黃 獲 馮繼峰 鄭劍秋

(廣西區(qū)婦幼保健院麻醉科，南寧市 530003)

羅庫溴銨用于腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)的臨床觀察

黃 獲 馮繼峰 鄭劍秋

(廣西區(qū)婦幼保健院麻醉科，南寧市 530003)

目的觀察羅庫溴銨在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)的應(yīng)用效果。方法選取ASAⅠ～Ⅱ級行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)患者共40例，隨機(jī)分成A組(丙泊酚 +瑞芬太尼)和B組(七氟醚 +丙泊酚+瑞芬太尼)各20例。麻醉誘導(dǎo)：采用快誘導(dǎo)插管，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，行氣管插管。麻醉維持：2組患者均給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，術(shù)畢停藥。B組在開始經(jīng)陰道手術(shù)時，復(fù)合吸入1.3 MAC七氟醚，經(jīng)陰道手術(shù)結(jié)束時，停止吸入七氟醚，B組術(shù)中七氟醚吸入時間為(83.6±12.4)min。術(shù)中采用TOF-Watch SX 加速度儀監(jiān)測兩組患者術(shù)中神經(jīng)肌肉功能，術(shù)中T1恢復(fù)至25% 時追加羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松。記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、羅庫溴銨經(jīng)陰道手術(shù)時期的使用量、患者的拔管時間、出手術(shù)室時間，及有無術(shù)中知曉、躁動等不良情況發(fā)生。術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生對子宮松弛度進(jìn)行評級，術(shù)后根據(jù)對手術(shù)醫(yī)生單盲問卷調(diào)查評估腹腔鏡手術(shù)操作條件。結(jié)果A組經(jīng)陰道手術(shù)時期羅庫溴銨使用量為(14.6±4.2)mg，B組為(8.2±1.5)mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)中子宮松弛度分級明顯低于B組(P<0.05)，兩組的拔管時間、離室時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論羅庫溴銨應(yīng)用于腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)全憑靜脈麻醉，在開始經(jīng)陰道手術(shù)時，預(yù)見性復(fù)合吸入七氟醚，是快通道麻醉值得推薦的一種麻醉維持方法。

腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)；羅庫溴銨；全憑靜脈麻醉；七氟醚

腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)是腹腔鏡手術(shù)與陰道手術(shù)相結(jié)合的一種術(shù)式，集中了兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，已成為國內(nèi)外關(guān)于子宮良性病變需做子宮全切術(shù)式的選擇。羅庫溴胺是新一代快速起效的中效甾體類非去極化肌松藥，因其肌松作用強(qiáng)、恢復(fù)快、無蓄積、無明顯組胺釋放、心血管反應(yīng)小，已經(jīng)廣泛用于臨床。本研究觀察羅庫溴銨在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年11月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級 I～Ⅱ級，所有患者術(shù)前精神狀態(tài)正常，無明顯心、肺、肝、腦、腎、內(nèi)分泌和高血壓疾病史， 無水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病史， 無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)病史， 術(shù)前亦未服用已知可影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。將患者隨機(jī)分成2組：A組(丙泊酚 +瑞芬太尼)、B組(七氟醚 +丙泊酚 +瑞芬太尼)，每組各20例，年齡分別為40.2～60.5歲和42.3～62.8歲；體質(zhì)量分別為50.7～66.4 kg和52.9～63.3 kg；身高分別為155.6～165.7 cm和156.1～163.9 cm。兩組患者在年齡、身高和體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者子宮大小分別為(72.0±6.3)cm3和(76.0±9.5)cm3，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30 min均肌注阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。入手術(shù)室后開放靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：入室后10 min開始靜脈誘導(dǎo)，采用快誘導(dǎo)插管，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、麻醉誘導(dǎo)開始病人入睡后，開啟肌松監(jiān)測儀自動定標(biāo)，確定單刺激引起的肌顫搐反應(yīng)的對照值，當(dāng) T1(單刺激肌顫搐高度)穩(wěn)定時，經(jīng)上肢靜脈快速注入羅庫溴銨0.6 mg/kg。 當(dāng)T1達(dá)到最大阻滯時行氣管插管。導(dǎo)管選擇內(nèi)徑 7.0 mm氣管導(dǎo)管。

