卓濤

西玉林市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西玉林537000）

[摘要]目的：比較超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和增強(qiáng)CT(contrast-enhanced helical computed tomography,CECT)對(duì)鑒別肝硬化基礎(chǔ)肝內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性的差異。方法：64例肝硬化患者72個(gè)常規(guī)超聲可見的肝內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影和增強(qiáng)CT檢查。將兩種檢查方法術(shù)前診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估兩種檢查方法檢出能力。結(jié)果：超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)肝癌的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較好（100%），而超聲造影的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值均高于增強(qiáng)CT(97.5% vs 77.5%，97.0% vs 78.0%)。超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)增生結(jié)節(jié)的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值均較好（100%），而超聲造影的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于增強(qiáng)CT(83.3% vs 60%，96.3% vs 81.3%)。結(jié)論：超聲造影在鑒別肝硬化背景下結(jié)節(jié)的良惡性方面比增強(qiáng)CT更具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]超聲造影；增強(qiáng)CT；肝硬化；肝局灶性病變

中圖分類號(hào)：R735文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-023-03

DOI：10.11876/mimt201404007

Distinguish benign and m alignant hepatic focal nodule in patients with liver cirrhosis: comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced helical CT

ZHUO Tao.（Department of ultrasound,First Peoples Hospital of Yulin City in GuangxiGuangxi Yulin537000）常規(guī)超聲由于缺乏增強(qiáng)信息，在鑒別肝內(nèi)結(jié)節(jié)（特別是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的結(jié)節(jié)）良惡性方面具有局限性，診斷的準(zhǔn)確性不如增強(qiáng)CT[1] (contrast-enhanced helical computed tomography,CECT)。然而近十年來(lái)，隨著超聲造影技術(shù)（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的不斷發(fā)展，超聲對(duì)肝硬化基礎(chǔ)上的肝內(nèi)結(jié)節(jié)鑒別準(zhǔn)確性有了很大程度提高，使超聲在診斷肝內(nèi)結(jié)節(jié)中地位有很大提升[2-3]。增強(qiáng)CT與超聲造影在鑒別肝硬化基礎(chǔ)上結(jié)節(jié)良惡性準(zhǔn)確性方面，報(bào)道較少且并沒有定論。本次研究比較超聲造影和增強(qiáng)CT對(duì)肝硬化患者肝內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性鑒別的能力。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年9月至2013年4月于我院住院的肝硬化并伴發(fā)肝內(nèi)結(jié)節(jié)的患者64例（68個(gè)病灶）。其中男性36例，女性28例。年齡范圍34-76歲，平均年齡50.2±2.9歲。所有患者均進(jìn)行肝臟超聲造影，并于2周內(nèi)行CT增強(qiáng)掃查，所有患者均獲得病理檢查結(jié)果。

1.2儀器與方法

使用Philips Iu22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2~5MHz。超聲造影劑為SonoVue，使用前注入生理鹽水5mL溶解，震蕩搖勻制備成混懸液備用。常規(guī)二維超聲全面檢查肝臟，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后觀察其大小、位置，記錄其形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、病灶血供。選擇顯示病灶最清晰的切面，切換至造影模式，由肘靜脈注SonoVue2.5mL混懸液，追加注射生理鹽水5mL。觀察超聲造影表現(xiàn)并錄像，與增強(qiáng)CT各期增強(qiáng)特點(diǎn)作比較。

使用GE64排螺旋CT掃描機(jī)，行全肝平掃發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后再行增強(qiáng)掃描，其層距以及層厚均為5mm，螺距為1.0mm。造影劑為碘海醇80~100mL，采用高壓注射器單期注射，速率為3mL/s。經(jīng)靜脈注射后25-30s開始第一期（動(dòng)脈期）的全掃描，60-70s開始第二期（門脈期）的全掃描，第三期（平衡期）掃描時(shí)間為120-180s，記錄肝內(nèi)病變各個(gè)時(shí)期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式，并將全部資料存入計(jì)算機(jī)。

無(wú)論超聲造影還是增強(qiáng)CT方法均以肝臟強(qiáng)化“快進(jìn)快出”特征為診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期強(qiáng)化迅速減弱，并等于或低于肝實(shí)質(zhì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，分別計(jì)算超聲造影及增強(qiáng)CT的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2結(jié)果

