鐘素亞，張明君，俞旭明，袁志炳，徐海軍，余海波

（舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江舟山 316021）

健康管理是指對個人或人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估以及預測和預防的全面管理過程［1］。醫(yī)護合作診療模式即醫(yī)生與護士分工合作，運用其專業(yè)知識和技能共同解決患者醫(yī)療衛(wèi)生問題的工作模式。該模式強調(diào)醫(yī)生與護士的分工與協(xié)作，利于醫(yī)護人員貫徹落實生物－心理－社會醫(yī)學模式，堅持“預防為主”的衛(wèi)生工作方針，以人為本，優(yōu)化社區(qū)全科診療流程和服務內(nèi)涵，促進基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療在社區(qū)全科門診的有機融合，提升社區(qū)醫(yī)護人員的服務能力，為加快推行社區(qū)首診和分級診療制度夯實基礎，并更好地滿足社區(qū)居民不斷增長的健康需求。多年來，本社區(qū)衛(wèi)生服務中心本部全科門診及相關(guān)輔助科室的功能定位以提供基本醫(yī)療為主，全科門診醫(yī)生、護士及藥技、醫(yī)技人員主要承擔一般常見病、多發(fā)病及診斷明確的慢性病的診治工作。為發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心在社區(qū)健康管理中的作用，提高社區(qū)慢性病患者管理水平，2013年2月起，本衛(wèi)生服務中心在全科門診實行醫(yī)護合作診療模式對社區(qū)患者實施健康管理，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 人員重新定崗 中心全科門診醫(yī)護人員兼管周邊若干社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務工作，人員編制與相關(guān)服務站編制捆綁，實行統(tǒng)籌排班，全面拓展全科門診醫(yī)護人員的服務功能和服務范圍。

1.2 門診形式 將中心現(xiàn)有4家全科診室進行重新裝修，安裝內(nèi)門，醫(yī)生工作室在里間，相對較小，放置醫(yī)生工作桌、計算機、全科診斷儀、診察床等；護士工作室在外間，相對較大，放置護士工作桌、計算機、快速血糖儀、耳溫計等診療設備及候診椅若干。實施醫(yī)護共同坐診，兩臺計算機上均安裝有醫(yī)院管理系統(tǒng)、區(qū)域健康檔案系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等軟件。

1.3 醫(yī)護分工 全科醫(yī)生、護士運用全科醫(yī)學理念，提高問診技巧，通過多方面評價和生物學治療、健康教育、心理指導與干預、預防保健、家庭支持、轉(zhuǎn)診等干預手段，對社區(qū)常見病、多發(fā)病及診斷明確的慢性病患者進行綜合性、連續(xù)性的健康管理。其中醫(yī)生主要對患者的用藥、就診及癥狀控制情況進行個體化干預，糾正用藥誤區(qū)及危險因素等，按需進行慢性病隨訪和雙向轉(zhuǎn)診。護士負責第一時間接診，查詢并更新電子健康檔案（未建檔者留下聯(lián)系電話預約建檔），了解近期住院史、用藥史、日常生活方式及聯(lián)系電話有無變更等；篩查、評估慢性病危險因素，為每例就診患者測量身高、體重、血壓、血糖等指標；及時篩查發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和待確診患者，并對患者的生活方式進行針對性干預，如每天食用油鹽量、運動量、煙酒情況等；協(xié)助全科醫(yī)生開展慢性病患者門診隨訪和雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系。全科診療流程見圖1。

1.4 信息的流轉(zhuǎn)與反饋 根據(jù)就診患者健康檔案記載的相關(guān)信息、結(jié)合本次就診服務的新發(fā)現(xiàn)，建立護士站《門診日志》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、電話、現(xiàn)住址、健康測量情況、健康檔案需要更新和完善的內(nèi)容等，如家庭人員是否變更、用藥是否調(diào)整、本次輔助檢查的結(jié)果等，通過中心智能辦公系統(tǒng)，每日反饋到相應的社區(qū)衛(wèi)生服務站。為加強信息的有效利用，中心將各服務站及時接收信息及整改落實情況納入日常督查成績，與人員獎勵性績效工資分配掛鉤。全科診療信息流轉(zhuǎn)流程見圖2。