麻醉維持：2組患者均給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，術(shù)畢停藥。B組在開始經(jīng)陰道手術(shù)時，吸入1.3MAC七氟醚，經(jīng)陰道手術(shù)結(jié)束時，停止吸入七氟醚，在B組術(shù)中七氟醚吸入時間為(83.6±12.4)min。根據(jù)患者血流動力學(xué)調(diào)節(jié)藥量，維持血壓和心率波動不超過基礎(chǔ)值20%。全部患者均行麻醉機(jī)機(jī)械控制呼吸，頻率12～20次/min，潮氣量8～12 ml/kg，調(diào)整呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在正常范圍內(nèi)(35～45 mmHg)。所有麻醉處理均由同一麻醉醫(yī)師完成，所有手術(shù)操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3 肌松監(jiān)測 采用Organon公司生產(chǎn)的TOF-Watch SX加速度儀監(jiān)測兩組患者術(shù)中神經(jīng)肌肉功能，記錄刺激尺神經(jīng)時拇指內(nèi)收肌的收縮加速度，監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳遞。在右側(cè)前臂近腕部皮膚表面貼置電極，誘導(dǎo)期采用單個刺激(0.1 Hz，0.2 ms)監(jiān)測肌松起效時間，維持期采用四聯(lián)串刺激(2.0 Hz，0.2 ms，間隔13 s)監(jiān)測臨床維持時間，T1恢復(fù)至25% 時追加羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松。術(shù)后常規(guī)予肌松藥拮抗劑。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 記錄并比較兩組患者總手術(shù)時間、羅庫溴銨經(jīng)陰道手術(shù)時期的使用量、患者的拔管時間、出手術(shù)室時間及術(shù)后疼痛、術(shù)中知曉、惡心、嘔吐、嗆咳、躁動等術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況。術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生對子宮松弛度進(jìn)行評級：0 級：子宮韌帶松弛，宮頸自陰道口能拉出；Ⅰ級：子宮韌帶松弛不滿意，宮頸拉出困難；Ⅱ級：子宮韌帶松弛度差，宮頸無法拉出。手術(shù)結(jié)束后婦科醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)操作空間和手術(shù)視野進(jìn)行主觀評定(1.很滿意；2.滿意；3.基本滿意；4.不滿意)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中經(jīng)陰道手術(shù)時期羅庫溴銨所需維持量及術(shù)中子宮松弛度分級 A組與B組總手術(shù)時間和經(jīng)陰道手術(shù)時間分別為(148.0±16.2)min、(73.20±20.1)min和(166.3±15.8)min、(83.6±12.4)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。子宮松弛度方面，兩組患者主要集中在0～1級，其中A組有2例為2級，因手術(shù)醫(yī)生提出肌松效果不佳而改變肌松藥方案。術(shù)后對手術(shù)醫(yī)生采用單盲問卷調(diào)查兩組患者腹腔鏡時期手術(shù)條件總滿意度為100%。詳見表1。

表1 兩組患者羅庫溴銨的用量及子宮松弛度分級比較

2.2 麻醉蘇醒情況 A組拔管時間為(12.6±3.0)min、離室時間為(26.6±5.3)min，B組分別為(10.2±5.1)min、(24.4±9.1)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng) 兩組無1例出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐、術(shù)中知曉、術(shù)后蘇醒期躁動等不良反應(yīng)。

3 討 論

羅庫溴銨是目前起效最快的一種非去極化肌松藥[1，2]，手術(shù)時無論是重復(fù)追加還是持續(xù)泵注，均無明顯的蓄積作用[3，4]，多次給藥后維持時間無明顯延長[5]，目前已廣泛用于全麻的麻醉誘導(dǎo)[6]和維持。影響羅庫溴銨作用時間的長短與下列因素密切相關(guān)：① 個體差異；② 麻醉深淺；③吸入麻醉藥濃度及吸入時間；④ 肝腎功能；⑤體外循環(huán)下低溫等因素。

靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg(2ED95)70 s左右可獲得臨床滿意的氣管插管條件。本研究中，麻醉誘導(dǎo)時靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，約1 min后插管，插管條件滿意，兩組患者無1例出現(xiàn)嗆咳等不良反應(yīng)。同時采用肌松監(jiān)測技術(shù)，在T1恢復(fù)至25% 時追加羅庫溴銨0.15 mg/kg 維持肌松。結(jié)果表明丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合羅庫溴銨全憑靜脈麻醉，能給婦科腹腔鏡提供良好的手術(shù)條件；而經(jīng)陰道手術(shù)時，A組(全憑靜脈麻醉組)術(shù)中子宮松弛度分級明顯低于B組(P<0.05)，甚至有2例單純追加羅庫溴銨，肌松改變不明顯，臨時吸入七氟醚后，肌松效果滿意。復(fù)合羅庫溴銨的全憑靜脈麻醉在腹腔鏡手術(shù)時肌松滿意，而在經(jīng)陰道手術(shù)時肌松欠佳，原因可能為：①婦科腔鏡的手術(shù)刺激相對較小，而且婦科腹腔鏡手術(shù)是在盆腔部位，手術(shù)操作部位臟器相對較少，而骨盆的輪廓支撐作用給腹腔鏡的操作空間帶來一定的便利性。婦科腹腔鏡手術(shù)采取的是頭高腳低位。研究顯示，頭低腳高位(Trendelenburg位)時，腹腔內(nèi)進(jìn)氣容量可以較平臥位明顯增加[7]。有研究表明[8]，單次使用肌松劑能滿足2 h內(nèi)婦科腹腔鏡的手術(shù)需要，相比維持肌松劑輸注的患者，減少了肌松劑的使用量，神經(jīng)肌肉接頭的功能恢復(fù)也更完全；②經(jīng)陰道手術(shù)肌松要求高，羅庫溴銨具有起效迅速、維持時間適中和對心血管系統(tǒng)無明顯影響的特點(diǎn)， 但其神經(jīng)肌肉阻滯強(qiáng)度約為維庫溴銨的1/6[9]。③靜脈麻醉藥咪唑安定、芬太尼、依托米酯、異丙酚對羅庫溴銨的效應(yīng)無明顯影響[10]，而吸入麻醉藥能增強(qiáng)其神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)、延長作用時間[11]。這種增效作用與吸入麻醉藥的種類及濃度有關(guān)。因此A組(全憑靜脈麻醉組)在經(jīng)陰道手術(shù)時，子宮松弛度分級明顯低于B組(P<0.05)， 七氟醚能產(chǎn)生足夠的肌松作用，能增強(qiáng)羅庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)，延長其作用時間，減少所合用肌松藥的劑量[12]。

持續(xù)吸入1.0%MAC七氟醚對羅庫溴銨的肌松作用具有強(qiáng)化效應(yīng)， 主要表現(xiàn)為：①起效時間縮短；②完全肌松時間明顯延長；③手術(shù)中肌松恢復(fù)至25%、50%和75%的時間延長。這種強(qiáng)化效應(yīng)隨吸入麻醉藥時間延長而增強(qiáng)，這表明七氟醚對羅庫溴銨肌松效應(yīng)的這種強(qiáng)化作用具有時間依賴性。在本研究中，B組患者在經(jīng)陰道手術(shù)開始時吸入1.3MAC較高濃度七氟醚，是因?yàn)樵谖朐缙诼樽硭幵谏窠?jīng)肌肉組織中的濃度比較低，對肌松藥的影響較小[13]。為迅速得到良好的肌松，吸入1.3MAC濃度的七氟醚，可以加快提高七氟醚在神經(jīng)肌肉組織中的濃度，使呼氣末肺泡濃度與肌肉濃度之間更易達(dá)到平衡，明顯增強(qiáng)對羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響，在吸入早期就能得到良好的肌松效果[14，15]。

綜上所述，羅庫溴銨應(yīng)用于腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)全憑靜脈麻醉，在開始經(jīng)陰道手術(shù)，預(yù)見性復(fù)合吸入七氟醚，可以取得較好的肌松效果，是快通道麻醉值得推薦的一種麻醉維持方法。

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黃獲(1974～)，女，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：小兒麻醉。

R 713.4

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1673-6575(2014)04-0492-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.33

2014-04-04

2014-06-10)