胎兒撫觸配合拉瑪澤對(duì)分娩結(jié)局的影響

李 霞 李躍瓊 魏明霞 沈潤(rùn)華 方 渝

李霞:女，本科，副主任護(hù)師，產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)

分娩是一個(gè)自然的生理過(guò)程，分娩疼痛的原因主要有子宮肌陣發(fā)性收縮使子宮組織缺血缺氧，胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)壓迫引起。初產(chǎn)婦由于長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，易產(chǎn)生焦慮、緊張、無(wú)助和恐懼的心理，這種不良心理狀態(tài)可使腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、內(nèi)啡肽增高，即“害怕-緊張-疼痛綜合征”。也可導(dǎo)致神經(jīng)體液的變化，使酸堿平衡失調(diào)，影響子宮的血流灌注，使母兒通過(guò)胎盤(pán)的物質(zhì)交換減少，胎兒缺血、缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生;同時(shí)還可影響子宮收縮，致子宮平滑肌收縮功能紊亂，缺乏有效宮縮，致產(chǎn)程延長(zhǎng)，阻礙產(chǎn)程的進(jìn)展，增加難產(chǎn)和產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)。為減輕產(chǎn)婦分娩疼痛我院采用撫觸配合拉瑪澤呼吸訓(xùn)練，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年7月～2012年9月隨機(jī)選擇無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦120 名為研究對(duì)象(研究組)，年齡21 ～35 歲。在孕婦學(xué)校中講解分娩知識(shí)，懷孕16 ～20 周進(jìn)行撫觸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，于28 ～32 周后配合拉瑪澤呼吸分娩減痛法的練習(xí)。另選擇同期120 名無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征、孕37 周以上新入院待產(chǎn)初產(chǎn)婦為對(duì)照組，年齡21 ～35 歲，未參加培訓(xùn)，入院臨產(chǎn)后常規(guī)一對(duì)一陪產(chǎn)。

1．2 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦孕前常規(guī)檢查，未接受培訓(xùn)，入院臨產(chǎn)后進(jìn)行一對(duì)一陪產(chǎn)。研究組產(chǎn)婦在孕16 ～20 周時(shí)接受“胎兒撫觸”技能培訓(xùn)，由專(zhuān)職助產(chǎn)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)，胎兒撫觸的方法:(1)掬水捧珠壓捏法。指導(dǎo)孕婦左手放在左側(cè)腹部，右手在右側(cè)腹部，雙手輕壓在肚皮上，然后雙手同時(shí)推向中間做一個(gè)向上推的動(dòng)作。用捧水般的力道在肚子上做一個(gè)輕輕的按摩。(2)風(fēng)舞紫蒲輕撥法。雙掌指尖橫放，平貼腹部，由下往上輕柔交叉撥動(dòng)，像蒲公英的種子隨風(fēng)飛揚(yáng)一樣，浪漫而抒放。(3)蝴蝶振翅輕拍法。媽媽的雙手，幻化成形影不離的雙蝶，輕拍腹部皮層，仿佛振翅起舞，翩翩滑翔，無(wú)拘無(wú)束，自由自在，快樂(lè)而輕盈。爸爸媽媽可以一起四手聯(lián)彈。(4)琴韻飛揚(yáng)輕彈法。視宮體為一部發(fā)音極美的鋼琴，腹部外表有黑白相間的琴鍵，指尖由右至左，再?gòu)淖笙蛴遥p輕敲彈;撫觸練習(xí)的時(shí)間每天要固定，盡量選擇胎動(dòng)的時(shí)候進(jìn)行，撫觸前播放節(jié)奏舒緩的音樂(lè)，每次以5 ～10 min 為宜，每天2 ～3 次，動(dòng)作要輕柔，不可用力。

1．3 拉瑪澤呼吸分娩減痛法 研究組孕婦從孕28 ～32 周開(kāi)始，由孕婦學(xué)校接受過(guò)拉瑪澤減痛分娩法專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的助產(chǎn)士進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)并考核，具體方法:(1)采用集中授課的方式，講解拉瑪澤呼吸減痛的原理，使其樹(shù)立學(xué)習(xí)拉瑪澤減痛分娩法的信心。講解妊娠及分娩的相關(guān)知識(shí)，幫助孕婦正確了解和認(rèn)識(shí)分娩疼痛。(2)培訓(xùn)。要求丈夫或家人陪同訓(xùn)練，訓(xùn)練的環(huán)境溫馨舒適，溫濕度適宜并播放舒緩的音樂(lè)，每次訓(xùn)練時(shí)間要適度，避免過(guò)度疲勞。(3)訓(xùn)練技巧。按照拉瑪澤呼吸減痛的訓(xùn)練內(nèi)容:①神經(jīng)肌肉控制運(yùn)動(dòng)即稱(chēng)放松運(yùn)動(dòng)。②呼吸技巧訓(xùn)練包括廓清式呼吸(腹式呼吸，每次運(yùn)動(dòng)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)使用)、胸式呼吸(第一產(chǎn)程初步階段使用)、淺而漫加速呼吸(第一產(chǎn)程加速階段使用)、淺的呼吸(宮口即將開(kāi)全時(shí)使用)、屏氣用力(宮口開(kāi)全時(shí)使用)和哈氣(控制分娩速度時(shí)使用)。孕婦回家后與丈夫一起每天練習(xí)1 次，每次15 ～20 min。

