丁 茹，于 淼，桂艷萍，陳金明*，吳宗貴

(1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院心血管內科，上海 200003；2.解放軍第八十五醫(yī)院藥劑科，上海 200052)

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，而冠心病引起的缺血性心力衰竭是目前臨床最為常見的心衰類型。近年來，盡管阻滯心肌重塑為主的綜合治療及心臟再同步化治療已使慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的治療現(xiàn)狀有了較大改善，但其高致殘率、高病死率的特性未得到根本性改變。在長期實踐中不斷積累經驗的中醫(yī)藥可能對心衰治療形成有益補充，但在循證醫(yī)學時代，循證醫(yī)學研究的缺失限制了其發(fā)展與推廣。本研究為一項隨機、雙盲、安慰劑平行對照的前瞻性臨床研究，旨在觀察麝香保心丸對缺血性心力衰竭病人心功能及預后的影響，希望為中醫(yī)藥治療CHF提供循證醫(yī)學佐證。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2010年11月-2011年12月在第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院內科門診及病房診治的確診為慢性缺血性心力衰竭的病人96例，男性56例，女性40例，年齡33～82歲[(64.5±7.2)歲]。心臟彩超示左心室射血分數(shù)(LVEF)≤40%，心衰病程1～8年，紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，冠心病病程1～20年，病人均已根據我國慢性收縮性心力衰竭及冠心病治療指南接受規(guī)范化治療，心衰癥狀穩(wěn)定2周以上，冠心病癥狀穩(wěn)定4周以上，均未進行心臟再同步化治療，近3個月內未行冠狀動脈介入治療，未發(fā)生急性心肌梗死。本研究通過第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 病人的一般情況 兩組病人在年齡、性別、體重指數(shù)、病程、NYHA分級、伴隨疾病(高血壓、糖尿病等)、藥物治療(ACEI/ARB、β受體拮抗藥、利尿藥、他汀類藥物、硝酸酯類、洋地黃類、抗血小板藥)等方面并無統(tǒng)計學差異(見表1)。

表1 兩組病人的一般臨床資料

表1 兩組病人的一般臨床資料

()(/)(IBM，kg/m2)(P/mm Hg)(/min)NYHA[(%)]ⅡⅢⅣ64．2±7．8 30/18 23．8±6．1 120．9±18．1 75．4±9．6 78．9±11．3 18(37．5)22(45．8)8(16．7)64．8±6．2 26/22 23．5±5．7 121．4±16．8 77．9±10．1 77．9±13．6 17(35．4)25(52．1)6(12．5)

1.2.2 分組和給藥方法 本研究共分為兩個階段。入選病人首先進入為期2周的導入期，確定冠心病及心衰處于穩(wěn)定狀態(tài)；確定病人已按照治療指南優(yōu)化冠心病及心衰治療，并治療其他伴隨疾?。淮_定病人有良好的服藥依從性。導入期結束時，符合入組標準的病人96例(樣本量根據研究中心既往CHF病人6個月內再入院率及預實驗中冠心病、心衰優(yōu)化治療對再入院率的改善率計算得出)，采用區(qū)組隨機化法分為麝香保心丸組或常規(guī)治療組(每組48例)，進入24周雙盲治療期。麝香保心丸組：冠心病、心衰優(yōu)化治療+麝香保心丸(22.5 mg/粒，42粒/瓶，批號 100399，上海和黃藥業(yè)有限公司；2粒/次，tid，po)；常規(guī)治療組：冠心病、心衰優(yōu)化治療+安慰劑(2粒/次，tid，po)。冠心病、心衰的優(yōu)化治療包括抗血小板藥、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ACEI/ARB)、β受體拮抗藥、利尿藥、硝酸酯類、洋地黃類等藥物的應用。安慰劑是與麝香保心丸外形、氣味、口感相近的模擬劑。病人于隨機化分組后每4周來院隨訪1次，進行有效性和安全性評估，直至研究結束，共隨訪6次。本研究設計嚴格遵循隨機對照試驗(RCT)原則。本試驗中，隨機化分組時測定的數(shù)據稱為用藥前數(shù)據；用藥24周后測定的數(shù)據稱為用藥后數(shù)據。

1.2.3 觀察指標 (1)超聲心動圖 采用美國GE-vivid 7彩色超聲診斷儀，配有二次諧波功能的M3S探頭(頻率設置為1.7/3.4 MHz)和組織多普勒模式，連接心電圖。受檢者左側臥位，平靜呼吸，首先完成常規(guī)超聲心動圖各項參數(shù)的檢查和測量，隨后于心尖四腔和二腔切面中采用雙平面Simpson法測量左心室舒張末容積(LVEDV)、LVEF，各項測值均取3個心動周期之平均值。(2)NYHA分級及療效判斷 根據NYHA標準把心功能分為4級。療效分為有效和無效2種，有效：NYHA分級提高≥1；無效：NYHA分級無變化、惡化及病人死亡。(3)因心衰惡化而入院 本研究中，將因心衰惡化而入院定義為：病人于隨訪過程中，首次因各種原因(包括急性心肌梗死及卒中)導致的心衰癥狀、體征加重而入住病房治療，或首次因各種原因導致的心衰癥狀、體征加重而于門急診靜脈給予強心、利尿、擴血管藥。

