呂海蓮 黃 玲 熊禮佳 陸世穎 覃宗蕙

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心，南寧市 530021)

·臨床研究·

細(xì)節(jié)管理對減少長期留置血透導(dǎo)管相關(guān)感染的效果觀察▲

呂海蓮 黃 玲*熊禮佳 陸世穎 覃宗蕙

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心，南寧市 530021)

目的探討細(xì)節(jié)管理對減少長期留置血透導(dǎo)管相關(guān)感染的效果。方法選擇中心靜脈置長期血透導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者120例，將其分為觀察組和對照組各60例，對照組進(jìn)行血液透析的常規(guī)管理，觀察組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，主要做法為：加強(qiáng)無菌操作培訓(xùn)和無菌操作，以及對患者的健康教育。比較兩組血透導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的情況。結(jié)果觀察組血透導(dǎo)管相關(guān)感染者5例，發(fā)生率8.3%，對照組血透導(dǎo)管相關(guān)感染22例，發(fā)生率37%，觀察組明顯少于對照組(P<0.05)。結(jié)論實(shí)施細(xì)節(jié)管理，能有效地降低血透導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，延長導(dǎo)管使用壽命，減少非計(jì)劃拔管率，提高血液透析患者對護(hù)理工作的滿意度。

血液透析；導(dǎo)管相關(guān)感染；細(xì)節(jié)管理

細(xì)節(jié)管理的實(shí)質(zhì)就是要提倡科學(xué)的精神和認(rèn)真的態(tài)度，致力于每一個(gè)管理環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)化、精確化，不忽略細(xì)節(jié)上的問題[1]。隨著各種原因引起腎衰患者的增加，血液透析已經(jīng)成為一種常用的腎臟替代治療。由于多種原因無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺和血管移植內(nèi)瘺而采用深靜脈留置血透導(dǎo)管的病人越來越多。有研究表明，75歲以上新入透析患者，85%應(yīng)用靜脈導(dǎo)管[2]。但導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥較多，感染是常見的并發(fā)癥；各種原因?qū)е碌母腥臼茄和肝龌颊叩牡诙凰劳鲈騕3]。為了減少血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率，我們自2010年1月至2013年12月對60例血液透析患者進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新置血液透析導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者120例，均為頸內(nèi)靜脈置管者。將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組60例和觀察組60例。對照組60例，男33例，女27例，年齡38～70歲，平均(50.25±10.18)歲；慢性腎小球腎炎34例，高血壓腎病21例，梗阻性腎病3例，痛風(fēng)性腎病1例，多囊腎1例。觀察組60例，男34例，女26例，年齡39～69歲，平均(55.88±11.04)歲；慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病20例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例。兩組患者均使用美國Bard公司生產(chǎn)的帶滌綸套雙腔中心靜脈導(dǎo)管(型號為5703730)、一次性透析血路管和透析器，每兩周透析5次；兩組患者在性別、年齡、疾病組成等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組在血液透析時(shí)給予常規(guī)導(dǎo)管管理，包括常規(guī)的心理疏導(dǎo)，以及環(huán)境、透析操作管理。觀察組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上同時(shí)做好導(dǎo)管操作護(hù)士的培訓(xùn)，抓好上機(jī)時(shí)操作管理、封管時(shí)的細(xì)節(jié)操作、健康宣教，具體措施如下。

1.2.1 導(dǎo)管操作護(hù)士的培訓(xùn) 加強(qiáng)無菌操作的理論學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。通過學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)、科室學(xué)習(xí)等活動增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，提高預(yù)防導(dǎo)管感染的意識。

1.2.2 嚴(yán)格手衛(wèi)生 通過晨會等多種培訓(xùn)與學(xué)習(xí)來提高操作護(hù)士對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識，讓手衛(wèi)生根深蒂固地植入每一位操作護(hù)士的腦海，提高手衛(wèi)生的依從性和自覺性。

1.2.3 戴口罩及手套 上下機(jī)時(shí)導(dǎo)管操作護(hù)士常規(guī)戴口罩及潔凈手套，患者也必須戴口罩，頭側(cè)向?qū)Ч軐?cè)，任何人不能與患者交談， 以減少經(jīng)飛沫傳播的感染及導(dǎo)管的感染。

