基于互聯(lián)網(wǎng)可視化遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)幫帶系統(tǒng)的研制

張虎軍，張楠楠

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；醫(yī)療技術(shù)幫帶；可視化通訊

我國地域遼闊，醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均衡。本文圍繞如何將三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段，實現(xiàn)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的幫帶，通過點對多點的服務(wù)模式[1]，提高上級醫(yī)院幫帶下級基層醫(yī)療機構(gòu)的效率，在為基層患者診斷的同時，實現(xiàn)對基層專科醫(yī)生的培訓(xùn)和教學(xué)，從而解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺少專家、診斷水平較低、看專家難的問題，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”[2-3]。

1 設(shè)計思想

本系統(tǒng)主要針對目前遠(yuǎn)程視頻會診系統(tǒng)的缺點，并結(jié)合新醫(yī)改提出的三級醫(yī)院要派遣專家定期幫帶基層醫(yī)院，大力開展全科醫(yī)生培訓(xùn)的政策要求所設(shè)計。傳統(tǒng)的上級醫(yī)院下派專家到基層醫(yī)院存在以下缺點：一是距離遙遠(yuǎn)，專家遠(yuǎn)赴偏遠(yuǎn)地區(qū)存在“水土不服”的現(xiàn)象，由于大醫(yī)院醫(yī)師?？菩詮?，基層醫(yī)院缺乏必要的設(shè)施設(shè)備，很多專家在基層無所事事造成專家的浪費；二是上級醫(yī)院把幫帶當(dāng)成政治任務(wù)，執(zhí)行醫(yī)師缺乏主觀的積極性，造成大家都不愿意下基層。如何把這種幫帶工作做成雙方互惠互利的事情，如何提高幫帶的效率和效果，是本系統(tǒng)主要著眼的目標(biāo)。

本系統(tǒng)通過遠(yuǎn)程的視頻門診技術(shù)幫帶，搭建基層醫(yī)院患者、基層醫(yī)師、上級醫(yī)師三位一體的溝通平臺[4]，一次診斷實現(xiàn)五大效果：一是解決了基層醫(yī)院患者看上級醫(yī)院專家的難題；二是在診斷患者的同時實現(xiàn)了帶教基層醫(yī)生的目的；三是分流了基層偏遠(yuǎn)醫(yī)院患者因小病前往大醫(yī)院就診的病源；四是為基層醫(yī)院吸引了病源，提高了基層醫(yī)院的服務(wù)能力和水平；五是可以實現(xiàn)點對多點的模式，專家在本院可以實現(xiàn)同時帶教多家基層醫(yī)院、多個實習(xí)醫(yī)生的目的，提高了帶教的效率。

本系統(tǒng)有以下幾點創(chuàng)新：一是方法創(chuàng)新，通過三位一體實現(xiàn)帶教、視頻門診、技術(shù)幫帶一體化；二是技術(shù)創(chuàng)新：(1)采用H.264混合編碼技術(shù)，實現(xiàn)視頻圖像的快速傳輸；(2)通過醫(yī)生電子加密簽名技術(shù)，實現(xiàn)遠(yuǎn)程電子處方加密認(rèn)證，從法律層面保證了遠(yuǎn)程會診的安全性，避免了醫(yī)療糾紛發(fā)生；(3)采用數(shù)碼相機拍照代替?zhèn)鹘y(tǒng)掃描文檔的方式，加快數(shù)據(jù)采集的速度；(4)跨越醫(yī)療機構(gòu)間數(shù)據(jù)系統(tǒng)兼容的瓶頸，實現(xiàn)獨立運行；(5)簡化了操作的界面與內(nèi)容，便于向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普及；(6)所有技術(shù)基于ADSL電信網(wǎng)絡(luò)通路，便于普及推廣；(7)點對多點的模式開發(fā)。

