戴鵬飛，任 靜，梁 艷

重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌分布及其耐藥性分析

戴鵬飛1，任 靜2，梁 艷2

目的 了解某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)革蘭陰性菌(G-)分布及耐藥情況，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集醫(yī)院ICU 2013-01至2013-12行病原菌檢測(cè)為革蘭陰性菌的病歷資料，對(duì)患者基本情況、病原菌種類、藥敏結(jié)果及細(xì)菌耐藥性等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 在送檢標(biāo)本中，共檢出致病菌461株，其中革蘭陰性菌328株，占總數(shù)的71.1%。在革蘭陰性菌中，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，其比例分別為48.2%和23.5%。這兩種菌分別有82.9%和94.8%分離自痰標(biāo)本。藥敏結(jié)果顯示亞胺培南對(duì)除鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌外的其他革蘭陰性菌均較敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于除多黏菌素E、阿米卡星外的其他抗生素均呈現(xiàn)高度的耐藥性。而嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星較為敏感。結(jié)論 某院ICU病房革蘭陰性菌分離率很高，并且存在很嚴(yán)重的耐藥情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)耐藥菌株變化及耐藥增長(zhǎng)趨勢(shì)有重要意義。

重癥監(jiān)護(hù)病房；革蘭陰性菌；耐藥性；菌株分布；抗生素

重癥監(jiān)護(hù)患者由于機(jī)體免疫功能低下，住院期間頻繁接受各種機(jī)械侵入性操作，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或激素進(jìn)行治療，加之患者一般均合并心臟病或糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病，使其易感因素增多。一旦發(fā)生感染或二重感染，則多為耐藥菌株感染且病情兇險(xiǎn)，若治療不及時(shí)或不到位，很容易造成感染不能控制而死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，造成ICU患者感染的主要致病菌為內(nèi)源性條件致病菌，以革蘭陰性菌為主，這是我國(guó)醫(yī)院ICU病房的主要致病菌。近年來(lái)，隨著三、四代頭孢類及喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，革蘭陰性菌耐藥菌株比例逐年上升，并且很多菌株發(fā)生了一定程度的耐藥性變遷[1]，多耐藥或全耐藥革蘭陰性菌屢見(jiàn)不鮮，給臨床治療帶來(lái)困難。因此，了解ICU病房的主要致病菌及耐藥情況，對(duì)合理選擇抗菌藥物控制院內(nèi)感染，降低病死率，具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有革蘭陰性菌株均分離自2013-01至2013-12某院ICU病房送檢的各種標(biāo)本，這些標(biāo)本取自患者痰液、血液、尿液、胸水、腹水、引流液、導(dǎo)管尖端、拭子及其他。對(duì)ICU患者的年齡、性別比例、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)入ICU原因等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過(guò)調(diào)查病歷，對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作種類、感染情況、致病菌種類、藥敏試驗(yàn)與結(jié)果、抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法 各種臨床標(biāo)本嚴(yán)格按照標(biāo)本采集辦法采集，所有標(biāo)本分離培養(yǎng)后采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用金章培養(yǎng)液。采用大腸埃希菌ATCC259222、銅綠假單胞菌ATCC29853、肺炎克雷伯菌ATCC700603作為質(zhì)控菌株。按照美國(guó)CLSI最新發(fā)布的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作為判讀結(jié)果。藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司，使用ATB-expression(法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn))微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息 383例中，男255例，女128例，男女比例為2∶1；年齡：13～95歲，平均66歲。平均入住ICU病房時(shí)間為9 d，最長(zhǎng)為200 d，最短為1 d。有181例于外科(食管中段癌、賁門癌、胃癌、直腸癌切除)術(shù)后轉(zhuǎn)入，202例由于患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(如重癥肺炎、感染性休克、高血壓、冠心病、糖尿病、陳舊性腦梗死、電解質(zhì)紊亂等)轉(zhuǎn)入。

2.2 易感因素調(diào)查結(jié)果

2.2.1 感染情況 所有入住ICU的患者中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的共217例，其中有136例感染致病菌，感染比例為62.7%。所有患者中使用呼吸機(jī)的共293例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有14例，比例為4.78%。入住ICU后使用機(jī)械置管的共336例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的6例，比例為1.79%。術(shù)后發(fā)生感染的為45例，比例為24.9%。