1．4 產(chǎn)痛程度判定 兩組分別于宮口開(kāi)全時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)由專(zhuān)人測(cè)評(píng)每位產(chǎn)婦的產(chǎn)痛程度。標(biāo)準(zhǔn)為:0 ～2 分表示無(wú)痛，3 ～4 分輕度疼痛，5 ～6 分中度疼痛，7 ～8 分重度疼痛，9 ～10 分劇烈疼痛。

1．5 產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血以及新生兒窒息 制定專(zhuān)用記錄表，記錄兩組分娩方式及第1，2，3 產(chǎn)程時(shí)間，稱(chēng)量法測(cè)量產(chǎn)婦2 h 內(nèi)陰道出血量，采用Apgar 評(píng)分法對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)分，Apgar 評(píng)分≤7 分為新生兒窒息。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用t 或t′檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、VAS 評(píng)分及產(chǎn)后出血情況比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)痛評(píng)分(VAS)、產(chǎn)后出血量的比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)痛評(píng)分(VAS)、產(chǎn)后出血量的比較(±s)

注:1)為t′值，2)為t 值

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程(min) 第二產(chǎn)程(min) 第三產(chǎn)程(min) VAS 評(píng)分 產(chǎn)后出血量(ml)研究組 120 310．51 ±103．51 28．60 ±18．32 6．42 ±3．20 5．3 0 ±1．41 162．50 ±26．52對(duì)照組 120 435．61 ±125．50 55．61 ±28．50 6．81 ±3．50 9．52 ±0．72 206．51 ±45．53統(tǒng)計(jì)量 8．4441) 6．7331) 0．9012) 29．1991) 9．2502)＜0．05 ＜0．01 0．369 ＜0．05 ＜0．05 P 值

2．2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及新生兒Apgar 評(píng)分比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式和新生兒Apgar 評(píng)分比較 例(%)

3 討 論

3．1 追求母親安全、兒童優(yōu)生是圍生醫(yī)學(xué)永恒的主題 分娩雖是一自然生物學(xué)過(guò)程，但在人類(lèi)分娩常成為重大應(yīng)激事件之一。由于孕產(chǎn)期有較大的生理、心理、內(nèi)分泌改變，易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙［1］。1940年，Margar 在臨床中觀察到如果嬰兒在出生后數(shù)周經(jīng)常得到母親的撫觸，能促進(jìn)呼吸及循環(huán)功能發(fā)育，使嬰兒淺而不完全的呼吸變得較平穩(wěn)［2］。如今在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家撫觸的概念已被廣泛接受和推廣，以減低患者的焦慮水平的研究［3-4］。嬰兒撫觸這一概念于1995年首次引人中國(guó)后，得到了中華護(hù)理學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)的認(rèn)可和大力推薦。近年來(lái)國(guó)內(nèi)各大城市普遍開(kāi)展嬰兒撫觸的工作，已納入產(chǎn)科和兒科整體護(hù)理工作范疇。目前國(guó)內(nèi)早有學(xué)者研究將撫觸運(yùn)用在冠狀動(dòng)脈造影、乳腺癌等圍術(shù)期患者護(hù)理中以減低患者的焦慮水平［5-7］。代宏慧［8］研究證明，撫觸能加強(qiáng)嬰兒社會(huì)適應(yīng)能力(獨(dú)立生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、操作能力、交流能力、參加集體活動(dòng))。張小玲等［9］研究也表明，接受撫觸治療的早產(chǎn)兒體重與行為神經(jīng)發(fā)育顯著優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明將撫觸應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒、嬰兒等，均能促進(jìn)體格、智能的發(fā)育，而且時(shí)間越早越好。

3．2 撫觸能促進(jìn)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育 神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為，從妊娠第8 周起，胎兒的大腦皮層就開(kāi)始形成，外界的刺激越頻繁，越強(qiáng)烈，腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育速度也越快。而觸覺(jué)是人體發(fā)展最早、最基本的感覺(jué)，“胎兒撫觸”用科學(xué)有序的方法對(duì)胎兒進(jìn)行撫觸訓(xùn)練，可提供視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等方面的教育，如音樂(lè)、對(duì)話(huà)、拍打、撫摸等，讓大量溫和的、良好的刺激通過(guò)皮膚感受器傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生生理效應(yīng)，可使胎兒情緒放松，加快生長(zhǎng)發(fā)育速度。形成良好的觸覺(jué)刺激，可激發(fā)胎兒活動(dòng)的積極性，使大腦神經(jīng)細(xì)胞加快增殖，神經(jīng)系統(tǒng)和各個(gè)器官的功能得到合理的開(kāi)發(fā)和訓(xùn)練，以最大限度地發(fā)掘胎兒的智力和潛能。國(guó)外學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，只要少量剝奪幼猴與母猴間的撫觸行為，就會(huì)造成腦功能損害和行為異常，說(shuō)明撫觸有益于腦部及行為的發(fā)育。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用這種溫和的刺激，以使胎兒建立起條件反射，孕媽媽得到與寶寶心靈上的溝通，達(dá)到母兒的和諧，使身心處于最佳狀態(tài)。當(dāng)臨產(chǎn)時(shí)可提供有力的心理支持，將產(chǎn)婦的能力和潛力發(fā)揮極致，緩解緊張情緒，增加配合度。