1.2.4 上機(jī)前的準(zhǔn)備及要求 上機(jī)前應(yīng)認(rèn)真評估導(dǎo)管出口處有無紅、腫、分泌物等，如無異常，換藥時(shí)用2%洗必泰消毒劑，皮膚消毒范圍直徑大于10 cm，同時(shí)采取順-逆時(shí)針的消毒法，該種方法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，減少細(xì)菌污染；更換無菌紗布；然后分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)；先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管靜脈端肝素帽，用洗必泰消毒劑嚴(yán)格消毒導(dǎo)管接頭至少2次，特別是接頭螺紋處，并且必須把血痂清除干凈，防止細(xì)菌繁殖生長；然后立即接上注射器，避免導(dǎo)管開口暴露于空氣中，用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液2～3 mL，檢查如無凝血塊，即注入預(yù)先準(zhǔn)備好的5 mL生理鹽水或抗凝劑。同法消毒導(dǎo)管動脈端并用另一無菌注射器回抽封管液2～3 mL，檢查如無凝血塊即接上血路管引血。引血后更換無菌治療巾并包裹妥善固定好。

1.2.5 體外循環(huán)的管理 血流量不足是中心靜脈留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥，置管術(shù)后早期多與患者咳嗽、吞咽或頭頸部移動等有關(guān)，可先停血泵，將流速調(diào)低，然后打開泵前側(cè)管夾子輸入適量生理鹽水，再開泵，緩慢調(diào)高血流速，避免反復(fù)接卸導(dǎo)管調(diào)換動靜脈而增加導(dǎo)管接頭污染機(jī)會。

1.2.6 封管方式 密閉式回血后先分離一側(cè)導(dǎo)管，用生理鹽水10 mL以脈沖式正壓沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止血液滯留形成血栓，然后根據(jù)導(dǎo)管管腔容量注入相應(yīng)的封管液，接著用2%洗必泰由里到外至少消毒2遍導(dǎo)管接頭，特別是導(dǎo)管接頭螺紋處，然后蓋上新的肝素帽；同樣方法封好另一側(cè)導(dǎo)管，最后用無菌紗布包裹并固定好。

1.2.7 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 經(jīng)常向患者及家屬告知導(dǎo)管和預(yù)防導(dǎo)管感染的重要性，保持敷料和導(dǎo)管出口的清潔干燥，每天于洗澡后用洗必泰消毒導(dǎo)管出口，導(dǎo)管出口出汗要及時(shí)消毒，可有效預(yù)防導(dǎo)管感染；每日監(jiān)測體溫，觀察置管處有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，如有體溫升高及導(dǎo)管局部異常，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，勿擅自處理。對照組有一例患者自己用草藥“一點(diǎn)紅”外敷導(dǎo)管出口及隧道，致血行感染。因此，加強(qiáng)健康教育極其重要。

1.3 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染(Catheter-related infection，CRI)的診斷[4]①出口感染：是指出口部位2 cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染；②隧道感染：指導(dǎo)管出口部位、沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染；③導(dǎo)管相關(guān)血行感染：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)并至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

1.4 病人滿意度分級及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 病人滿意度分為滿意、較滿意、不滿意3級。滿意：護(hù)士每一次操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，導(dǎo)管操作時(shí)嚴(yán)格要求患者戴口罩，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管出口皮膚及導(dǎo)管口，經(jīng)常耐心講解導(dǎo)管自我護(hù)理的重要性及要點(diǎn)；較滿意：護(hù)士操作前后基本都能執(zhí)行手衛(wèi)生，基本能要求患者戴口罩，導(dǎo)管操作時(shí)能消毒導(dǎo)管出口皮膚及導(dǎo)管口，偶爾講解導(dǎo)管自我護(hù)理的重要性及要點(diǎn)；不滿意：護(hù)士不能常規(guī)執(zhí)行手衛(wèi)生，不要求患者必須戴口罩，導(dǎo)管操作時(shí)不認(rèn)真消毒導(dǎo)管出口皮膚及導(dǎo)管口，未講解導(dǎo)管自我護(hù)理的重要性及要點(diǎn)。滿意度調(diào)查方式采用詢問病人或家屬對護(hù)士工作滿意度情況并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血液透析導(dǎo)管使用時(shí)間比較 觀察組血液透析導(dǎo)管使用時(shí)間明顯長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.489，P=0.039)。見表1。

表1 兩組患者血液透析導(dǎo)管使用時(shí)間比較 (月)

2.2 血液透析導(dǎo)管拔管情況比較 在觀察期間，對照組患者需拔管達(dá)10例次，而觀察組需拔管3例次，比對照組明顯減少。

2.3 護(hù)理工作滿意度比較 觀察組滿意47例，較滿意10例，不滿意3例；對照組滿意31例，較滿意21例，不滿意8例。觀察組滿意度95.0%，對照組滿意度86.7%，兩組患者對護(hù)理工作滿意度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.048，P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液透析患者對護(hù)理工作滿意度比較 [n(%)]