2 系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能

2.1 系統(tǒng)的基本構(gòu)架 遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)基于IP網(wǎng)絡(luò)，采用C/S模式設(shè)計，系統(tǒng)由服務(wù)器端、會診專家端和用戶申請端構(gòu)成。遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)示意見圖1。各部分功能如下：服務(wù)器端：提供遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)服務(wù)平臺，管理各種用戶帳號。會診專家端：一是以管理員身份進行系統(tǒng)管理；二是以專家身份開展遠(yuǎn)程會診。用戶申請端：提出遠(yuǎn)程會診申請，并根據(jù)管理員安排接收遠(yuǎn)程會診。遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)將依托公網(wǎng)在中心醫(yī)院建立“會診中心”，并根據(jù)需要設(shè)立若干個會診申請端，會診申請端用戶可以通過公網(wǎng)向“會診中心”提出會診申請，系統(tǒng)管理員接到申請后，可以指定會診專家并創(chuàng)建“遠(yuǎn)程會診室”，專家和申請端進入“網(wǎng)絡(luò)會診室”展開遠(yuǎn)程會診。

該系統(tǒng)主要架設(shè)在骨干醫(yī)療機構(gòu)(區(qū)/縣級醫(yī)院)和優(yōu)勢醫(yī)療機構(gòu)(大中型醫(yī)院)之間，該幫帶模式，可提高基層醫(yī)院醫(yī)療和教學(xué)質(zhì)量，是一種新型的技術(shù)下沉手段，有利于骨干醫(yī)療機構(gòu)接受優(yōu)勢醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)專家的“傳、幫、帶”。專家可通過“平臺”提供的“視頻系統(tǒng)和文件交互系統(tǒng)”，對骨干醫(yī)療機構(gòu)(區(qū)/縣級醫(yī)院)的病例進行詳細(xì)的病情分析、診斷，并提出下步治療計劃，對病患的合理用藥、手術(shù)方案、護理注意事項以及營養(yǎng)支持等方面進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。骨干醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師可以在遠(yuǎn)程完成視頻門診、遠(yuǎn)程救治指導(dǎo)、遠(yuǎn)程處方，使患者在本地醫(yī)院就能享受高級別的醫(yī)療服務(wù)。該系統(tǒng)有利于發(fā)揮高級醫(yī)學(xué)專家的日常指導(dǎo)作用，提高基層醫(yī)院診治水平，合理利用了醫(yī)療衛(wèi)生資源，可以使邊遠(yuǎn)或基層醫(yī)院的患者在本地就得到醫(yī)學(xué)專家的高質(zhì)量診治，可以達(dá)到指導(dǎo)臨床診治、解決?？埔呻y、促進下級醫(yī)院醫(yī)療水平提高、及時解決危重疑難疾病轉(zhuǎn)院治療等作用。在充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)專家的作用和效能的同時，還可提高優(yōu)勢學(xué)科的輻射能力，提高醫(yī)護人員理論水平，掌握新的醫(yī)療技術(shù)。

系統(tǒng)基于Internet網(wǎng)絡(luò)部署，為了保證系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境要求如下：服務(wù)器端最好通過專線接入，有固定IP，網(wǎng)絡(luò)帶寬按每個用戶不低于500 k計算。專家端和管理員端可通過中心醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)登錄服務(wù)器。申請用戶端最好使用專線上網(wǎng)，保證帶寬在500 k以上；小型用戶也可使用ADSL上網(wǎng)，保證帶寬512 k以上。 這樣系統(tǒng)建立了公共網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)之間的橋梁，這個交互網(wǎng)絡(luò)應(yīng)解決兩大難題：一是醫(yī)院間系統(tǒng)的兼容問題；二是數(shù)據(jù)保密問題。因此，建設(shè)中要求系統(tǒng)之間開放數(shù)據(jù)接口，通過公共中間數(shù)據(jù)表結(jié)構(gòu)的形式解決此項問題，所有數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一到國家標(biāo)準(zhǔn)之上。 系統(tǒng)接口如圖2所示。遠(yuǎn)端用戶可以使用加密狗實現(xiàn)身份安全認(rèn)證，確保數(shù)據(jù)安全，醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)和公共網(wǎng)絡(luò)間采用防火墻，確保院內(nèi)數(shù)據(jù)安全。

