管考平 李 旭 劉樹(shù)立 李 頎 張 軍 張金山 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100010)

·短篇論著·

腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療兒童腸系膜囊腫6例

管考平 李 旭 劉樹(shù)立 李 頎 張 軍 張金山 李 龍*

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100010)

目的探討腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療兒童腸系膜囊腫的應(yīng)用價(jià)值。方法2008年7月～2012年7月，對(duì)6例腸系膜囊腫，先經(jīng)臍置入2個(gè)10 mm trocar置入腹腔鏡和器械探查，穿刺將囊腫減壓后，經(jīng)臍切口提出腹外完成手術(shù)。其中3例與腸管關(guān)系緊密，行囊腫、腸管切除吻合術(shù)；1例合并腸扭轉(zhuǎn)，且囊腫與腸管關(guān)系緊密，腸管受壓管壁菲薄，行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸切除吻合；2例單純行囊腫切除術(shù)。結(jié)果全組均在腹腔鏡輔助經(jīng)臍切口順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～100 min，(50.4±16.5) min。術(shù)后5～7天痊愈出院。6例隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，腹部B超檢查無(wú)復(fù)發(fā)。傷口瘢痕小，臍部外觀(guān)滿(mǎn)意。結(jié)論腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、易推廣等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)操作困難的病例是一種較好選擇。

兒童； 腸系膜囊腫； 腹腔鏡輔助手術(shù)

腸系膜囊腫是臨床較少見(jiàn)的腹部良性腫塊，約1/3病例發(fā)生于兒童，由于缺乏特異性臨床癥狀和體征，確定該診斷較困難，患兒常因其他診斷或急腹癥入院。以往治療多采用開(kāi)腹手術(shù)。2008年7月～2012年7月，我院共收治6例兒童腸系膜囊腫，均采用腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例。年齡3～8歲，平均6.2歲。腹痛伴腹脹2例，慢性腹痛2例，無(wú)痛性腹部包塊1例，腸梗阻1例。均行B超、增強(qiáng)CT檢查，提示腹腔內(nèi)有囊性占位病變，囊腫不規(guī)則并有分隔，大小8 cm×6 cm×5 cm～12 cm×14 cm×25 cm，考慮腸系膜囊腫，2例囊腫占據(jù)整個(gè)腹腔，對(duì)周?chē)c管壓迫明顯，使腸管變形推移(圖1)。1例行立位腹平片，提示高位腸梗阻。術(shù)前診斷腸系膜囊腫5例，腸系膜囊腫伴高位腸梗阻1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超及增強(qiáng)CT提示腹腔內(nèi)多房性囊性占位，無(wú)腹膜炎體征。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)腸道準(zhǔn)備1～2 d，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，予補(bǔ)液。留置胃管及尿管，開(kāi)塞露通便。1例因腸梗阻急診手術(shù)。

1.2.2 麻醉及手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，臍環(huán)處做縱行1.0 cm切口，直視下置入10 mm trocar，人工氣腹壓力依年齡設(shè)置8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，在臍環(huán)下緣置1個(gè)10 mm trocar，分別置腹腔鏡、無(wú)損傷抓鉗，平行探查腹腔。先探查囊腫的性質(zhì)、大小及病變范圍，若為占據(jù)整個(gè)腹腔的巨大囊腫，可先行囊腫穿刺抽吸液體，待囊腫體積明顯縮小，繼續(xù)探查囊腫與附著腸管及血供關(guān)系，定位囊腫后抓鉗扣緊。將trocar翹起，用尖刀將兩切口間臍部組織縱向切開(kāi)擴(kuò)大臍部切口達(dá)2 cm，將抓鉗、trocar連同囊腫一并向腹外提起，切開(kāi)囊腫，吸出囊液，顯露出囊腫根部。6例囊腫均位于小腸系膜緣。3例與腸管關(guān)系緊密，行囊腫、腸管切除吻合術(shù)；1例術(shù)前診斷腸梗阻，術(shù)中證實(shí)合并腸扭轉(zhuǎn)，腸管以腸系膜根部逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)270°，給予順時(shí)針復(fù)位，同時(shí)囊腫與腸管關(guān)系緊密，腸管受壓管壁菲薄，炎癥明顯，行腸切除吻合；2例單純行囊腫切除術(shù)。

2 結(jié)果

6例均將囊腫減壓經(jīng)臍切口提出腹外順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～100 min，(50.4±16.5) min。出血量20～40 ml，(25.4±12.5) ml?；純壕謴?fù)良好，術(shù)后5～7天痊愈出院。術(shù)后病理均為腸系膜囊腫(圖2)。6例隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，腹部B超檢查無(wú)復(fù)發(fā)，4例行腸吻合者無(wú)吻合口漏、狹窄及梗阻。患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，臍部無(wú)明顯瘢痕，外觀(guān)滿(mǎn)意(圖3)。

圖1 術(shù)前CT示巨大囊腫占據(jù)整個(gè)腹腔 圖2 病理見(jiàn)內(nèi)層被覆內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)含淋巴液(HE染色 ×100)，診斷腸系膜囊腫 圖3 術(shù)后3個(gè)月臍部切口愈合好，隱蔽

