陸良愿++邊磊++楊占民

【摘要】目的：觀察地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛對于預(yù)防超短效阿片類藥物瑞芬太尼所引起的痛覺超敏的效果。方法：篩選我院擇期腹腔鏡保膽取石術(shù)患者45例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～58歲，無明顯重要臟器功能障礙。隨機分成三組，D代表地佐辛組，F(xiàn)代表氟比洛芬酯組，D+F代表聯(lián)合用藥組，在術(shù)畢時給予相應(yīng)劑量藥物，觀察3組患者在拔管10min、1h、2h、4h疼痛評分，同時記錄三組患者蘇醒期鎮(zhèn)靜評分、疼痛、惡心嘔吐及拔管時間等指標。結(jié)果：三組患者一般資料、拔管時間、術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼平均靶濃度之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后D+F組患者在4h內(nèi)不同時段疼痛評分及躁動發(fā)生率明顯優(yōu)于D組及F組（P<0.05）；D組在術(shù)后2h內(nèi)疼痛評分優(yōu)于F組（P<0.05），但在4h兩組評分無明顯差別（P>0.05）。D及D+F組惡心嘔吐發(fā)生率較高，與F組相比有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論：地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯可以有效的預(yù)防瑞芬太尼所引起的痛覺過敏反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼；痛覺過敏；地佐辛；氟比洛芬酯

Research the effects of using dezocine combined with flurbiprofen axetil to prevent the hyperalgesia caused by using remifentanil

[Abstract]Objective：To study the effects of dezocine combined with flurbiprofen axetil multimodal analgesia preventing hyperalgesia caused by using ultra short acting opioid.Methors：Petions of preserving cholelithotomy was administered.Fourty-five patients （Aged between 35 and 45；ASA Ⅰ～Ⅱ）that didn t have obvious important viscera dysfunction，were randomly divided into three groups（D is defined dezocine group；F is defined flurbiprofen group，D+F is defined the combination group），and were given intravenous injection respectively fifteen minutes before the operation.Patients in group D received 0.06mg/kg dezocine，group F 1mg/kg flurbiprofen axetil，and patiens in group D+F recieved 0.06 mg/kg dezocine and flurbiprofen axetil 1mg/kg.Then dynamic observation of three groups was conducted in terms of general anesthesia to stir，pain，nausea or vomiting，and the time from completing surgery to pulling out the tube.Results：The pain score of group D+F patients in different time of postoperative 4h significantly lower than in group D and group F（P<0.05）；Pain score in 2hour after operation of group D was lower than that in group F（P<0.05），but after 4 hours of scores between the two groups had no statistically significant （P>0.05）；The incidence of nausea or vomiting in group D and D+F were more than in group F，which had statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Using dezocine combined with flurbiprofen axetil before operation can effectively prevent the hyperalgesia caused by using remifentanil.

[Keywords]Remifentanil；Hyperalgesia；Flurbiprofen axetil；Dezocine

圍手術(shù)期的阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏（OIH）的定義是“手術(shù)和麻醉中使用阿片類藥物所引起疼痛刺激的增加”[1]。其主要原因是在應(yīng)用大劑量瑞芬太尼復(fù)合麻醉時，手術(shù)患者在給術(shù)畢停用此類超短效阿片受體激動劑以后出現(xiàn)的痛覺敏感癥狀。引起OIH的機制目前主要認為是由細胞內(nèi)受體耦合功能的下調(diào)，脊髓強啡肽功能上調(diào)，以及激活N-甲基-D-天冬氨酸受體有關(guān)。現(xiàn)階段對超敏的防治方法主要為中長效阿片藥物的應(yīng)用，臨床研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾、噴他佐辛、氯胺酮等鎮(zhèn)痛藥物可以有效預(yù)防其痛覺過敏現(xiàn)象[2]。但術(shù)畢應(yīng)用此類藥物同樣存在鎮(zhèn)痛效果不滿意或延長術(shù)后拔管時間的可能，本研究通過聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機理的鎮(zhèn)痛藥物，觀察其臨床應(yīng)用效果。

資料與方法

本研究入選2012年10月-2014年4月期間45例擇期腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～58歲，體重45～85kg。術(shù)前無心、肺、肝、腎疾病，無精神疾患及阿片類藥物應(yīng)用史。