圖1 遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)

圖2 遠(yuǎn)程幫帶系統(tǒng)接口

2.2 系統(tǒng)的基本功能和試行效果 可視化遠(yuǎn)程醫(yī)療幫帶系統(tǒng)是一個綜合性的醫(yī)院醫(yī)療協(xié)同平臺的一部分，整個系統(tǒng)可以實現(xiàn)上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)查房、遠(yuǎn)程繼教、雙向轉(zhuǎn)診。可以實現(xiàn)中心醫(yī)院同基層醫(yī)院的雙向溝通聯(lián)絡(luò)。系統(tǒng)功能如圖3所示。其中的可視化遠(yuǎn)程門診幫帶系統(tǒng)包含預(yù)約管理、會診管理、專家管理、會診輔助管理、系統(tǒng)管理五個部分，系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)框如圖4所示。

2.2.1 預(yù)約管理 預(yù)約會診的模式是用戶通過客戶端登錄系統(tǒng)后，對會診的具體時間、專家及費用等信息進行預(yù)訂，同時基本資料傳到服務(wù)器，以便接收、審核及正式會診中使用。申請醫(yī)院在預(yù)約時需手工錄入會診病患的病史資料或?qū)⒉』茧娮硬v從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)入會診系統(tǒng)，同時可以一并導(dǎo)入相關(guān)影像檢查資料等。

2.2.2 會診管理 根據(jù)上級醫(yī)院的安排，幫帶專家定時進入醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心進行視頻會診。此時，會診專家、申請醫(yī)生、待診病患通過會診系統(tǒng)進行視頻和信息資料面對面交流溝通。首先會診專家通過系統(tǒng)操作調(diào)用病歷資料，進行病情分析；同時，會診專家與申請醫(yī)生的會診界面實現(xiàn)同步變換，雙方醫(yī)生在影像資料上進行標(biāo)注、文字等注釋；接著，由病患向會診專家主訴病情，由專家指導(dǎo)醫(yī)生進一步診治病情；最后，系統(tǒng)根據(jù)專家給予的診治建議出具會診報告單，可據(jù)需要打印或保存，最后做會診數(shù)據(jù)整理、保存工作。在患者離開時，會診專家可以對申請醫(yī)生的會診過程進行點評指導(dǎo)，并由會診申請醫(yī)生以及病患分別對會診專家的會診質(zhì)量進行評價。

圖3 遠(yuǎn)程幫帶系統(tǒng)功能

圖4 遠(yuǎn)程幫帶系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)框

2.2.3 專家管理 上級醫(yī)院管理員每日登錄系統(tǒng)更新專家的基本信息，進行專家信息的維護，開放可進行預(yù)約申請專家的號。并定期統(tǒng)計被申請專家的信息和申請會診醫(yī)院的信息等，便于進一步調(diào)整完善專家的預(yù)約時間。

2.2.4 會診輔助管理 (1)歷史記錄查詢：可以根據(jù)條件進行查閱每次會診的文字交流內(nèi)容，并可將記錄進行導(dǎo)出。(2)幫帶會診統(tǒng)計：可以對專家會診病例數(shù)、會診視頻，交流信息，會診評價等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，以便對會診的需求量和專家的幫帶效果進行綜合評價。(3)會診病患病情追蹤：根據(jù)會診情況跟蹤網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院患者的治療效果。(4)公告：發(fā)布最新通知消息。(5)影像文檔等文件發(fā)送：文件支持離線發(fā)送功能。(6)工作日志：用戶可以進行工作記錄，并發(fā)送給其他用戶瀏覽。(7)文件共享模式設(shè)置：所有人可以自己通過IE瀏覽器查閱下載文件?？梢栽O(shè)置權(quán)限。(8)轉(zhuǎn)院申請功能：會診后如需轉(zhuǎn)院治療的病患可以通過轉(zhuǎn)院綠色通道預(yù)約床位并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。(9)系統(tǒng)遠(yuǎn)程控制與協(xié)助：當(dāng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院系統(tǒng)出現(xiàn)問題無法解決時，可以邀請上級醫(yī)院技術(shù)人員遠(yuǎn)程協(xié)助查找并解決問題。