2.1超聲造影及CT增強(qiáng)結(jié)果與病理結(jié)果的比較

68個(gè)病灶經(jīng)病理診斷后，證實(shí)其中40個(gè)（40/68,占58.82%）為肝癌（直徑3.93±0.34cm，其中小肝癌16個(gè)），26個(gè)（26/68,占38.24%）為增生性結(jié)節(jié)，2個(gè)（2/68，占2.94%）為肝血管瘤。經(jīng)CECT診斷為肝癌的病灶為31個(gè)，有9個(gè)病灶被漏診，其增強(qiáng)特征為“快進(jìn)快出型”，即動(dòng)脈期增強(qiáng)顯著，門脈期和平衡期增強(qiáng)迅速下降。CECT診斷為肝增生性結(jié)節(jié)病灶32個(gè)，其中6個(gè)被漏診的肝細(xì)胞性肝癌被其定性為增生性結(jié)節(jié)，其強(qiáng)化特點(diǎn)為動(dòng)脈期、門脈期及平衡期增強(qiáng)均不明顯。診斷良性結(jié)節(jié)共5個(gè)：肝內(nèi)血管瘤5個(gè)，其中含有3個(gè)被誤診的肝細(xì)胞性肝癌，其強(qiáng)化特征為緩慢增強(qiáng)型，即動(dòng)脈期、門脈期和平衡期均有所強(qiáng)化，且增強(qiáng)越來(lái)越明顯。經(jīng)CEUS診斷為肝癌的有39個(gè)病灶，有1個(gè)病灶被漏診，其增強(qiáng)形式與CECT一樣，也是“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化。診斷為增生性結(jié)節(jié)的病灶數(shù)為27個(gè)，其中含有一個(gè)被漏診的肝癌被誤診為增生性結(jié)節(jié)。診斷為良性結(jié)節(jié)共2個(gè)即肝血管瘤，無(wú)漏診或誤診。典型圖像如圖1所示。

2.2超聲造影與增強(qiáng)CT不同時(shí)期結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度對(duì)比

超聲造影與增強(qiáng)不同時(shí)期結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度對(duì)比見表1。在40個(gè)肝癌中，經(jīng)超聲造影診斷有39個(gè)呈動(dòng)脈期高增強(qiáng)，1個(gè)為低增強(qiáng)；動(dòng)脈期時(shí)等增強(qiáng)病灶被診斷為肝內(nèi)增生性結(jié)節(jié)，28個(gè)為等增強(qiáng)，9個(gè)低增強(qiáng)；平衡期均消退為低增強(qiáng)。經(jīng)過增強(qiáng)CT診斷，40個(gè)肝癌中，31個(gè)動(dòng)脈高增強(qiáng)病灶，于門脈期和平衡期分別逐漸消退，被診斷為肝癌；6個(gè)動(dòng)脈期呈中等增強(qiáng)，門脈期呈高增強(qiáng)，被診斷為增生性結(jié)節(jié)。3個(gè)動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)，門脈期等增強(qiáng)，延遲期高增強(qiáng)，被診斷為肝內(nèi)血管瘤。

2.3超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷性能

統(tǒng)計(jì)超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)各個(gè)病灶的檢測(cè)敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果見表2、表3。結(jié)果表明，超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)肝硬化患者診斷肝癌的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較好，而超聲造影的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值優(yōu)于增強(qiáng)CT。超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)肝硬化患者診斷增生結(jié)節(jié)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值較好，而超聲造影的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于增強(qiáng)CT。

表1超聲造影與增強(qiáng)CT不同時(shí)期

結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度對(duì)比

表2超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)肝癌的診斷性能分析

方法 敏感度

(%) 特異度

(%) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

(PPV, %) 陰性預(yù)測(cè)值

(NPV, %)

超聲造影 97.5 100 100 96.6

增強(qiáng)CT 77.5 100 100 75.7

表3超聲造影及增強(qiáng)CT對(duì)增生性結(jié)節(jié)的診斷性能分析

方法 敏感度

(%) 特異度

(%) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

(PPV, %) 陰性預(yù)測(cè)值

(NPV, %)

超聲造影 100 97.6 96.3 100

增強(qiáng)CT 100 85.7 81.3 100

3討論

肝癌死亡率位居我國(guó)腫瘤相關(guān)死亡率的第二位，每年約有13萬(wàn)人喪命于此[4-5]。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，存在大量肝硬化患者，部分患者在隨訪的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有異?；芈暋?duì)于這類肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶的患者，如何鑒別病灶的良惡性至關(guān)重要：一方面能減輕患者的心理壓力，另一方面密切關(guān)系到治療方案的選擇及預(yù)后的評(píng)估[6]。目前臨床用常規(guī)灰階超聲對(duì)肝硬化背景下的肝癌進(jìn)行篩查，但其診斷的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常規(guī)超聲往往不能正確辨認(rèn)肝硬化背景下結(jié)節(jié)良惡性，超聲造影技術(shù)使超聲對(duì)于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別能力有所提升。