2.2.2 機(jī)械插管情況 對(duì)所有入住ICU病房的患者均進(jìn)行了機(jī)械插管。平均插管4～8根，平均插管6～7 d。經(jīng)外科術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者進(jìn)行插管的種類明顯多于由內(nèi)科轉(zhuǎn)入的患者，插管種類共38種，其中尿管、胃管、氣管插管、呼吸機(jī)及頸內(nèi)靜脈置管居前五位，其使用頻次分別為190、188、162、160和98次。由于基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)入ICU的患者插管種類較少，共24種，使用頻次居前5位的分別為尿管、胃管、呼吸機(jī)、氣管插管、鎖骨下靜脈置管，使用頻次分別為160、158、146、144和102次。

2.3 致病菌體液分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 體液標(biāo)本結(jié)果 2013年ICU病房送檢各種標(biāo)本1027份，其中檢出革蘭陰性菌的體液標(biāo)本包括痰液448份，血液88份，尿液18份，胸水16份，腹水29份，引流液9份，膿液1份，拭子1份，導(dǎo)管尖端16份，其他8份。

2.3.2 革蘭陰性菌分布 該院ICU病房共分離病原菌461株，其中革蘭陰性菌328株，占感染細(xì)菌71.1%。革蘭陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等條件致病菌為主。鮑曼不動(dòng)桿菌在所有致病菌中占第1位，其構(gòu)成比為48.2%(158/328)。居第2位的為銅綠假單胞菌，構(gòu)成比為23.5%(77/328)，而肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌分別居第3、4、5位。分離得到的其他菌株相對(duì)較少。

2.3.3 抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn) 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物已經(jīng)形成嚴(yán)重的耐藥性，其中對(duì)替卡西林及替卡西林或棒酸的耐藥率達(dá)100%，對(duì)于哌拉西林、氨芐西林等青霉素類抗生素，以及頭孢曲松、頭孢呋辛等頭孢菌素類抗生素也有很高的耐藥性。而對(duì)于妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類抗生素尚具有很高的敏感率，對(duì)于多肽類抗生素多黏菌素E的耐藥率為零，具體情況見(jiàn)表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥情況

2.3.3.2 銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 銅綠假單胞菌同樣存在著嚴(yán)重的耐藥情況。對(duì)于二、三代頭孢菌素類抗生素的敏感率為零；對(duì)頭孢他啶、亞胺培南等經(jīng)驗(yàn)性用藥的敏感率相對(duì)較高；對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類、碳青霉烯類、氨基糖苷類及多黏菌素E等仍有一定的敏感率。

2.3.3.3 肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)亞胺培南、美洛培南等碳青霉烯類抗生素敏感率高，分別為91.4%和86.7%。同時(shí)該菌對(duì)頭孢替坦的敏感率高達(dá)91.4%，對(duì)阿米卡星及β-內(nèi)酰胺酶抑制藥、喹諾酮類抗菌藥敏感率也較高。而對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥嚴(yán)重，耐藥率均在80%左右。

2.3.3.4 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 大腸埃希菌的耐藥情況與肺炎克雷伯菌基本相似。對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類抗生素較敏感，對(duì)呋喃妥因、阿米卡星、頭孢替坦等也很敏感。對(duì)哌拉西林他唑巴坦的敏感率最高，為100%。與肺炎克雷伯菌相同，該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率很高。

2.4 臨床抗菌藥物使用情況調(diào)查結(jié)果 某院ICU病房抗菌藥物使用種類很多，主要包括頭孢菌素類抗生素(二代、三代為主，一代和四代也有涉及)、氨基糖苷類、喹諾酮類，另外還涵蓋了β內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合劑、碳青霉烯類、單環(huán)β內(nèi)酰胺酶類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、咪唑類及部分抗真菌藥物。其中，單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南是ICU病房中使用頻率最高的抗菌藥物，其后依次為亞胺培南西司他丁鈉、哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、頭孢西丁(表2)。

表2 某院ICU抗菌藥物臨床使用情況

3 討 論

ICU是醫(yī)院獲得性下呼吸道感染的高發(fā)病區(qū)。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，ICU醫(yī)院感染中下呼吸道感染占52.3%。ICU患者多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，住院期間使用氣管插管、呼吸機(jī)、胃管尿管保留、多種靜脈插管等侵入性機(jī)械操作，其感染發(fā)生率明顯高于非ICU病區(qū)[3]。由于地區(qū)性的差異及各醫(yī)院抗生素使用情況不同，不同病原菌在不同地區(qū)所呈現(xiàn)的耐藥情況也不同。本次調(diào)查顯示，2013年某院ICU病房共分離出革蘭陰性菌328株，占71.1%，所占比例與文獻(xiàn)[4,5]報(bào)道相似。

