持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防肝臟術(shù)后非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

盧彩霞 鄭 芹 葉志霞

盧彩霞:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，在全面質(zhì)量管理上注重過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的一種更新［1］。非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔出管道，或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落［2］。非計(jì)劃性拔管增加護(hù)理人員護(hù)理的困難度，醫(yī)療負(fù)擔(dān)成本提高，更會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛［3］。為降低肝臟術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，2012年1月我科成立質(zhì)量控制小組，實(shí)施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年1～12月我院肝外科病房行肝臟手術(shù)治療的患者640 例為觀察組，其中，男522 例，女118例;年齡20～80 歲，平均(58 ±6．5)歲;所有患者在術(shù)后均需留置多管道，包括中心靜脈置管、腹腔雙套管、腹腔單腔管、胃管、導(dǎo)尿管、氧氣管等，其中，留置5 根管道588 例，6～7 根管道52 例。另選取2011年10月～2012年9月我院肝外科病房行肝臟手術(shù)治療的患者656 例為對(duì)照組，男544 例，女112例;年齡17～82 歲，平均(60 ±6．2)歲;其中留置5 根管道596 例，6～7 根管道60 例。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 CQI 的管理方法

1．2．1 成立CQI 小組 CQI 小組由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由1 名高年資責(zé)任組長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，科室所有護(hù)理人員為小組成員。

1．2．2 制訂計(jì)劃方案 回顧性分析2011年10月～2012年9月我科行肝臟手術(shù)治療發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者資料，分析原因，提出改進(jìn)措施。制定非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、患者的管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況和滿意度等項(xiàng)目的計(jì)劃目標(biāo)，制訂項(xiàng)目方案，確定項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間。2012年10月份完成調(diào)查，11月份確定項(xiàng)目方案，12月份組織實(shí)施。2013年11月份進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施效果調(diào)查，12月份進(jìn)行總結(jié)和效果評(píng)價(jià)。

1．2．3 制定應(yīng)對(duì)措施并組織實(shí)施

1．2．3．1 落實(shí)導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控機(jī)制 (1)小組成員根據(jù)“導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，篩選高危人群。評(píng)估表根據(jù)2011年版國(guó)家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》《2008～2011年患者安全目標(biāo)》和我院收治患者病種制定。項(xiàng)目為導(dǎo)管的分類、患者意識(shí)情況及其他3 大項(xiàng)。對(duì)留置的Ⅰ類導(dǎo)管評(píng)3 分，包括氣管插管、氣管切開套管、中心靜脈置管、胸管、鼻膽管、T 管、PTCD 管、胰管;對(duì)留置的Ⅱ類導(dǎo)管評(píng)2 分，包括腹腔雙套管、三腔管、橈動(dòng)脈置管、腹腔單腔管、造瘺管、胃管;對(duì)留置的Ⅲ類導(dǎo)管評(píng)1 分，包括氧氣管、導(dǎo)尿管、輸液管;對(duì)煩躁者、嬰幼兒評(píng)5 分;對(duì)意識(shí)不清者評(píng)3 分;不配合、嘔逆、嗆咳、溝通障礙者評(píng)2 分。(2)所有帶管患者(單純外周靜脈輸液患者除外)都要進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行首次記錄。評(píng)估由責(zé)任護(hù)士(當(dāng)班護(hù)士)完成，并做好宣教，給予相應(yīng)護(hù)理措施。由于病情變化造成分值增減或措施改變時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行評(píng)估并記錄。評(píng)分≥15 分為導(dǎo)管滑脫高危人群，在床頭放置防導(dǎo)管滑脫警示牌，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并請(qǐng)家屬在“護(hù)理措施實(shí)施知情同意書”上簽字。

1．2．3．2 規(guī)范導(dǎo)管的固定方法 (1)氣管切開傷患者應(yīng)用固定帶固定并打死結(jié)，固定帶以能伸進(jìn)1 指為宜。經(jīng)鼻氣管插管的固定應(yīng)剪1 條長(zhǎng)10 cm ×2．5 cm 大小的布膠布，從中間剪開一部分后固定，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分;經(jīng)口氣管插管的固定應(yīng)放置牙墊，剪2 條長(zhǎng)約30 cm 的布膠布，膠布以氣管插管和牙墊外露部分為中心，交叉固定在臉頰部，雙側(cè)臉頰貼3 M透明貼膜保護(hù)。(2)深靜脈置管、橈動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等用高黏性透明貼膜妥善固定，定期更換貼膜，并注明更換者的姓名及更換日期，如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。(3)胸管、腹腔引流管、T 管等用導(dǎo)管與皮膚縫合固定，另用安全別針或固定夾固定于胸/腹帶或床單上，避免牽拉。

