李鳳蘭

主動脈夾層動脈瘤是由于血液經(jīng)主動動脈內(nèi)膜破口，流入主動脈夾層內(nèi)形成血腫的一種疾病。隨著血流壓力的驅(qū)動，血液逐漸在主動脈中層擴(kuò)展。在臨床上，急性期夾層患者中，5%的患者在夾層發(fā)生后48小時內(nèi)死亡，75%的患者在2周內(nèi)死亡。多見于40～70歲中老年人，此外動脈粥樣硬化，嚴(yán)重外傷，先天性疾病，也易引起此病。90%的患者出現(xiàn)突然的劇烈疼痛，多發(fā)生在劇烈運(yùn)動后。其部位多在上腹部、后背部。之后出現(xiàn)休克和血腫壓迫的相應(yīng)癥狀。死亡的主要原因是動脈瘤破裂大出血和心包填塞等。

【關(guān)鍵詞】夾層動脈瘤；護(hù)理

下面就本病的觀察與護(hù)理報告如下。

血壓

本病與血壓關(guān)系極為密切，據(jù)報道75%～90%的病人，發(fā)病前有高血壓史。據(jù)上海長海醫(yī)院統(tǒng)計91%發(fā)病前有高血壓病[1]。因?yàn)榇蠖鄶?shù)人有高血壓病，血壓越高，波動越大，內(nèi)膜破裂的可能性就越大。由于血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢血壓，形成四肢血壓不對稱，所以，要嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并作詳細(xì)記錄，測血壓時，一定要左右、上下肢同時測量，要密切觀察血壓的變化。同時要積極治療高血壓，降壓是關(guān)鍵。血壓控制在100～120mmHg，平均動脈壓控制在60～70mmHg為宜。當(dāng)夾層累及頭臂血管，使肢體動脈損壞或閉塞時，則不能準(zhǔn)確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓。因本病血腫壓迫了主動脈，血壓有時不易控制，常采用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓。根據(jù)血壓調(diào)解滴數(shù)快慢。需要注意的是，硝普鈉需要避光。每4小時更換1次，使用時間不宜過長，防止氧化物蓄積中毒，同時要使用口服降壓藥，以便減少和停止使用硝普鈉。持續(xù)性監(jiān)測血壓、血氧保和度、心電圖。出現(xiàn)心率加快超過100次/分，可使夾層血腫蔓延，及時報告醫(yī)生。使用β受體阻滯劑，控制心率60～70次/分，可以有效的延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延，疼痛消失。

疼痛

90%病人在急性期出現(xiàn)突發(fā)的前胸、后背或腹部的劇烈疼痛，其性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣疼痛，持續(xù)性不能忍受?；颊邿┰瓴话?，大汗淋漓，暈厥，有一種瀕死感[2]。含硝酸甘油無效，心電圖檢查，排除心肌梗死。疼痛部位有助于提示分離起始的部位，前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛區(qū)最劇烈疼痛更多見于起始部遠(yuǎn)端夾層，但無后面肩胛區(qū)疼痛，則可排除遠(yuǎn)端夾層。因?yàn)檫h(yuǎn)端夾層的病人90%以上有后背疼痛。頸部、咽部、額或牙齒疼痛，常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。疼痛部位及放射方向也不同。疼痛一般是沿著夾層分離的方向蔓延，可放射到頭、腹部、背部及腎等部位。如疼痛交替出現(xiàn)，提示夾層繼續(xù)擴(kuò)展，如突然疼痛加重，提示動脈瘤有破裂的危險。根據(jù)疼痛的部位與性質(zhì)，判斷是否止痛或進(jìn)行必要的搶救。如果止疼應(yīng)首選嗎啡10mg皮下注射，30分鐘可止疼痛。同時嗎啡還有鎮(zhèn)咳、擴(kuò)張血管和降血壓作用。如不能湊效可選用冬眠療法。由于內(nèi)膜破口位置、夾層剝離的范圍和持續(xù)時間、假腔的壓力和分支血管所受的影響不同，導(dǎo)致其它器官功能所受影響不同，所以本病診斷極困難，容易誤診。

基礎(chǔ)護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)密切、全面觀察病人，特別注意尿液的顏色和24小時尿量，少尿或血尿要及時報告醫(yī)生。注意觀察血壓、脈搏、意識、瞳孔、肢體活動和各種反射。如聲音嘶啞可能是血腫壓迫喉返神經(jīng)，呼吸困難可能壓迫了氣管，血腫壓迫腹腔動脈及其分支，可引起劇烈的腹痛、腹脹和腹瀉等。精細(xì)化的護(hù)理非常重要，囑病人絕對臥床休息，無絕對需要檢查盡量不作。盡量減少搬動病人，避免突然改變體位和增加腹壓的活動，避免劇烈咳嗽、用力翻身、用力排便等，如出現(xiàn)上述情況，一定要對癥處理。保持室內(nèi)安靜通風(fēng)，必要時吸氧，4～6L/分。在飲食上，進(jìn)易消化、清淡食物。進(jìn)食要慢，不要過飽。如病人有恐懼、焦慮時，護(hù)士要細(xì)心的作安慰解釋工作，盡量滿足病人的生活和生理需求。盡量不使病人情緒激動，以免血壓升高，病情加重。護(hù)士要根據(jù)病人的不同情況，有針對性進(jìn)行心理護(hù)理。

出院指導(dǎo)

改善生活方式，做到勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，要有規(guī)律的生活。生氣、憤怒可誘發(fā)血壓升高。禁煙、限酒，提高患者自我保健能力。如出現(xiàn)高血壓和夾層動脈瘤的癥狀，及時去醫(yī)院就診。出院后的3、6個月和1年，去醫(yī)院復(fù)查血管超聲或CT。以后每1年復(fù)查1次。

討論

本病原因至今不明。先天性疾病如馬—凡氏綜合癥，引起本病最常見。其次80%夾層動脈瘤有高血壓史，尤其在壓力波動時，容易發(fā)生本病[3]。可見預(yù)防和治療高血壓是預(yù)防本病的最好方法?；急静『螅苊膺^度活動是預(yù)防破裂的好方法。目前數(shù)字減影是本病診斷和治療簡便、損傷小的有效方法?；疾『蠡蚴中g(shù)后，精細(xì)的護(hù)理是必不可少的，合理的護(hù)理可提高患者的生存率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，使患者平穩(wěn)的度過急性期，是患者生命安全的重要保障。

參考文獻(xiàn)

[1]張曉明，李偉.主動脈夾層瘤[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2010，9（20）：215-217.

[2]馬書梅，任國華.主動脈夾層瘤的術(shù)前觀察與護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2006，3（6）：256-258.

[3]景在平，等.主動脈瘤.第二軍醫(yī)大學(xué)血管外科中心，2004（33）：421-425.