趙紫榆，項(xiàng)靜英，張昀

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院婦科，江蘇無錫214002）

經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者宮腔病變的診斷價(jià)值

趙紫榆，項(xiàng)靜英*，張昀

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院婦科，江蘇無錫214002）

目的：通過與宮腔鏡檢查對(duì)比，評(píng)價(jià)經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)宮腔病變的診斷價(jià)值。方法：通過陰道超聲及宮腔鏡檢查，了解133例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的宮腔病變分布情況，統(tǒng)計(jì)分析陰道超聲診斷宮腔病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：所有患者中宮腔病變者87例（65.41%），以宮腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲對(duì)宮腔病變?cè)\斷的敏感度為80.46%（70／87），特異度為95.65%（44／46），陽性預(yù)測(cè)值為97.22%（70／72），陰性預(yù)測(cè)值為72.13%（44／61）。其中，先天性解剖結(jié)構(gòu)異常（不全縱隔、雙角子宮、雙子宮、子宮發(fā)育異常）的特異度均為100%；而后天性因素中僅對(duì)黏膜下子宮肌瘤的診斷率達(dá)100%。結(jié)論：陰道超聲對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)宮腔疾病的檢查具有重要診斷價(jià)值，其檢出先天性解剖結(jié)構(gòu)異常者，如無治療必要，無需宮腔鏡進(jìn)一步確診；而針對(duì)后天性宮腔異常，陰道超聲可作為篩查手段，需宮腔鏡進(jìn)一步確診。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；陰道超聲；宮腔鏡；子宮疾病

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）指同一性伴侶情況下女方連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。該病在育齡婦女中的發(fā)病率為1%～5%［1］。雖然目前缺乏統(tǒng)一篩查RSA病因的指南或規(guī)范，但一些大樣本資料逐漸明確了其高危因素，如子宮異常、夫婦雙方染色體異常、內(nèi)分泌異常等［2－5］。其中宮腔異常是重要的高危因素，張旭賓等［6］報(bào)道RSA患者中宮腔異常的比例為89%。這類病變既包括子宮解剖結(jié)構(gòu)異常，如雙子宮、雙角子宮、子宮發(fā)育異常等先天性因素，又包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜增生等宮腔環(huán)境的后天性改變。宮腔鏡檢查被認(rèn)為是確診宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，但作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，其禁忌證、并發(fā)癥不容忽視，是否所有患者均需實(shí)施該項(xiàng)檢查，尚鮮有研究。我們對(duì)RSA患者分別進(jìn)行了經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）和宮腔鏡檢查，以探討TVS對(duì)RSA宮腔病變的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

對(duì)2010年1月至2013年9月于本院就診的連續(xù)自然流產(chǎn)3次以上的133例患者資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g22～45歲，平均（31.43±4.57）歲。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、異位妊娠不納入自然流產(chǎn)范疇。所有病例均距末次自然流產(chǎn)3個(gè)月以上。133例患者中110例（82.7%）自然流產(chǎn)3次，16例（12.0%）自然流產(chǎn)4次，7例（5.3%）自然流產(chǎn)5次。133例患者共妊娠429次，其中416次為自然流產(chǎn)；120例（90.2%）為原發(fā)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（既往沒有生育過健康活胎），僅13例（9.8%）為繼發(fā)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（至少分娩1個(gè)健康活胎）。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查 采用韓國產(chǎn)SA3200型超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～7.0 MHz。于經(jīng)凈后3～7 d行陰道超聲檢查，全面掃查盆腔，重點(diǎn)了解子宮位置、大小、形態(tài)及宮腔情況［8］。

1.2.2 宮腔鏡檢查 采用日本產(chǎn)奧林巴斯品牌內(nèi)徑3.0 mm電視宮腔檢查鏡。經(jīng)凈后3～7 d進(jìn)行，術(shù)前行陰道分泌物、血常規(guī)、凝血功能及陰道超聲檢查。以0.9%生理鹽水注射液作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力100～140 mmHg，流速0.3～0.4 L／min。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，探明子宮的屈度和深度，置入宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開口、有無占位性病變、子宮內(nèi)膜厚度和色澤，頸管及宮頸口情況。有異常者行活組織檢查或診斷學(xué)刮宮。診斷以夏恩蘭主編的《宮腔鏡學(xué)及圖譜》為標(biāo)準(zhǔn)［9］，術(shù)后根據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)治療。

以敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 宮腔異常的分布情況

133例患者中，宮腔異常87例（65.41%），其中先天性子宮解剖異常（不全縱隔、雙角子宮、雙子宮、子宮發(fā)育異常）11例（8.27%），后天性宮腔異常（子宮內(nèi)膜增生、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、慢性子宮內(nèi)膜炎）76例（57.14%），尤以子宮內(nèi)膜息肉、宮腔黏連最多，前者為24.1%（32／133），后者為17.3%（23／133）。