2.4 血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況 對照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染22例，其中導(dǎo)管出口感染6例，隧道感染4例，導(dǎo)管相關(guān)血行感染12例；觀察組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染5例，其中導(dǎo)管出口感染1例，隧道感染1例，導(dǎo)管相關(guān)血行感染3例，兩組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.811，P=0.000 7)。

3 討 論

感染是血液透析(HD)患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，死亡率為15%～38%[5]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管感染與護(hù)理管理有重要關(guān)系[6]。因此，預(yù)防血透導(dǎo)管相關(guān)感染是血液凈化中心的護(hù)理重點(diǎn)。在血液透析導(dǎo)管操作中實(shí)施細(xì)節(jié)管理，突出抓住導(dǎo)管管理的重點(diǎn)，可有效地控制長期留置血透導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

通過加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)、提高專業(yè)人員?？浦R水平及預(yù)防導(dǎo)管感染的意識和無菌觀念，使護(hù)士能夠認(rèn)真做好每一個(gè)細(xì)節(jié)管理，落實(shí)每一項(xiàng)措施，規(guī)范留置導(dǎo)管的護(hù)理操作，能有效減少導(dǎo)管感染發(fā)生[7]。程樂梅[8]報(bào)道接受過導(dǎo)管相關(guān)知識與護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，血透留置導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率從28.8%降至3.3%。此外，0.01 mL的口腔分泌物含有106～108個(gè)細(xì)菌[9]，故上機(jī)前細(xì)節(jié)管理中強(qiáng)調(diào)護(hù)患同時(shí)戴口罩的規(guī)定，切斷了經(jīng)口腔飛沫傳播的途徑。我們應(yīng)用密閉式回血法，整個(gè)回血過程中置管動脈端端口不開放，回血完后先將一側(cè)血管路與導(dǎo)管分離、封管，同法處理另一側(cè)導(dǎo)管，這樣避免或減少單向回血法動脈端端口由于在空氣中暴露時(shí)間過長所致的感染，縮短了置管動脈端端口在空氣中暴露時(shí)間，降低了置管感染的危險(xiǎn)性；而單向回血法回血所用時(shí)間較長，使置管動脈端端口在空氣中暴露時(shí)間增加，容易被空氣中的菌落污染，增加了置管感染的危險(xiǎn)性[10]。丁品榮等[11]研究認(rèn)為，健康教育能夠顯著提高血液透析患者健康知識水平，提高自護(hù)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過對患者進(jìn)行有效的健康教育，提高了患者和家屬預(yù)防導(dǎo)管感染的意識，一定程度上提高了患者在預(yù)防血液透析導(dǎo)管感染方面的自我管理能力。

減少留置血透導(dǎo)管感染的護(hù)理重在預(yù)防，這給臨床醫(yī)療護(hù)理提出了更高的要求。在長期留置血液透析導(dǎo)管護(hù)理中實(shí)施細(xì)節(jié)管理，能有效地減少導(dǎo)管的相關(guān)感染，延長留置導(dǎo)管的使用壽命，保證血液透析的順利進(jìn)行，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者血液透析治療的依從性，從而提升了患者的生活質(zhì)量。

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Observationontheeffectofdetailsmanagementinreducingcatheterrelatedinfectioninlong-termindwellinghemodialysis

LVHailian,HUANGLing,XIONGLijia,LUShiying,QINZonghui

(BloodPurificationCentre,People'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effect of the details management in reducing catheter related infection in long-term indwelling hemodialysis.MethodsOne hundred and twenty hemodialysis patients using long-term indwelling catheters in central vein were randomly divided into observation group and control group with 60 cases in each group. Both groups were performed with routine management of hemodialysis, while the observation group

additional details management which mainly included: strengthen training and the performance of the aseptic operation and health education to patients. Hemodialysis catheter related infections rate of the two groups were compared.ResultsHemodialysis catheter related infections occurred in 5 patients (an incidence rate of 8.3% )in the observation group and in 22 patients(an incidence rate of 37%) in the control group (P<0.05).ConclusionThe implementation of details management can effectively reduce the hemodialysis catheter related infection rate, prolong the service life of catheter, reduce non-planned catheter drawing rate, and improve hemodialysis patients′ satisfaction with nursing work.

Blood dialysis; Catheter related infection; Details management

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(合同號：Z2012306)

呂海蓮(1971～)，女，學(xué)士，主管護(hù)師，研究方向：血液透析護(hù)理。

R 692

B

1673-6575(2014)04-0431-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.13

2014-03-25

2014-05-20)

*通訊作者