2 結 果

隨訪中，因心衰惡化入院后死亡3例(納入入院率統(tǒng)計)，8例病人出現(xiàn)輕度胃腸道不適，無人因藥物不良反應(ADRs)退出研究。

2.1 麝香保心丸對LVEDV及LVEF的影響 麝香保心丸組用藥24周后LVEF較用藥前提高約5.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；常規(guī)治療組LVEF較用藥前也提高(P<0.01)；但麝香保心丸組用藥后LVEF增加量明顯比常規(guī)治療組大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。麝香保心丸組和常規(guī)治療組用藥24周后LVEDV均比用藥前減少(P<0.01)；但麝香保心丸組用藥后LVEDV的減少量與常規(guī)治療組幾乎相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 麝香保心丸對NYHA分級變化的影響 治療12周后，麝香保心丸組有12例病人達到有效改善，有效率為25.0%；常規(guī)治療組有5例病人達到有效改善，有效率為10.4%，差異無顯著意義(P>0.05)。 治療24周后，麝香保心丸組有17例病人達到有效改善，有效率為35.4%；常規(guī)治療組有8例病人達到有效改善，有效率為16.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 麝香保心丸對左心室射血分數(shù)和左心室舒張末容積的影響

表2 麝香保心丸對左心室射血分數(shù)和左心室舒張末容積的影響

**P<0.01，與同組用藥前比較；△△P<0.01，與常規(guī)治療組用藥后-用藥前比較

(%)-(V/ml)-34．9±2．76 35．1±2．81＊＊0．2±0．11 162．5±10．4 160．9±11．4＊＊-1．6±0．7934．2±3．53 36．1±4．02＊＊1．9±0．82△△163．1±12．0 161．6±12．0＊＊-1．5±0．74

2.3 麝香保心丸對因心衰惡化而入院的影響 治療12周后，麝香保心丸組有6例病人入院，入院率為 12.5%；常規(guī)治療組有7例病人入院，入院率為14.6%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療24周后，麝香保心丸組有8例病人入院，入院率為16.7%；常規(guī)治療組有 15例病人入院，入院率為31.3%，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

慢性缺血性心力衰竭病人無論是用兩藥進行常規(guī)治療，還是在用西藥進行常規(guī)治療的基礎上加用麝香保心丸，治療24周后LVEF均較用藥前明顯增加，但麝香保心丸組LVEF的增高量顯著高于常規(guī)治療組(P<0.01)。與此改變相一致的是，麝香保心丸組NYHA的有效改善率較對照組提高了約18%，在17例達到有效改善的病人中有12例(70.1%)病人在治療12周時就顯示出NYHA的改善。提示麝香保心丸對心功能的保護及活動耐量的提高作用在治療早期就得以表現(xiàn)，并隨著治療時間的延長而愈加顯現(xiàn)。而常規(guī)治療組治療半年后也有16.7%的病人NYHA分級得到有效改善，提示冠心病和心衰的優(yōu)化治療方案以及對病人的持續(xù)的生活指導的重要性。與此同時，與用藥前比較，兩組病人的LVEDV在用藥后均顯著減小(P<0.01)，但兩組間比較，改善程度無統(tǒng)計學差異，提示冠心病和心衰的優(yōu)化治療方案可以改善心室結構，一定程度上逆轉心室重塑，但加用麝香保心丸能否進一步改善心室重塑尚需進一步研究。

CHF病人常因心衰惡化而反復入院治療，使其醫(yī)療開支增加、生活質量降低、心理負擔加重，也使社會公共衛(wèi)生面臨巨大壓力，因此降低CHF病人的再入院率是心衰治療的主要目標之一。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，即使是在歐美發(fā)達國家，CHF病人的年均再入院率也高達23.8%[1]。而在本研究中，缺血性心力衰竭病人6個月內的再入院率仍然較高，總體達到19.7%，雖然兩組間未顯示出統(tǒng)計學差異，但麝香保心丸組呈現(xiàn)出減少的趨勢，能否有效降低CFH病人的再入院率還需進一步研究。此外，限于本研究的樣本量小及隨訪時間短，麝香保心丸對死亡等硬終點所發(fā)生的影響未能得以體現(xiàn)。

麝香保心丸以麝香、人參提取物、蘇合香、牛黃、肉桂、蟾酥和冰片等七味中藥材為組方，從中醫(yī)角度不僅能芳香溫通、緩解胸痹，同時可以扶正益氣、強心固本。以現(xiàn)代化研究手段進行的動物實驗和人體試驗顯示，麝香保心丸具有擴張冠狀動脈、減少心梗面積、預防心室重構、抑制炎癥反應、穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、促進缺血心肌血管新生的作用，且蘇合香、冰片可以減慢心率；麝香有擴張血管、強心的功效；人參皂苷有抗氧化、正性肌力的療效；蟾酥也有良好的強心效果[2-4]。故麝香保心丸對缺血性心力衰竭既通過糾正病因、改善癥狀而產生積極療效，又通過中藥所特有的整體作用和“雙向調節(jié)”作用使機體趨于穩(wěn)態(tài)。文獻報道麝香保心丸可改善心瓣膜病病人的射血分數(shù)及心排血量，總有效率達97%(常規(guī)治療組為76.9%)[5]。對心肌梗死后心功能不全者加用麝香保心丸治療1年，其心室重塑及心功能指標均有所改善[6]。本研究則進一步驗證了麝香保心丸對缺血性心力衰竭病人心功能的保護作用，因此推薦此類病人在常規(guī)西藥治療基礎上長期服用麝香保心丸。

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