1．2．3．3 強(qiáng)化護(hù)理操作過(guò)程控制 (1)在為患者實(shí)施各種操作(翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等)時(shí)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，確保導(dǎo)管安全。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)導(dǎo)管，以防套管受呼吸機(jī)導(dǎo)管重力作用而脫管。操作后全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。更換氣管插管或套管膠布及固定帶時(shí)，2 人操作，1 人固定套管，1 人更換。(2)煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者，酌情使用保護(hù)性約束器具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況。

1．2．3．4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員分層培訓(xùn) (1)管道護(hù)理相關(guān)理論、操作培訓(xùn)。對(duì)見習(xí)期護(hù)士實(shí)施導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，一對(duì)一帶教，其他護(hù)士科室統(tǒng)一安排培訓(xùn)。由科室護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士、高年資主治醫(yī)師作為培訓(xùn)者，內(nèi)容涵蓋國(guó)內(nèi)外管理護(hù)理新理念、肝外常見管道和特殊管理的護(hù)理方法及觀察要點(diǎn)、管道的風(fēng)險(xiǎn)管理及導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表的使用等，管道護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容制作成多媒體課件。管道護(hù)理操作流程由高年資護(hù)士作為操作示范者，周一早交班后，作為操作示范時(shí)間，周五進(jìn)行考核。(2)醫(yī)護(hù)配合演練導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案。選1 名高年資護(hù)士和主治醫(yī)師進(jìn)行導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案演練，科室其他醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行兩兩配對(duì)，觀摩后進(jìn)行模擬演練。在演練結(jié)束后，安排時(shí)間可以進(jìn)行小組討論，進(jìn)行提問(wèn)、解答、糾錯(cuò)、解惑等一系列的互動(dòng)。通過(guò)配合演練，鞏固理論學(xué)習(xí)的成果，同時(shí)增加了對(duì)應(yīng)急突發(fā)事件的處理能力。

1．2．3．5 彈性排班，保證人員合理配置 通過(guò)回顧性資料分析顯示，易拔管的時(shí)間段為23∶00～2∶00 和6∶00～8∶00。小組成員討論、分析后，增加大小夜班值班護(hù)士的人數(shù)，在原來(lái)只有一個(gè)兩頭晚夜輔助班(6∶00～9∶00，16∶00～21∶00)的基礎(chǔ)上，增加2 個(gè)輔助班次，6∶00～14∶00 和14∶00～22∶00，協(xié)助晚夜班工作，主要是負(fù)責(zé)病房的巡視和管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者拔管行為。同時(shí)督促檢查晚夜班護(hù)士執(zhí)行床頭交班制度。

1．2．3．6 規(guī)范管道標(biāo)識(shí) 標(biāo)識(shí)材料的選擇采用一次性粘膠紙，長(zhǎng)寬為9 cm×1．5 cm，打印字體為黑色，標(biāo)識(shí)上內(nèi)容包括管道名稱、置管時(shí)間、導(dǎo)管長(zhǎng)度。各類導(dǎo)管采取不同顏色的標(biāo)簽進(jìn)行標(biāo)示，Ⅰ類導(dǎo)管用紅色，Ⅱ類導(dǎo)管用藍(lán)色，Ⅲ類導(dǎo)管用黃色。一般胃管在連接負(fù)壓引流管接口處3～5 cm 處標(biāo)識(shí);尿管于分叉處上1 cm 標(biāo)識(shí);深靜脈距離輸液連接處2 cm，雙腔深靜脈導(dǎo)管在紅色主管上標(biāo)識(shí);腹腔引流管在連接引流袋或負(fù)壓引流管接口處3～5 cm 處標(biāo)識(shí)處。同時(shí)用紅色記號(hào)筆在腹腔引流管出皮膚處、胃管在插入長(zhǎng)度處作紅色標(biāo)記。床頭交接班時(shí)，查看標(biāo)識(shí)是否正確，標(biāo)識(shí)字跡是否清晰，標(biāo)記位置是否妥當(dāng)。