3.1 革蘭陰性菌易感因素分析 某院ICU患者的細(xì)菌感染主要以呼吸系統(tǒng)感染、血液及泌尿系統(tǒng)感染為主，引起感染的革蘭陰性桿菌前5位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及嗜麥芽窄食單胞菌。這些條件致病菌的獲得可能與ICU患者病情比較嚴(yán)重，免疫力較低，長(zhǎng)期大量使用抗生素有關(guān)。

對(duì)ICU患者的易感因素進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于ICU病種復(fù)雜、病情危重，空氣、水、食物和醫(yī)務(wù)人員各種侵入性操作等是造成呼吸道感染不可忽視的因素[6]。氣管插管等操作破壞了機(jī)體的正常防御體系，為細(xì)菌的入侵打開(kāi)了門戶。

3.2 鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況分析 鮑曼不動(dòng)桿菌是2013年某院ICU患者感染的首要致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，黏附力極高，很容易造成感染。由實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)看出，鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自痰液，占所有菌株的82.9%。該菌對(duì)抗生素的耐藥性非常嚴(yán)重，對(duì)各種頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素的耐藥率均在90%左右。該菌僅對(duì)阿米卡星、多黏菌素E保持了很高的敏感率，分別為62.6%和100.0%。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，這些抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性已經(jīng)大大降低，不適合再作為經(jīng)驗(yàn)性治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的藥物。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率呈明顯的下降趨勢(shì)，甚至對(duì)米諾環(huán)素的敏感率也很低，低于2009年中國(guó)CHINET[7]監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)[8]認(rèn)為亞胺培南聯(lián)合舒巴坦、阿米卡星對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的治療均有協(xié)同作用。國(guó)外有研究報(bào)道，利用多黏菌素B、亞胺培南及利福平聯(lián)合治療，可收到良好的效果[9]。

從某院目前的抗菌藥物使用情況可以看出，該院對(duì)二、三代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥的使用仍較廣泛。但由表2也可以看出，單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南和咪唑類抗生素替硝唑的使用頻率明顯高于其他抗生素，居某院ICU病房使用的前兩位。目前臨床分離菌株對(duì)氨曲南耐藥率較高，可能與其使用率高有關(guān)。同時(shí)碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合劑、氨基糖苷類抗生素也頗受青睞。

綜上所述，某院ICU患者革蘭陰性菌感染現(xiàn)象十分普遍，且感染菌多重耐藥現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重，許多原來(lái)有效的抗菌藥失去了治療優(yōu)勢(shì)，建議臨床必須加強(qiáng)對(duì)抗生素的合理選擇與使用。了解重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌分布及其耐藥情況，對(duì)各種感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案的確定，抗菌藥物的選擇都具有重要的意義。

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(2014-10-12收稿 2014-11-09修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Distribution and drug resistance of Gramnegative bacteria in ICU

DAI Pengfei1, REN Jing2, and LIANG Yan2.

1. The Third Hospital of Beijing Municipal Corps,Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100097,China. 2. Department of Pharmacy, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

Objective To investigate the distribution and resistance of Gram-negative bacteria in intensive care unit, so as to help physicians to choose reasonable antibiotics. Methods Case histories were collected in which laboratory findings of Gram-negative bacteria in the intensive care unit in hospital during 2013 were recorded. A statistical analysis was made of the basic conditions of patients ,the sorts of pathogenic bacteria, the results of AST and bacterial drug resistance. Results In all the samples examined, there were 461 strains in all, in which there were 328 strains of gram-negative bacteria ,consisting of 71.1%.In all the gram-negative bacteria separated, there were mainly Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa, the ratio being 48.2% and 23.5%. 82.9% of Acinetobacter baumannii and 94.8% of Pseudomonas aeruginosa were separated from sputum, respectively. Imipenem shows great multiantibiotic resistance to Acinetobacter baumannii and stenotrophomonas maltophilia, and it is sensitive to the other gram-negative bacteria. Stenotrophomonas maltophilia is sensitive to quinolone antimicrobial agents, such as levofloxacin and ciprofloxacin. While Acinetobacter baumannii shows highly multiantibiotic resistance to antibiotics except amikacin and polymyxin E. Conclusions In the 2013, the separation rate of gram-negative bacteria in the ICU in this hospital was very high. And the infection of gram-negative in the intensive care unit was severe. It is important to carry out surveillance of bacteria resistance and the growth of bacteria resistance in time, which can guide the doctor to use drugs reasonably.

intensive care unit; gram-negative; drug resistance; strains distribution;antibiotics

戴鵬飛，本科學(xué)歷，藥師，E-mail：317364583@qq.com

1.100097，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院；2.100039北京，武警總醫(yī)院藥劑科

梁 艷，E-mail：ly.w.j@163.com

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