3 討論

腸系膜囊腫系先天性淋巴管發(fā)育異常所形成的腹腔內(nèi)囊性腫物，可位于腸系膜任何部位。該病可在任何年齡發(fā)病，以2～10歲多見(jiàn)。囊腫內(nèi)可為漿液、乳糜液、血性液等，70%左右為漿液[1]。小兒腸系膜囊腫在臨床上因其發(fā)生部位和大小可表現(xiàn)為無(wú)癥狀、長(zhǎng)期腹脹或急腹癥。由于囊腫生長(zhǎng)緩慢，可長(zhǎng)期不被發(fā)現(xiàn)，只有囊腫長(zhǎng)大導(dǎo)致腹脹、囊腫牽拉系膜引起腹痛或囊腫壓迫引起腸梗阻才引起注意[2]。影像學(xué)檢查在協(xié)助診斷方面起重要作用，確診需手術(shù)探查。外科治療目的是完整切除囊腫，必要時(shí)切除受累腸管及腸系膜，過(guò)去需剖腹探查明確診斷再行囊腫切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中對(duì)腹腔臟器干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢。

腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路切除腸系膜囊腫多見(jiàn)成人外科[2，3]，兒童尚少報(bào)道。通過(guò)本組手術(shù)，我們的體會(huì)是：①腸系膜囊腫根據(jù)大小、位置及有無(wú)合并癥，表現(xiàn)不一，處理也不盡相同。本組2例囊腫單純來(lái)源于腸系膜，與腸管界限清楚，行單純囊腫切除；3例為多發(fā)性腸系膜囊腫，位于系膜緣側(cè)，呈“串珠”樣與腸管關(guān)系緊密，行囊腫切除+腸切除吻合；1例因囊腫巨大引起腸梗阻急診手術(shù)，術(shù)中將囊液吸盡發(fā)現(xiàn)腸管以腸系膜根部逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)270°，給予順時(shí)針復(fù)位，囊腫與腸管關(guān)系緊密，腸管受壓管壁菲薄，炎癥明顯，行腸切除吻合。②有些囊腫體積大，張力高，可以在腹腔鏡直視下用穿刺針穿刺抽吸減壓，待張力減小后抓住囊壁，注意要封住囊壁針眼，防止囊液外流。③對(duì)于腹腔鏡手術(shù)操作困難，腸系膜血管和腸壁關(guān)系密切者，可選腹腔鏡輔助經(jīng)臍切口提出腹外完成手術(shù)。

腸系膜囊腫可以發(fā)生破裂、出血、感染等并發(fā)癥，有報(bào)道即使切除也有3%的病例發(fā)生惡變[4]，因此應(yīng)早期手術(shù)切除。使用腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療兒童腸系膜囊腫優(yōu)點(diǎn)是將臍部trocar孔延伸后提出囊腫抽吸囊液，可避免囊液漏入腹腔，減少污染腹腔風(fēng)險(xiǎn)。另外，將病變拖出腹腔外在直視下行囊腫切除或腸切除吻合，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少病變殘留和復(fù)發(fā)，對(duì)剛開(kāi)展腹腔鏡的醫(yī)生及手術(shù)困難的病例是一種較好的選擇。缺點(diǎn)是擴(kuò)大了臍部傷口，但通過(guò)可吸收線(xiàn)皮下縫合，能明顯減小瘢痕。腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易推廣等特點(diǎn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)操作困難的病例是一種較好選擇。

1 Fitoz S,Atasoy C,Ekim M,et al.Torsion of a giant omental cyst mimicking ascites.J Clin Ultrasound,2007,35(2):85-87

2 Tebala GD,Camperchioli I,Tognoni V,et al.Laparoscopic treatment of a huge mesenteric chylous cyst.JSLS,2010,14(3):436-438.

3 Ryu WS, Kwak JM, Seo UH,et al.Laparoscopic treatment of a huge cystic lymphangioma:partial aspiration technique with a spinal needle.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(4):603-605.

4 Ishimaru T,Uchida H,Yotsumoto K,et al. Recurrence of a congenital pancreatic cyst mimicking omental cyst after laparoscopic.Eur J Pediatr Surg,2009,19(1):53-54.

(修回日期：2013-09-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TransumbilicalLaparoscopic-assistedSurgeryforMesentericCystsinChildren:aClinicalAnalysisof6Cases

GuanKaoping,LiXu,LiuShuli,etal.

DepartmentofSurgery,AffiliatedChildren’sHospitalofCapitalInstituteofPediatrics,Beijing100010,China

ObjectiveTo explore the clinical value of transumbilical laparoscopic-assisted surgery for mesenteric cysts in children.MethodsWe retrospectively analyzed 6 cases of mesenteric cysts between July 2008 and July 2012. We inserted two 10-mm trocars via umbilicus for exploration, drained the cystic fluid, and took the cyst out of abdomen for resection.ResultsAll surgeries were performed successfully. The operative time was 45-100 min, (50.4±16.5) min. Postoperative hospital stay was 5-7 d. Six cases were followed up for 6-24 months with an average of 12 months and B-ultrasonography did not show any recurrence. The incision area has small scar, and its appearance was satisfactory.ConclusionsTransumbilical laparoscopic-assisted surgery is minimally invasive, simple and feasible. It is a better choice for patients with difficulty for laparoscopic surgery.

Child; Mesenteric cysts; Laparoscopic-assisted surgery

R735.4

：A

：1009-6604(2014)02-0158-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.021

2013-04-24)

*通訊作者，E-mail：lilong23@126.com