1．2．3．7 完善健康教育臨床路徑 在原有肝臟手術(shù)健康教育臨床路徑的基礎(chǔ)上［4］，術(shù)前增加對(duì)患者及家屬管道護(hù)理的宣教和操作示范，制定專門的管道自我護(hù)理宣教處方。手術(shù)后，在患者意識(shí)轉(zhuǎn)清的第一時(shí)間告知患者各管道的重要性、注意事項(xiàng)及脫管的危害性，提高其管道的自護(hù)能力。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。(2)患者管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況。在患者出院前發(fā)放筆者根據(jù)肝臟疾病專科知識(shí)自設(shè)的管道護(hù)理知識(shí)調(diào)查表，滿分100 分，得分≥85分為掌握。(3)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況。調(diào)查表包括6個(gè)項(xiàng)目，即業(yè)務(wù)能力、健康教育、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、提供護(hù)理及時(shí)、主動(dòng)關(guān)懷，滿分100 分，得分≥90 分為滿意。所有調(diào)查問(wèn)卷均進(jìn)行兩輪專家咨詢并修改定稿，由專業(yè)人員開展調(diào)查，保證問(wèn)卷的高信度和高效度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較(例)

2．2 兩組患者管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握及滿意情況比較(表2)

表2 兩組患者管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握及滿意情況比較(例)

3 討 論

非計(jì)劃性拔管在臨床時(shí)有發(fā)生，不但有可能造成患者的意外損傷、延緩住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用等，而且嚴(yán)重者能造成患者的意外死亡;非計(jì)劃性拔管還能增加插管的重置率，增加院內(nèi)感染率［5］。患者安全是護(hù)理質(zhì)量控制的核心，導(dǎo)管安全是醫(yī)院護(hù)理安全的一個(gè)重要項(xiàng)目，雖然導(dǎo)管安全問(wèn)題的發(fā)生有多方面的因素，但醫(yī)務(wù)人員方面的因素作為可控因素還有很大的完善空間。

CQI 是護(hù)理質(zhì)量管理的一個(gè)永恒目標(biāo)［6］，在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。它強(qiáng)調(diào)在原有護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷定位更高的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理工作和護(hù)理質(zhì)量始終處在一個(gè)良性循環(huán)軌道中，是一個(gè)不斷改進(jìn)、不斷創(chuàng)新的過(guò)程［7］。

我科室實(shí)行CQI 管理，對(duì)發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者進(jìn)行分析和總結(jié)，找出問(wèn)題所在，制定相應(yīng)的整改措施。表1結(jié)果顯示，本研究通過(guò)CQI 的應(yīng)用，使肝臟術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率由3．05%下降至1．09%。而且明顯提高了患者的滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系和諧，減少了醫(yī)患矛盾。表2結(jié)果顯示，CQI 的應(yīng)用，同時(shí)也提高了患者健康教育知識(shí)的掌握。在醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，還增強(qiáng)了對(duì)突發(fā)事件的處理能力和科室的凝聚力，同時(shí)也提升了醫(yī)院的管理品質(zhì)。

［1］劉 梅，劉 林，許 勤，等．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在骨創(chuàng)傷患者疼痛管理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47(10):872－875．

［2］閆 華．非計(jì)劃性拔管對(duì)老年患者術(shù)后康復(fù)的影響［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(2):15－16．

［3］錢援芳，徐東娥．根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47(11):979－980．

［4］常艷琴，王志紅，劉棟梅，等．臨床宣教路徑在肝臟腫瘤初次手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(2):44－45．

［5］袁 艷，鄭漢陽(yáng)．重癥監(jiān)護(hù)病房患者氣管插管意外拔除現(xiàn)況分析［J］．解放軍護(hù)理雜志，2013，30(14):28－30．

［6］唐月璐，石柳春，唐素榮．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在艾滋病患者健康教育中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2013，27(13):1222－1223．

［7］黃金秀．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在痰液標(biāo)本采集中的應(yīng)用［J］．中外健康文摘，2011，8(2):373－374．