圖1 全科診療流程圖

圖2 全科診療信息流轉(zhuǎn)流程圖

1.5 成立慢性病?？崎T診 開辟1間全科診室作為慢性病?？崎T診，設食物模型展示柜、宣傳架等供患者行健康教育時用，同樣實行醫(yī)護合作診療模式，坐診醫(yī)護人員均為本中心高級職稱人員，每周安排5個半天門診，對慢性病患者進行針對性的疾病健康教育及護理指導。

2 結(jié) 果

實施醫(yī)護合作診療模式后，2013年2月至12月，中心全科門診對主要慢性病（高血壓病、2型糖尿病）患者及時排查發(fā)現(xiàn)，共確診上述兩種慢性病患者234例，新納入規(guī)范管理201例；居民健康檔案建檔率進一步提升，新建個人規(guī)范化電子健康檔案112份；重點疾病、重點人群管理進一步規(guī)范，針對慢性病患者強化了雙向轉(zhuǎn)診工作，同年1～12月共上轉(zhuǎn)三級甲等醫(yī)院就診574例次；完成1 025名老年人的年度健康檢查，通過門診醫(yī)護合作診療模式規(guī)范開展問診及健康狀況評估等工作。隨訪形式構(gòu)成比趨于科學、合理，2013年12月與2012年12月比較，中心全科門診所在服務站的門診、上門、電話3種隨訪形式占比分別從41%、38%、21%調(diào)整到61%、22%、17%。2012年12月某三級甲等醫(yī)院進駐轄區(qū)后，中心2012年12月至2013年2月門診例次較2011年12月至2012年2月下跌了19.32%；實施醫(yī)護合作診療模式后，2013年門診診療例次與2012年相比下跌15.83%，略有回升。

3 討 論

3.1 醫(yī)護合作診療模式提高了社區(qū)患者的健康管理服務質(zhì)量 未來醫(yī)療行業(yè)的競爭，不僅是技術(shù)的競爭，更是服務的競爭。因此，從患者實際需求出發(fā)，構(gòu)建醫(yī)護一體化的優(yōu)質(zhì)服務體系具有重要意義。與醫(yī)院臨床護理相比，社區(qū)護理的特點在于：以健康為中心，從照顧1例患者擴展到照顧人群、集體，社區(qū)護士工作具有高度的自主性與獨立性［2］。醫(yī)護合作新模式的實行，使得醫(yī)生和護士之間的關(guān)系從以往的主導－從屬模式轉(zhuǎn)變?yōu)椴⒘校パa模式。在對社區(qū)患者的健康管理中，護士與醫(yī)生分工明確，獨立承擔并完成了一部分的健康管理任務，有助于打造尊重、信任的護患關(guān)系，提高護理人員的形象和地位，從而提高社區(qū)護理人員的工作積極性和職業(yè)榮譽感，進而提升社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)涵得到深化 醫(yī)護合作模式通過宣傳和營銷社區(qū)衛(wèi)生服務理念，提高了社區(qū)居民的自我保健意識，也為居民提供耐心、細致、全方位的健康管理，深化了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的職能。醫(yī)護合作診療模式的應用，幫助更多的社區(qū)患者建立健康檔案，并實現(xiàn)電子健康檔案的規(guī)范化管理；對于重點疾病、重點人群加強管理，對慢性疾病患者強化雙向轉(zhuǎn)診；同時繼續(xù)實行多樣化的隨訪形式，鼓勵社區(qū)慢性病患者到社區(qū)服務中心門診，接受服務，既節(jié)省了醫(yī)療人力資源，又提高了疾病隨訪管理質(zhì)量。

