王 丹,陳 慧,劉麗宏,孫吉利,賀?，?王 玲,馬 萍 (.第二炮兵總醫(yī)院藥劑科，北京 00088;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部，北京 000)

人血清蛋白(又稱白蛋白)是一種血液制品，臨床用于治療失血、燒傷及創(chuàng)傷等引起的休克、腦水腫、腦出血所致的顱內(nèi)壓升高，低蛋白血癥，肝硬化引起的水腫和腹水等。該藥應(yīng)用于臨床已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史，近來，因血源緊張，我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局加強(qiáng)了對(duì)生物制品的批簽發(fā)管理,使得人血清蛋白的市場(chǎng)供應(yīng)日趨緊張。我院雖加強(qiáng)了對(duì)人血清蛋白使用的管理，但供不應(yīng)求的現(xiàn)象仍有發(fā)生。可見，為避免醫(yī)藥資源浪費(fèi)、保護(hù)醫(yī)患雙方利益，規(guī)范清蛋白的使用非常必要。

1 資料與方法

病例選自我院2010年內(nèi)所有使用過50 ml濃度為 20%人血清蛋白注射液的住院患者，從各個(gè)科室以10%的比例隨機(jī)抽取172名患者。對(duì)所選病例進(jìn)行回顧性分析，獲取有關(guān)臨床應(yīng)用信息，包括患者的年齡、性別、科室、診斷、療程、用藥原因、用藥前清蛋白濃度等指標(biāo)，將以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[1]，總結(jié)本院人血清蛋白臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及特點(diǎn)。參照美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)《人血清蛋白的使用指導(dǎo)原則》、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)人血清蛋白使用規(guī)定及人血清蛋白藥品說明書，對(duì)其用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果分析

2.1 病歷基本信息 172份病歷中，男性74例(43%) ，女性98例(57%) ；年齡為2～100歲，其中>65歲的109例(63%)；用藥量最多610 g(間隔持續(xù)用藥176 d)，最少10 g(10 g/支)。

2.2 近3年人血清蛋白用量情況 2008—2010年3年間，我院人血清蛋白總用量呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。但是，由表1可以看出：用藥總量的增加雖與使用人數(shù)的逐年增加有關(guān)，但更多的源自人均用量的增加。相對(duì)于2008，2009、2010年人血清蛋白的人均用量分別增長(zhǎng)了33.3%和104.2%，2010年人均用藥量已達(dá)到2008年的2倍之多。

表1 2008—2010年我院人血清蛋白用量統(tǒng)計(jì)

2.3 使用人血清蛋白的科室分布 按人血清蛋白使用科室統(tǒng)計(jì)，并按照人均使用量進(jìn)行排序，排在前十位的科室共用去人血清蛋白164 710 g，占總量的94%。其中，人均用量最多的是心胸血管外科，其次為肝膽外科、燒傷整形科、呼吸科。由此可見，消耗人血清蛋白的多為臨床危重患者和外科手術(shù)患者。具體見表2。

循證醫(yī)學(xué)研究證明，盡管輸注人血清蛋白可提高血清清蛋白水平，但并沒有改善患者原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預(yù)后[2]。也有研究表明：人血清蛋白的應(yīng)用與患者生存狀況的改善無(wú)關(guān)[3]。

2.4 人血清蛋白使用人群原患疾病分布 本院人血清蛋白使用涉及18個(gè)臨床科室，適應(yīng)證包括全身各系統(tǒng)疾病。大致把172例患者的臨床診斷分為12類疾病，見表3。

表3 2010年我院使用人血清蛋白的疾病分布情況表

由表3可見，癌癥患者用藥量最大，172例調(diào)查病例中癌癥患者有70例，占總?cè)藬?shù)的47.1%。包括肝癌、食管癌、肺癌、腺癌、鱗癌、胃癌、結(jié)腸癌、壺腹部癌、卵巢癌等。腫瘤病情惡化必然并發(fā)低蛋白血癥，為改善營(yíng)養(yǎng)狀況，只能從食物中得到補(bǔ)充或從靜脈補(bǔ)充高能輸液和氨基酸注射液。人血清蛋白是通過體內(nèi)分解，產(chǎn)生各種氨基酸，參與氨基酸代謝，合成組織蛋白，并通過氧化分解以供給能量或是轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)而發(fā)揮作用。人血清蛋白半衰期長(zhǎng)，釋放氨基酸緩慢，特別是色氨酸的含量較低，不能迅速發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。靜脈輸入氨基酸時(shí)可直接發(fā)揮作用，而人血清蛋白輸入后必須先分解成氨基酸后才能利用，血漿清蛋白的轉(zhuǎn)化率僅為氨基酸的0.5‰，不足以合成新的體蛋白[4]。

