曾祥平++向啟均

【摘要】目的：探討乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的處理并觀察其臨床效果。方法：對32例乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的病人行創(chuàng)面游離植皮術(shù)。結(jié)果：16例患者采取中厚皮片游離植皮，皮片成活率達(dá)100%，16例患者采取全厚皮片游離植皮，游離植皮皮片成活的有12例，皮片成活率為75%。結(jié)論：中厚皮片游離植皮術(shù)是乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的有效處理方法之一。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；皮瓣；游離植皮

乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死是臨床上常見并發(fā)癥，由于創(chuàng)面愈合時(shí)間較長，增加了患者的痛苦，延緩了患者進(jìn)行化療及放療等綜合治療的時(shí)間。因此，有效的處理壞死皮瓣，對提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，延長其生存期有重要的臨床意義。針對這一問題，我科采用游離植皮的方法處理皮瓣壞死取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)臨床資料報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：我院1999年1月～2013年12月，我科共施行乳腺癌根治術(shù)的女性病人239例，年齡為40～60歲，所有病例均為病理診斷證實(shí)為乳腺癌。術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的有32例，發(fā)生率為13%，因胸前皮瓣張邊過大出現(xiàn)皮瓣壞死的有16例，因術(shù)中使用電刀電灼傷致皮瓣壞死的有10例，因腋窩處皮下頑固性積液伴局部皮膚感染導(dǎo)致皮瓣壞死的有6例，皮瓣壞死面積5cm×3.0cm～10.0cm×5.0cm。

方法：對上述32例乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的病人，先行局部換藥3～7天，至創(chuàng)面基底有新鮮肉芽組織生長，無明顯水腫及分泌物后采取游離植皮術(shù)。對16例皮瓣壞死面積較大者，采取中厚皮片游離植皮，對另外16例皮瓣壞死面積相對較小者，采取全厚皮片游離植皮。所有供皮皮片均取自患者本人的大腿或腹部。中厚皮片均用滾軸式切片刀切取，主要取自患者的大腿前內(nèi)側(cè)，全厚皮片用手術(shù)刀切取，主要取自患者的腹部。將上述所取中厚皮片或全厚皮片植入新鮮肉芽創(chuàng)面上，邊緣與周圍皮膚縫合，皮片緊貼創(chuàng)面，避免留有空腔，植皮皮片面積大者，中央戳孔1～3個(gè)，使分泌物及時(shí)流出，以免造成創(chuàng)面與皮片間積液，植皮后表面覆蓋一層油紗布后加以適當(dāng)固定，避免皮片移動(dòng)，或加壓包扎，供皮區(qū)創(chuàng)面均做妥善處理，于植皮術(shù)后第5天首次更換植皮區(qū)包扎敷料，觀察游離植皮皮片成活情況，并繼續(xù)行局部換藥，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素及對癥治療等。

結(jié)果

術(shù)后植皮創(chuàng)面換藥5～14天并密切觀察，16例采取中厚皮片游離植皮的患者，游離植皮皮片均一期成活，成活率達(dá)100%，創(chuàng)面一期治愈率達(dá)100%，16例采取全厚皮片游離植皮的病人，游離植皮皮片一期成活的有12例，一期成活率為75%，另有4例（25%）病人，其游離植皮皮片全部或大部分壞死，創(chuàng)面經(jīng)換藥處理后，改為中厚皮片游離植皮術(shù)（方法同前），再次植皮皮片均獲一期成活，通過對比觀察，中厚皮片游離植皮術(shù)效果明顯優(yōu)于全厚皮片游離植皮術(shù)。

討論

乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死有多方面的原因[1-2]：①腫瘤侵犯皮膚致使皮膚切除過多或切口設(shè)計(jì)不理想，皮瓣縫合后張力過大，導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙；②電刀功率過大，導(dǎo)致皮下脂肪液化壞死，皮膚血管血栓形成，最終使皮瓣缺血壞死；③皮下積液，引流不暢或引流管拔除過早；④皮瓣游離層過厚或過薄，過厚造成脂肪液化壞死，過薄易破壞真皮密集的血管網(wǎng)，均影響皮瓣血運(yùn)；⑤包扎過緊，壓力不均勻，局部缺血壞死。盡管國內(nèi)學(xué)者通過各種方法從以上幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防，乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率仍較高，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道皮瓣壞死率為51%～71%[3-4]。

根據(jù)壞死皮瓣面積的大小分為3度[5]：Ⅰ度<2cm，Ⅱ度2～5cm，Ⅲ度>5cm，Ⅰ度患者大部分通過常規(guī)換藥，配合抗感染治療可愈合，Ⅱ度以上的患者皮瓣壞死范圍較大，愈合較慢，常需要游離植皮治療。我科對32例病人行游離植皮術(shù)治療，均獲得良好的臨床效果，其中中厚皮片游離植皮術(shù)效果明顯優(yōu)于全厚皮片游離植皮術(shù)。中厚皮片含表皮層及部分真皮層，其功能近于表層皮片，抗感染能力較強(qiáng)，能在污染的新鮮創(chuàng)面，有輕度感染的肉芽組織創(chuàng)面上成活，且中厚皮片質(zhì)地柔軟、結(jié)實(shí)，較能耐受摩擦和壓力，皮色很少改變，在臨床游離植皮術(shù)中應(yīng)用較廣，手術(shù)操作容易，此外供皮區(qū)仍留有真皮組織，供皮區(qū)創(chuàng)面也能自行愈合。所以筆者認(rèn)為乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生Ⅱ度以上的皮瓣壞死，創(chuàng)面經(jīng)過積極換藥處理后，應(yīng)盡早采取游離植皮術(shù)以促使創(chuàng)面早日愈合，而以行中厚皮片游離植皮術(shù)效果更佳，值得臨床普遍推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]鳳雷，張恒剛.乳腺癌改良術(shù)后皮瓣壞死的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（1）：103-105.

[2]仵民憲，林海辰.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的原因與預(yù)防[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22（8）：639-640.

[3]覃軍，梁品琪.乳腺癌486例手術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（10）：2407-2408.

[4]蔣國勤.乳腺癌術(shù)后三種負(fù)壓引流效果對比觀察[J].臨床外科雜志，2001，9（5）：290-291.

[5]Aitken DR，Minton JP.Complication associated with mastectomy[J].Surg Clin North Am，1983，63（6）：1331-1352.