3．3 胎兒撫觸配合拉瑪澤呼吸能夠在很大程度上緩解患者的焦慮情緒和疼痛 分娩帶來(lái)的疼痛及不適感無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮和恐懼的情緒，不良心理情緒直接威脅到分娩時(shí)母嬰健康，可導(dǎo)致子宮收縮力減弱，產(chǎn)程延長(zhǎng)［10］，還會(huì)使體內(nèi)兒茶酚胺增高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，從而影響子宮肌纖維收縮力，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率［11］，可導(dǎo)致疼痛敏感度增加，痛閾下降?？聡?guó)瓊［12］指出，撫觸是表達(dá)情感的一種方式，充滿(mǎn)愛(ài)意的撫觸能通過(guò)皮膚的刺激，給嬰兒更多的安全感和自信感，有助于安定情緒和減少焦慮。胎兒撫觸作為一種情感交流方式與以往的嬰兒、新生兒撫觸不同，而是將撫觸的時(shí)間前移到胎兒時(shí)期，通過(guò)建立母胎的聯(lián)系能夠在很大的程度上改善孕婦心理狀況，消除其焦慮及恐懼感。而拉瑪澤呼吸分娩減痛法是通過(guò)神經(jīng)肌肉放松、使其在待產(chǎn)和分娩時(shí)能有效地將注意力集中在對(duì)自己呼吸的控制上，還將原本疼痛時(shí)立即出現(xiàn)的“肌肉緊張”，經(jīng)過(guò)多次呼吸轉(zhuǎn)化為“主動(dòng)肌肉放松”，從而使疼痛減少;還可使官縮與呼吸頻率相一致，宮縮強(qiáng)度與呼吸深度相協(xié)調(diào)，借以減輕或抗衡產(chǎn)生疼痛的不利心理因素，從而減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生而使分娩疼痛減輕。產(chǎn)痛程度來(lái)看研究組與對(duì)照組組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3．4 撫觸配合拉瑪澤呼吸可縮短產(chǎn)程提高自然分娩率 有效的胎兒撫觸和拉瑪澤呼吸方法使孕產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮和恐懼的情緒得到了有效地控制，減少了過(guò)度換氣所造成的酸堿平衡紊亂，進(jìn)入產(chǎn)程后能使全身肌肉得到充分的放松，減少了全身的能耗，使產(chǎn)婦得到了良好的氧氣供應(yīng)，減少了胎兒缺氧，從而保證了子宮胎盤(pán)的血氧供應(yīng)，使子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，有利于胎頭下降及宮口擴(kuò)張;促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)還避免了過(guò)早使用腹壓所造成的疲勞，以及心理因素等導(dǎo)致的宮縮乏力性產(chǎn)后出血及其繼發(fā)的產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。在第二產(chǎn)程時(shí)能正確運(yùn)用閉氣用力和哈氣，使胎頭緩慢娩出，避免過(guò)快、過(guò)度用力造成軟產(chǎn)道損傷等，從而降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)婦保持良好的心理狀態(tài)，降低對(duì)疼痛的敏感性，積極配合助產(chǎn)人員，使一些胎位不正、輕度頭盆不稱(chēng)得以糾正，同時(shí)對(duì)胎兒氧供的影響也可減少由于產(chǎn)程延緩或阻滯及胎兒窘迫等原因而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)［13］，增加對(duì)疼痛的耐受力，降低對(duì)藥物的需求，達(dá)到了緩解疼痛，順利分娩的目標(biāo)，有效降低了剖宮產(chǎn)率［14］。

綜上所述，孕期實(shí)施胎兒撫觸配合拉瑪澤呼吸分娩減痛法使母兒達(dá)到和諧，分娩時(shí)提供有力的心理支持，將產(chǎn)婦的能力和潛力發(fā)揮極致。通過(guò)評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程、產(chǎn)痛程度、分娩方式、新生兒窒息以及產(chǎn)后出血，充分證明胎兒撫觸等非損傷性護(hù)理措施減輕了產(chǎn)婦的緊張、焦慮情緒，轉(zhuǎn)移了產(chǎn)婦對(duì)疼痛的注意力，有效地保持了體力，比較藥物鎮(zhèn)痛等損傷措施更能促進(jìn)產(chǎn)婦精神心理的健康，使分娩更自然而無(wú)任何副作用。夫妻間因?yàn)楣餐木毩?xí)，更可促進(jìn)彼此間的感情，而胎兒撫觸也不失為一種全方位的“胎教”方法。

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