2.5 用藥前血清清蛋白濃度分布 見表4。

表4 2010年我院住院患者血清清蛋白用藥前濃度分布情況

血清清蛋白濃度是臨床應(yīng)用清蛋白的重要指標(biāo)之一。由表4可以看出，所測(cè)血清白蛋白濃度在<30 g/L 的病例占77.9% ，有7.6%的病例血清清蛋白濃度>35 g/L (正常范圍為35～55 g/L )，還有5.8%在應(yīng)用人血清蛋白之前未查其濃度，可見我院應(yīng)用清蛋白存在明顯不合理之處。對(duì)于血清清蛋白處于正常水平的人來講，輸入人血清蛋白反而可使自身清蛋白合成受到抑制，并使其分解代謝加速，對(duì)身體可謂有害無(wú)益。有8.7%的患者血清清蛋白濃度在30～35 g/L之間，血清清蛋白濃度稍低于正常范圍低限值，該部分患者的用藥指征是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握的。UHC制定的關(guān)于“人血清蛋白的使用指南”推薦：“人血清蛋白僅用于血清清蛋白水平極低(<15 g/L)的危重患者”，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，可視患者情況而定。

2.6 人血清蛋白用藥原因分布 見表5。

2.7 超說明書用藥 藥品說明書對(duì)人血清蛋白的適應(yīng)證定義寬泛：“糾正容量不足，維持血漿膠體滲透壓。稀釋成4%～5%的等滲溶液，作為長(zhǎng)效的血容量替代劑使用，輔助治療低蛋白血癥”。我院2010年人血白蛋白使用情況符合藥品說明書為142例，其符合率為82.5%，仍存在17.5%超說明書用藥現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在使用人血清蛋白之前未測(cè)定血清清白蛋白濃度；或者血清清蛋白濃度在正常濃度范圍之內(nèi)。

表5 2010年我院住院患者使用人血清蛋白原因分布情況表

2.8 超適應(yīng)證用藥 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的人血清蛋白適應(yīng)證為“重癥患者清蛋白低于25 g/L，肝硬化腹水或胸水患者，癌癥腹水或胸水患者，清蛋白低于30 g/L，需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)限60 g”。172例患者中，共100例(58.1%)患者符合北京市醫(yī)保的要求，仍有72例(41.9%)屬于超適應(yīng)證用藥。

2.9 人血清蛋白使用合理性評(píng)價(jià) UHC制定的“人血清蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南”是在廣泛征求美國(guó)國(guó)內(nèi)各學(xué)科專家的意見，并參閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上匯總而成的，基本反映了目前人血清蛋白制劑臨床應(yīng)用的趨勢(shì)。將本院172例患者的臨床診斷信息與該指南中的適應(yīng)證比較，統(tǒng)計(jì)符合適應(yīng)證的人數(shù)及百分比，結(jié)果見表6。

表6 2010年我院使用人血清蛋白符合UHC人血清蛋白使用指南情況統(tǒng)計(jì)表

在調(diào)查中，116例有使用人血清蛋白的理由，其中以補(bǔ)充清蛋白最多，其次是胸水腹水、水腫。參照人血清蛋白使用說明書、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)人血清蛋白使用規(guī)定及UHC制定的《人血清蛋白的使用指導(dǎo)原則》，對(duì)統(tǒng)計(jì)的用藥理由進(jìn)行分析。關(guān)于人血清蛋白的臨床應(yīng)用還存在一些爭(zhēng)議，且三者對(duì)用藥理由的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有差異，故分別進(jìn)行對(duì)照。我院符合標(biāo)準(zhǔn)的分別僅占82.5%、58.1%、33.7%。明顯屬于不適合用藥的理由有：貧血、促進(jìn)傷口愈合、用藥前未測(cè)定血清清蛋白濃度。

通過以上分析發(fā)現(xiàn)本院人血清蛋白使用中存在的問題主要有以下幾個(gè)方面：①把人血清蛋白作為營(yíng)養(yǎng)制劑使用；②未嚴(yán)格把握血清清蛋白濃度的用藥指征；③未按照停藥指征及時(shí)停用人血清蛋白，停止使用人血清蛋白的指征包括水腫消失或血清清蛋白含量恢復(fù)正常。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有較多患者未及時(shí)停用人血清蛋白。較為典型的1例患者：診斷為胃癌，用人血清蛋白長(zhǎng)達(dá)31 d 。④存在禁忌癥而使用了人血清蛋白，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生把人血清蛋白用于重度貧血和高血壓三級(jí)(極高危)患者。我國(guó)的人血清蛋白使用說明書中也指出，對(duì)高血壓患者、急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、嚴(yán)重貧血患者、腎功能不全患者慎用人血清蛋白。這樣的情況屬于違反禁忌癥用藥。

由以上分析可知，我院人血清蛋白的應(yīng)用情況存在不合理現(xiàn)象。為了保證醫(yī)藥資源的有效利用，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照指征使用人血清蛋白，臨床藥師也應(yīng)積極干預(yù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 王曉東，郭代紅，劉皈陽(yáng),等.人血清蛋白278例臨床應(yīng)用調(diào)查與分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10(2):149-151.

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[4] 翟麗杰，附秀娟，王卓偉.從我院人血白蛋白的臨床應(yīng)用分析其緊缺的原因[J].中國(guó)藥事,2008,22(5): 431-434.