研究結(jié)果表明，肝癌的超聲造影及增強(qiáng)CT顯示為“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期強(qiáng)化迅速減弱。由于肝硬化癌變一般需經(jīng)歷再生結(jié)節(jié)、低度增生不良結(jié)節(jié)、高度增生不良結(jié)節(jié)、早期肝癌和典型肝癌階段。在演變過程中，結(jié)節(jié)的血供也會(huì)隨之發(fā)生變化，肝竇毛細(xì)血管化和新的血管生成使原來(lái)主要由肝門脈供血為主的結(jié)節(jié)演變?yōu)橛筛蝿?dòng)脈供血為主[8-9]。故而典型的增強(qiáng)表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期和平衡期迅速消退。良性結(jié)節(jié)即增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)多樣，這是由于增生結(jié)節(jié)的血供也隨時(shí)間改變而演變，但增生結(jié)節(jié)多由門脈供血，也可由門脈與動(dòng)脈雙重血供，故而其強(qiáng)化形式較為多樣 [10-11]。

本研究結(jié)果提示，超聲造影及增強(qiáng)CT均可較準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，但超聲造影的診斷性能優(yōu)于增強(qiáng)CT。導(dǎo)致此結(jié)果由于：1.兩種檢查方式的造影劑特點(diǎn)不同。超聲造影的SonoVue不進(jìn)入組織間隙，而增強(qiáng)CT的碘制劑進(jìn)入組織間隙，這導(dǎo)致其在延遲期的表現(xiàn)不同，因而出現(xiàn)不同的判斷。2.兩種檢查方式的成像時(shí)間差異。超聲造影為實(shí)時(shí)成像，而增強(qiáng)CT的掃描時(shí)間短，在確定病灶的退出時(shí)間方面會(huì)產(chǎn)生誤差[12]，故而出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。3.部分分化好的肝癌早期為等增強(qiáng)，可能是由于新生動(dòng)脈尚未充分形成，因此無(wú)明顯的動(dòng)脈期增強(qiáng)，故出現(xiàn)漏診。

參考文獻(xiàn)

[1]Cheung W, Kavnoudias H, Roberts S, et al. Irreversible Electroporation for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Initial Experience and Review of Safety and Outcomes[J]. Technology In cancer research & treatment, 2013, 12(3): 233-241.

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[8]Serste T, Barrau V, Ozenne V, et al. Accuracy and disagreement of computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of small hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules: Role of biopsy[J]. Hepatology. 2012, 55(3): 800-806.

[9]Kim TK, Lee KH, Khalili K, et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound[J]. Abdominal imaging, 2011, 36(3): 244-263.

[10]Yu NC, Chaudhari V, Raman SS, et al. CT and MRI Improve Detection of Hepatocellular Carcinoma, Compared With Ultrasound Alone, in Patients With Cirrhosis[J]. Clinical gastroenterology and hepatology, 2011, 9(2):161-167.

[11]Orloff MJ, Isenberg, JI, Wheeler HO, et al. A randomized controlled trial of emergency treatment of bleeding esophageal varices in cirrhosis for hepatocellular carcinoma[J]. American merican journal of surgery, 2012, 203(2): 182-190.

[12]Panaro F, Piardi T, Audet M, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation as a Bridge to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Preliminary Results[J]. Transplantation proceedings, 2010, 42(4): 1179-1181.

增強(qiáng)CT 100 85.7 81.3 100

3討論

肝癌死亡率位居我國(guó)腫瘤相關(guān)死亡率的第二位，每年約有13萬(wàn)人喪命于此[4-5]。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，存在大量肝硬化患者，部分患者在隨訪的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有異常回聲。對(duì)于這類肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶的患者，如何鑒別病灶的良惡性至關(guān)重要：一方面能減輕患者的心理壓力，另一方面密切關(guān)系到治療方案的選擇及預(yù)后的評(píng)估[6]。目前臨床用常規(guī)灰階超聲對(duì)肝硬化背景下的肝癌進(jìn)行篩查，但其診斷的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常規(guī)超聲往往不能正確辨認(rèn)肝硬化背景下結(jié)節(jié)良惡性，超聲造影技術(shù)使超聲對(duì)于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別能力有所提升。

研究結(jié)果表明，肝癌的超聲造影及增強(qiáng)CT顯示為“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期強(qiáng)化迅速減弱。由于肝硬化癌變一般需經(jīng)歷再生結(jié)節(jié)、低度增生不良結(jié)節(jié)、高度增生不良結(jié)節(jié)、早期肝癌和典型肝癌階段。在演變過程中，結(jié)節(jié)的血供也會(huì)隨之發(fā)生變化，肝竇毛細(xì)血管化和新的血管生成使原來(lái)主要由肝門脈供血為主的結(jié)節(jié)演變?yōu)橛筛蝿?dòng)脈供血為主[8-9]。故而典型的增強(qiáng)表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期和平衡期迅速消退。良性結(jié)節(jié)即增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)多樣，這是由于增生結(jié)節(jié)的血供也隨時(shí)間改變而演變，但增生結(jié)節(jié)多由門脈供血，也可由門脈與動(dòng)脈雙重血供，故而其強(qiáng)化形式較為多樣 [10-11]。