2.2.5 系統(tǒng)管理 系統(tǒng)的角色分為管理人員，醫(yī)務(wù)人員，一般用戶，專家用戶，旁聽者，患者等，各自權(quán)限分配不同。要求系統(tǒng)中的用戶必須通過登錄才能進行信息交流、傳輸、管理，不同的用戶有不同的操作界面，并滿足用戶對資料添加、保存、統(tǒng)計、處理、反饋、查詢、搜索、計費等各種需求。

2.2.6 系統(tǒng)的試行成效 該系統(tǒng)以成都軍區(qū)總醫(yī)院為中心醫(yī)院，金堂、龍泉、大豐、新都等地7家我院的協(xié)作醫(yī)院為基層醫(yī)院試點，將服務(wù)器存放于我院，將系統(tǒng)安裝于7家基層醫(yī)院的指定電腦上，基本按照以上指導(dǎo)操作，安排并指導(dǎo)專人負(fù)責(zé)登錄操作和信息維護，試行專家一點對多點的遠(yuǎn)程視頻門診。試行3年來，累計為基層醫(yī)院患者提供遠(yuǎn)程診斷1000多人次，帶教醫(yī)師30多人，起到了足不出戶帶教基層醫(yī)院醫(yī)師的目的，達(dá)到了中心醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”的目的。

3 展望

今后，基于該系統(tǒng)可繼續(xù)延伸應(yīng)用服務(wù)，諸如遠(yuǎn)程教學(xué)查房，建立中心醫(yī)院同基層醫(yī)院學(xué)科之間的視頻會議系統(tǒng)，疑難病例集體討論，在討論的同時達(dá)到學(xué)科間交流和幫帶的目的。并繼續(xù)開發(fā)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)[5]，基層醫(yī)院把疑難危重患者通過平臺轉(zhuǎn)送到中心醫(yī)院，中心醫(yī)院經(jīng)過特殊治療后再轉(zhuǎn)送回基層醫(yī)院，降低中心醫(yī)院的平均住院日，提高救治的效率同時，也讓基層醫(yī)院掌握了疑難危重患者的處置原則和辦法，在雙向轉(zhuǎn)診中自身的技術(shù)得到提高。

[1] 張菊梅.面向社區(qū)的健康信息實時監(jiān)測與管理系統(tǒng)[D].華南理工大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010.

[2] 熊偉.社區(qū)智能遠(yuǎn)程健康監(jiān)護系統(tǒng)的構(gòu)建及其關(guān)鍵技術(shù)研究[D].華南理工大學(xué)碩士學(xué)位論文，2006.

[3] 王淑,王恒山,王云光.區(qū)域協(xié)同醫(yī)療系統(tǒng)及協(xié)同機制[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010(6):518.

[4] 趙遠(yuǎn)東,田穎穎.基于無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療健康監(jiān)測系統(tǒng)探究[J].計算機與現(xiàn)代化,2011(189):104-107.

[5] 曾國經(jīng).加拿大、美國的基層衛(wèi)生工作考察與啟示[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2011(5):476-478.

都軍區(qū)總醫(yī)院院管課題(424121KB)

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院健康管理中心

張楠楠，E-mail：83370166@qq.com

R 197.324

A

1004-0188(2014)05-0557-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.043

2014-01-10)