同時將扁桃體包膜一并切除，而在扁桃體上窩內(nèi)有Weber腺，這是一組管狀黏液腺，共同導(dǎo)管分布至扁桃體包膜，開口于扁桃體表面。目前認(rèn)為，扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)咽干可能與切除了該腺體有關(guān)。低溫等離子消融術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了保留包膜的扁桃體切除，再配合保留的咽腔黏膜有助于減少術(shù)后咽腔黏膜干燥癥的發(fā)生。

3.2.3 輪廓化軟腭 低溫等離子的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了輪廓化軟腭。低溫等離子在處理過度肥厚的軟腭、懸雍垂、鼻甲、舌根時能最大限度地對目標(biāo)組織消融，較其他物理手段能最大限度地保護(hù)組織黏膜，減輕組織水腫[9]。筆者體會，其在同功率條件下對不同組織的消融能力差別明顯，該特點(diǎn)有助于對脂肪、黏膜、黏膜下組織、腺體及肌肉等進(jìn)行分辨，使輪廓化軟腭成為可能。但它不能實(shí)現(xiàn)點(diǎn)狀或線狀切割，因而筆者聯(lián)合采用CO2激光技術(shù)，CO2激光可以準(zhǔn)確切割黏膜切口，使黏膜切口整齊不出血，發(fā)生出血及血腫的可能大大減少。

3.2.4 鼻咽黏膜完整，術(shù)后并發(fā)癥少 以往H-UPPP處理懸雍垂時,可致懸雍垂過長且嚴(yán)重瘢痕化, 其與肥厚的舌根相接觸而引起不能耐受的咽部異物感。另外，軟腭后面黏膜切除過多, 創(chuàng)面過大, 切緣縫合未行黏膜充分前翻縫合, 軟腭前移不夠,軟腭與咽后壁距離太近可致術(shù)后鼻咽部粘連、狹窄及閉鎖[10]。筆者采用的術(shù)式由于并不破壞鼻咽面黏膜，可避免上述可能發(fā)生的并發(fā)癥。

3.3 聯(lián)合治療 本研究中8例患者癥狀改善不顯著，其中3例術(shù)后確診為垂體瘤，專科治療后好轉(zhuǎn)；2例合并喉部狹窄，3例舌咽平面阻塞改善不著，術(shù)后需行CPAP治療。CPAP雖是有效治療手段，但大多患者順應(yīng)性差[11，12]。本研究術(shù)后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，5例氣道壓力較術(shù)前明顯降低, 患者行CPAP 治療依從性、順應(yīng)性明顯改善，也取得了滿意效果。因而對一些嚴(yán)重OSAHS 患者, 不可能單獨(dú)依靠手術(shù)來解決其通氣障礙, 尚需配合應(yīng)用CPAP。

總之，本研究結(jié)果表明，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，功能性腭咽成形術(shù)后主觀癥狀明顯改善，懸雍垂、咽腔、舌體等形態(tài)結(jié)構(gòu)與健康人基本一致。微動敏感床墊睡眠監(jiān)測及CT重建術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)差異明顯，手術(shù)安全性高，療效確切。

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(2013-09-11收稿 2013-10-13修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Functional palatopharyngoplasty in treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

ZHANG Xudong and LI Nan.

Department of Otolaryngology，Henan Provincial Corps Hospitol，Chinese People’s Armed Police Forces，Zhengzhou 450052

Objective To study the effect of functional PPP on OSAHS. Methods We used micro-movement sensitive mattress sleep monitoring system (MSMSMS) and 256 CT to evaluate the effect of the functional PPP on OSAHS. Results Cure was attained in 3 cases (5.1%),obvious effect in 39 cases(67.2%),effect in 8 cases(13.8%), no effect in 8 cases(13.8%) among 58 patients with OSAHS. AHI(P<0.01) and SaO2(P<0.05) showed significant difference before surgery and after surgery. The crosssection areas of the posterior areas of palate and tongue were wider than those before surgery .Conclusions Functional UPPP is a safe and efficient treatment for OSAHS.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；functional palatopharyngoplasty； low-temperature plasma ablation

張旭東，碩士，主任醫(yī)師，E-mail：zhang6970677@163.com

450052鄭州，武警河南總隊醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

R443.6