本研究結(jié)果提示，超聲造影及增強(qiáng)CT均可較準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，但超聲造影的診斷性能優(yōu)于增強(qiáng)CT。導(dǎo)致此結(jié)果由于：1.兩種檢查方式的造影劑特點(diǎn)不同。超聲造影的SonoVue不進(jìn)入組織間隙，而增強(qiáng)CT的碘制劑進(jìn)入組織間隙，這導(dǎo)致其在延遲期的表現(xiàn)不同，因而出現(xiàn)不同的判斷。2.兩種檢查方式的成像時(shí)間差異。超聲造影為實(shí)時(shí)成像，而增強(qiáng)CT的掃描時(shí)間短，在確定病灶的退出時(shí)間方面會(huì)產(chǎn)生誤差[12]，故而出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。3.部分分化好的肝癌早期為等增強(qiáng)，可能是由于新生動(dòng)脈尚未充分形成，因此無(wú)明顯的動(dòng)脈期增強(qiáng)，故出現(xiàn)漏診。

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[5]Egger C, Goertz RS, Strobel D, et al.Dynamic Contrast-Enhanced Ultrasound (DCE-US) for Easy and Rapid Evaluation of Hepatocellular Carcinoma Compared to Dynamic Contrast-Enhanced Computed Tomography (DCE-CT) - A Pilot Study[J]. Ultraschall in der medizin, 2012, 33(6): 587-592.

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增強(qiáng)CT 100 85.7 81.3 100

3討論

肝癌死亡率位居我國(guó)腫瘤相關(guān)死亡率的第二位，每年約有13萬(wàn)人喪命于此[4-5]。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，存在大量肝硬化患者，部分患者在隨訪的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有異?；芈?。對(duì)于這類肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶的患者，如何鑒別病灶的良惡性至關(guān)重要：一方面能減輕患者的心理壓力，另一方面密切關(guān)系到治療方案的選擇及預(yù)后的評(píng)估[6]。目前臨床用常規(guī)灰階超聲對(duì)肝硬化背景下的肝癌進(jìn)行篩查，但其診斷的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常規(guī)超聲往往不能正確辨認(rèn)肝硬化背景下結(jié)節(jié)良惡性，超聲造影技術(shù)使超聲對(duì)于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別能力有所提升。

研究結(jié)果表明，肝癌的超聲造影及增強(qiáng)CT顯示為“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期強(qiáng)化迅速減弱。由于肝硬化癌變一般需經(jīng)歷再生結(jié)節(jié)、低度增生不良結(jié)節(jié)、高度增生不良結(jié)節(jié)、早期肝癌和典型肝癌階段。在演變過程中，結(jié)節(jié)的血供也會(huì)隨之發(fā)生變化，肝竇毛細(xì)血管化和新的血管生成使原來(lái)主要由肝門脈供血為主的結(jié)節(jié)演變?yōu)橛筛蝿?dòng)脈供血為主[8-9]。故而典型的增強(qiáng)表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期和平衡期迅速消退。良性結(jié)節(jié)即增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)多樣，這是由于增生結(jié)節(jié)的血供也隨時(shí)間改變而演變，但增生結(jié)節(jié)多由門脈供血，也可由門脈與動(dòng)脈雙重血供，故而其強(qiáng)化形式較為多樣 [10-11]。

本研究結(jié)果提示，超聲造影及增強(qiáng)CT均可較準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，但超聲造影的診斷性能優(yōu)于增強(qiáng)CT。導(dǎo)致此結(jié)果由于：1.兩種檢查方式的造影劑特點(diǎn)不同。超聲造影的SonoVue不進(jìn)入組織間隙，而增強(qiáng)CT的碘制劑進(jìn)入組織間隙，這導(dǎo)致其在延遲期的表現(xiàn)不同，因而出現(xiàn)不同的判斷。2.兩種檢查方式的成像時(shí)間差異。超聲造影為實(shí)時(shí)成像，而增強(qiáng)CT的掃描時(shí)間短，在確定病灶的退出時(shí)間方面會(huì)產(chǎn)生誤差[12]，故而出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。3.部分分化好的肝癌早期為等增強(qiáng)，可能是由于新生動(dòng)脈尚未充分形成，因此無(wú)明顯的動(dòng)脈期增強(qiáng)，故出現(xiàn)漏診。

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