2.2 陰道超聲與宮腔鏡檢查診斷比較

以宮腔鏡檢查＋病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲對(duì)宮腔異常診斷的敏感度為80.46%（70／87），特異度為95.65%（44／46），陽性預(yù)測(cè)值為97.22%（70／72），陰性預(yù)測(cè)值為72.13%（44／61）。見表1。

表1 陰道超聲與宮腔鏡診斷宮腔病變的比較 例

疾病構(gòu)成中，先天性解剖結(jié)構(gòu)異常的特異度均為100%，除不全縱隔外（1例漏診），敏感度均為100%；而后天因素中僅黏膜下肌瘤的診斷率達(dá)100%，其他疾病均存在漏診、誤診現(xiàn)象，如1例子宮內(nèi)膜息肉被誤診為子宮內(nèi)膜增生、2例正常宮腔誤診為輕度宮腔黏連、1例子宮內(nèi)膜增生和1例正常宮腔被誤診為子宮內(nèi)膜息肉、2例正常宮腔被誤診為子宮內(nèi)膜炎；4例子宮內(nèi)膜炎、5例子宮內(nèi)膜息肉、5例輕度宮腔黏連、2例子宮內(nèi)膜增生被漏診。見表2。

表2 陰道超聲診斷各類先天、后天性宮腔病變的準(zhǔn)確性 例

3 討論

3.1 陰道超聲檢查對(duì)宮腔病變的診斷價(jià)值

陰道超聲是近年來發(fā)展較快的婦科超聲技術(shù)，利用高分辨率的陰道探頭，通過陰道穹窿探查宮腔情況，具有圖像清晰、靈敏度高、操作簡便安全等特點(diǎn)。我們以宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲對(duì)RSA患者宮腔病變?cè)\斷的敏感度為80.46%（70／87），特異度95.65為%（44／46），陽性預(yù)測(cè)值為97.22%（70／72），陰性預(yù)測(cè)值為72.13%（44／61）。結(jié)果顯示陰道超聲對(duì)RSA宮腔病變有較高的診斷價(jià)值，尤其對(duì)雙子宮、雙角子宮、子宮發(fā)育異常、不全縱隔等先天性解剖異常的特異度達(dá)100%。故該類疾病一經(jīng)檢出，如無治療必要，無需進(jìn)一步進(jìn)行宮腔鏡檢查；而子宮內(nèi)膜息肉、宮腔黏連、慢性子宮內(nèi)膜炎等后天性宮腔異常，因存在“圖像異常但不能確診”或“顯像正常但有月經(jīng)改變或陰道流血”等現(xiàn)象，陰道超聲可以作為篩查工具，仍需依靠宮腔鏡檢查進(jìn)一步確診。

3.2 宮腔檢查時(shí)機(jī)的選擇

大多數(shù)專家認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，因?yàn)樵俅瘟鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近［10］，故針對(duì)2次自然流產(chǎn)者，即應(yīng)開展子宮情況尤其宮腔病變的篩查，而非待自然流產(chǎn)3次后再行相關(guān)探查。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)陰道超聲探查不典型的子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜增生有時(shí)難以鑒別，易出現(xiàn)誤診，原因可能是分泌期增厚的內(nèi)膜混淆了疾病的顯像特征，可采取月經(jīng)前后對(duì)比檢查以減少誤診。

3.3 陰道超聲與宮腔鏡檢查的配伍

宮腔鏡檢查目前被認(rèn)為是宮腔病變確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，存在出血、子宮穿孔、灌流液過量吸收綜合征、氣體栓塞、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外，子宮先天性結(jié)構(gòu)異常者存在宮腔狹小、頸管堅(jiān)韌而難以擴(kuò)張等禁忌證，也不容忽視［11］。所以該技術(shù)的開展須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證及相關(guān)注意事項(xiàng)。Shalev等［12］也指出，通過陰道超聲，倘若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜與子宮肌層交界處有規(guī)整的結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜較均質(zhì)，以及內(nèi)膜形態(tài)與月經(jīng)周期相符合，可以排除宮腔鏡檢查的必要。我們認(rèn)為，陰道超聲檢查可作為評(píng)估不孕患者子宮內(nèi)膜狀態(tài)的首要檢查，對(duì)于超聲圖像異常但不能確診或超聲圖像正常而患者有臨床癥狀時(shí)，才需進(jìn)一步進(jìn)行宮腔鏡檢查。

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R445.1；R711

B

1671－7783（2014）03－0264－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y140013

*：通訊作者

2014－02－08 ［編輯］陳海林