3.3 展望

3.3.1 以新模式為基礎逐步規(guī)范各項社區(qū)護理工作 醫(yī)護合作模式的推行雖然僅有一年，但實踐證明成效明顯，對于貫徹全科診療模式、提高社區(qū)患者健康管理水平和深化社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵具有良好的應用前景，說明醫(yī)護人員技術(shù)方面的互補可以解決單純醫(yī)療人員或單純護理人員無法解決的一些問題［3］。下步將把該模式推廣到各社區(qū)衛(wèi)生服務站，同時拓展服務項目，探索開展慢性病患者個性化護理干預工作，如對糖尿病患者制訂并督促執(zhí)行定時、定質(zhì)、定量的飲食計劃，制訂并督促執(zhí)行相關(guān)慢性病患者的康復計劃，針對性開展社區(qū)居民周期性健康體檢工作等。社區(qū)護士在新模式的運作過程中應逐步承擔起管理、輔助、監(jiān)督、協(xié)調(diào)全科門診工作流程的職責，如病情較急、較重的患者前來就診時，護士要善于第一時間發(fā)現(xiàn)并予及時處置，同時協(xié)調(diào)好周邊患者充分發(fā)揮全科醫(yī)生的助理和管家職責，做好社區(qū)居民的健康守護天使。

3.3.2 護士專業(yè)知識有待更新和完善 醫(yī)護合作模式對護士要求較高。護士除本專業(yè)理論外，還應掌握藥學、預防醫(yī)學、傳染病學等相關(guān)知識及社區(qū)衛(wèi)生服務相關(guān)理念、知識和技能，如護士在門診承擔慢性病患者隨訪工作時，不僅要掌握常用藥物知識，了解使用指征及副作用，還要掌握基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范，了解隨訪內(nèi)容和要求，另外還需具備熟練的計算機操作能力等。除專業(yè)知識外，護士還應具備深厚的人文修養(yǎng)和較強的人際溝通能力。由于各種原因，我國護理人員的人文基礎比較薄弱，人文修養(yǎng)相對不足，這在很大程度上制約了護理質(zhì)量的提高［4］。今后將重點加強隊伍建設，通過實施職業(yè)生涯規(guī)劃為社區(qū)護士提供專業(yè)發(fā)展平臺，通過每季度考試強化和鞏固社區(qū)護士崗位培訓成果，通過技能比武、全科知識競賽等落實情景式護理考核內(nèi)容，深化“多一句話”滿意服務，提高護士的全科理念和實踐技能，培養(yǎng)以護理程序為框架，以家庭為背景，對不同患者進行評估、護理，融健康教育與指導為一體的綜合能力。

3.3.3 健全社區(qū)護理管理制度 社區(qū)護理作為社區(qū)衛(wèi)生服務不可缺少的組成部分，將是21世紀護理發(fā)展的重點［5］。良好的社區(qū)護理管理制度直接關(guān)系到護理工作的質(zhì)量。近年來，護理職業(yè)的穩(wěn)定性出現(xiàn)了滑坡趨勢，不少文獻報道了臨床護士職業(yè)倦怠甚至離職的狀況及相關(guān)研究［6－9］。醫(yī)護合作新模式實行后，構(gòu)筑了新型護患關(guān)系，提升了護士自我價值感。今后將進一步健全社區(qū)患者健康管理信息網(wǎng)絡，健全各項登記、記錄、統(tǒng)計制度，同時在多方征求意見的基礎上完善績效考核方案，結(jié)合社區(qū)服務特點，根據(jù)不同人群及不同服務內(nèi)容計算工作量，并充分考慮影響工作量和工作效率的各種因素，如服務方式、服務對象、環(huán)境條件、工作時間等，從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量幾方面著手，綜合確定適宜的質(zhì)量指標?？傊?，通過對新模式的正確引導和強化，充分發(fā)揮護士在社區(qū)健康管理中的作用，使護理行為逐步走向社會、走向家庭，逐步向預防、保健、康復等多元化方向發(fā)展。

［1］杜學禮，鮑勇.新醫(yī)改形勢下社區(qū)健康管理發(fā)展戰(zhàn)略（一）［J］.中華全科醫(yī)學，2010，8（10）：1207.

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［3］梁穎華.并列－互補型醫(yī)護關(guān)系在醫(yī)療工作中的應用［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2011，9（2）：72－73.

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［5］崔玲娟，楊瑞貞，陳培培，等.我國社區(qū)護理人才需求現(xiàn)狀［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2012，26（6）：25－26.

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