胰體橫斷傷延誤診治1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧小明，柯志剛，榮志剛，張豐深

胰腺損傷；診斷；治療；病例報(bào)告

病例 男性，22歲，因“高處墜落傷致上腹部疼痛30 h，加重伴惡心、嘔吐6 h”入院?；颊? d前不慎自10 m高處墜下，感上腹部疼痛不適，急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部超聲提示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，余未見明顯異常。給予對(duì)癥、觀察治療。6 h前感上腹部疼痛加重，且伴惡性、嘔吐，遂轉(zhuǎn)至我院。查體：T 37.3 ℃，P 62次/min，R 20次/min，BP 110/70 mmHg，急性痛苦面容，被動(dòng)屈曲體位，左上腹可見3.0 cm×3.0 cm皮膚擦傷，劍突下觸壓痛明顯，墨菲征(-)，雙下腹輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛(+)，脾、雙腎區(qū)叩擊痛(-)，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音弱1～2次/min。輔助檢查：胸片未見肋骨骨折，膈下無游離氣體。復(fù)查腹部超聲，左、右肝葉內(nèi)分別探及1.8 cm×2.7 cm、4.5 cm×7.0 cm混合低回聲區(qū)，邊界欠清，胰腺腫大，脾、雙腎未及異常，下腹部探及6.8 cm液性暗區(qū)；上腹部CT提示右肝后葉、左肝外葉片狀低密度區(qū)內(nèi)雜有小斑片狀高密度影，胰體尾明顯增大、密度不均，連續(xù)性中斷，胰周可見液性暗區(qū)(圖1-2)；血常規(guī)：WBC 9.3×109/L，N 0.85，Hb 123 g/L，Hct 0.369，PLT 95×109/L；肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)273 U/L，余項(xiàng)正常，血淀粉酶(AMS)770 U/L；腹腔穿刺抽出10 ml暗紅色不凝血，AMS 1480 U/L。入院診斷：腹部閉合性損傷；肝挫裂傷；胰腺橫斷傷？急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有800 ml暗紅色不凝血，肝臟Ⅲ段3.0 cm×4.0 cm、Ⅵ段5.0 cm×8.0 cm包膜下血腫；打開小網(wǎng)膜囊可見大量血凝塊和皂化斑，胰體尾明顯腫脹增大，腸系膜上靜脈左前方胰體完全橫斷，局部水腫明顯；脾臟包膜完整，脾臟下極可見一2.5 cm×2.0 cm副脾，胰頭、十二指腸及腹內(nèi)其他臟器未見異常。遂行近端主胰管結(jié)扎后褥式交叉縫合胰腺斷面，胰體尾連同脾臟切除(保留副脾)，胰腺斷面、肝下留置血漿引流管后關(guān)腹。術(shù)后應(yīng)用奧曲肽抑制胰腺分泌等治療，肝臟血腫逐漸吸收，無出血、胰漏、血糖升高等并發(fā)癥。術(shù)后第7 d復(fù)查ALT 66 U/L，AMS 126 U/L，血糖5.5 mmol/L，痊愈出院。

討論 胰腺位于腹膜后，橫斷傷的發(fā)生率約占腹部外傷的1%～2%[1]。單純性胰腺外傷臨床少見，50%～98%合并腹內(nèi)其他臟器的損傷，主要有肝臟(46%)、胃(42.3%)、腸系膜上血管(41.3%)、脾臟(28%)、腎臟(23.4%)、十二指腸(19.3%)等臟器[2]。胰腺外傷以腹部鈍性傷為主，高處墜落傷和車禍傷最為常見，瞬間暴力將胰腺擠壓于后方堅(jiān)硬的脊柱上造成不同程度的損傷，65%發(fā)生于胰體。美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AAST)按胰腺損傷程度分為5級(jí)，本例患者為高處墜落傷致胰體部完全橫斷傷，屬于3級(jí)，合并肝臟損傷。

圖1 上腹部CT

圖2 上腹部CT

開放性胰腺損傷多因及時(shí)手術(shù)探查而被發(fā)現(xiàn)，而閉合性損傷則因早期缺乏特異性癥狀和體征容易延誤。胰腺外傷延誤診治，將增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。胰腺損傷后期，因胰液自身消化導(dǎo)致早期不明顯的挫裂傷增大而易于診斷。對(duì)上腹部鈍性損傷患者，均要懷疑胰腺外傷的可能，尤其是上腹部皮膚有明顯傷痕時(shí)。血液和腹腔穿刺液的淀粉酶升高對(duì)胰腺外傷的診斷有一定的參考價(jià)值，但缺乏特異性和敏感性。腹部超聲對(duì)腹膜后的胰腺損傷不敏感，上腹部CT對(duì)胰腺損傷的診斷率可達(dá)78.9%[3]，現(xiàn)已成為胰腺外傷的必要檢查，并有助于傷情分級(jí)和發(fā)現(xiàn)其他臟器的損傷。術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)能判斷主胰管是否完整，但由于大部分患者病情危重并不適合，除非患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而診斷困難時(shí)。術(shù)中經(jīng)遠(yuǎn)端胰腺組織注射稀釋的美藍(lán)有助于判斷主胰管是否完整。本例傷后早期生命體征平穩(wěn)，腹部超聲未見異常而給予觀察以致延誤。轉(zhuǎn)入我院后查體發(fā)現(xiàn)左上腹皮膚有明顯傷痕，結(jié)合上腹部CT、血液和腹腔穿刺液淀粉酶，術(shù)前得以確診。

胰腺的代償功能較強(qiáng)，切除80%～90%胰腺組織可不致引起胰腺的內(nèi)、外分泌功能不足。胰腺遠(yuǎn)端橫斷傷治療的主要術(shù)式為胰腺遠(yuǎn)端切除(保留或不保留脾臟)術(shù)[2]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并多重?fù)p傷及生理紊亂(酸中毒、凝血功能障礙和低溫)的患者，應(yīng)行控制損傷手術(shù)，急診手術(shù)時(shí)采用最簡(jiǎn)單有效的措施控制出血和感染，保持局部引流通暢，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行二期確定性手術(shù)[4]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可嘗試保留脾臟，但保留脾臟延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量，并有一定的技術(shù)要求[5]。對(duì)于年幼患者，有學(xué)者建議行遠(yuǎn)端胰腺-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，以避免胰體尾切除術(shù)后的功能不足和脾切除術(shù)后的暴發(fā)性感染[6]。本例患者轉(zhuǎn)至我院已是傷后30 h，術(shù)中探查見胰體尾腫脹明顯并有大量皂化斑，遂行胰體尾連同脾臟切除，而保留副脾，術(shù)后恢復(fù)好，無出血、胰漏、血糖升高等并發(fā)癥。胰腺外傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26%～86%，主要有胰腺假性囊腫(9%)，急性出血壞死性胰腺炎(15%)，胰周膿腫(6%)，胰漏(4%)等[7]。

總之，胰腺橫斷傷的患者病情復(fù)雜，早期不易確診，及時(shí)的上腹部CT檢查有助于診斷。依據(jù)患者全身狀況和局部條件選擇合理的手術(shù)方式，可以提高患者的生存率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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860000 西藏 林芝，解放軍115醫(yī)院外二科(鄧小明，柯志剛，榮志剛)；解放軍324醫(yī)院肝膽外科(鄧小明，張豐深)

鄧小明，電話：18502348751；E-mail:xmd7401324@sohu.com

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1004-0188(2014)05-0576-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.052

2014-03-04)