方法：所有患者隨機分為地佐辛組（D）、氟比洛酚酯組（F）及聯(lián)合用藥組（D+F），每組患者各15例。入室后開放靜脈輸液通路，心電監(jiān)護，靜脈給予長托寧0.01mg/kg，咪唑安定0.03mg/kg，記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧度（SP02）。待心律血壓平穩(wěn)后行靜脈誘導(dǎo)，給予依托咪酯0.15mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，順苯阿曲庫銨0.2mg/kg，常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中給予1.5%七氟醚、2～4mg/（kg·h）異丙酚、0.15～0.3μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉，常規(guī)監(jiān)測BIS維持40～60，呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。手術(shù)結(jié)束前15min停止吸入七氟醚，術(shù)畢前10分鐘停止輸注異丙酚，瑞芬太尼維持至術(shù)畢。三組給藥方式如下：D組術(shù)畢前15分鐘給予地佐辛0.06mg/kg，F(xiàn)組術(shù)畢前15分鐘給予氟比洛酚酯1mg/kg，D+F組于上述時間點給予同樣劑量藥物。術(shù)畢常規(guī)肌松拮抗，嚴格把握拔管指征。

觀察：①監(jiān)測并記錄拔管時間（術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時間）。②記錄拔管后10min、1h、2h、4h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay sedation score，RSS）和疼痛視覺模擬評分visual analogue scale，VAS）。RSS的評分標準：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠態(tài)，對較強的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。VAS的評分標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③觀察術(shù)后呼吸抑制（Sp02<90），惡心、嘔吐的發(fā)生情況。

結(jié)果

患者一般情況及術(shù)中靜脈藥物泵入量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

不良反應(yīng)比較D組及D+F組拔管期間躁動和嗆咳的發(fā)生率明顯低于F組（P<0.05），D及D+F組之間比較，聯(lián)合用藥組躁動發(fā)生率更低，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；術(shù)后嗜睡惡心嘔吐的發(fā)生率D組及D+F組發(fā)生率較高，與F組相比具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），三組病例未有發(fā)生呼吸抑制病例。見表4。

表4 三組患者拔管期間及術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)（例）

討論

瑞芬太尼作為一種藥效強、起效迅速、代謝快及作用時間短的阿片類μ受體激動劑，其功能顯著，應(yīng)用廣泛。由于目前，阿片類藥物仍然是一種急性疼痛管理最強大的止痛藥，同樣也是圍術(shù)期主要的鎮(zhèn)痛藥物之一，而OIH所引起的臨床癥狀同樣不能忽視。臨床上大劑量輸注瑞芬太尼后，術(shù)后疼痛發(fā)生早而強，及時有效的抑制OIH的發(fā)生對于減少患者圍術(shù)期風險尤為重要。

地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是k受體激動劑，也是u受體拮抗劑。其成癮小，起效迅速，能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當。James等實驗表明非阿片鎮(zhèn)痛藥與芬太尼相比也能減輕術(shù)后疼痛，且不增加鎮(zhèn)靜作用。其優(yōu)點更多體現(xiàn)于超前鎮(zhèn)痛，對致痛物質(zhì)的產(chǎn)生、痛覺傳導(dǎo)、中樞敏感性、疼痛調(diào)控網(wǎng)絡(luò)、各受體的敏感性都有重要影響。而氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素的合成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)。有研究表明其在抑制瑞芬太尼引起的超敏反應(yīng)上有一定作用[3-5]。而多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛則利用不同作用機理的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達到更好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。阿片類藥物與非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的可行性已得到證實[6-11]。

本研究選擇的是腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石患者，手術(shù)時間較傳統(tǒng)意義上腹腔鏡膽囊切除術(shù)略長，術(shù)后疼痛感明顯，VAS>4分，當OIH發(fā)生時疼痛更加明顯。實驗發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者在應(yīng)用小劑量地佐辛及氟比洛芬酯后，與其他兩組患者對比，聯(lián)合用藥組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，而并不延長拔管時間，并且可以有效的減少患者麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率。其原因分析為，一方面由于在瑞芬太尼停藥前給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可以有效防止由于術(shù)中應(yīng)用大劑量瑞芬太尼而引起的術(shù)后疼痛超敏現(xiàn)象，另一方面多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛對于減輕術(shù)后創(chuàng)傷部位疼痛同樣具有良好作用[12-15]。但研究中我們發(fā)現(xiàn)由于使用地佐辛后，雖然未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)較重的胃腸道反應(yīng)，但惡心的發(fā)生率仍較高，由其副而引發(fā)的可能危險同樣不容忽視，應(yīng)采取更加積極的方式預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。由于本實驗樣本量較少，其有意義的結(jié)果目的是給臨床工作中防治由于瑞芬太尼引起的痛覺過敏提供一種用藥的思路，并不能代表大樣本的結(jié)果，其可靠性仍需要進一步深入研究。

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