張建敏

【摘要】周圍血管疾病是對人體身心健康造成嚴重威脅的一種高發(fā)病種，若久治不愈，易造成病情進一步發(fā)展，引發(fā)截肢致殘等高危風險，甚至危及患者生命。臨床上，根據(jù)病情可選用熏洗、箍圍、浸漬等療法，對于壞疽形成以及傷口膿腐較多者，適時進行清創(chuàng)術，術后按祛腐生肌方法換藥。外治療法有其獨特的治療作用，直接作用于局部病變，提高療效；探討和研究外治療法的治療機理，進行科學的臨床研究是今后研究的方向之一，有助于提高中醫(yī)藥發(fā)展的層次和水平。北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管科陳朝暉。

【關鍵詞】周圍血管??；外治療法；草藥熏洗療法；醫(yī)用彈力襪；清創(chuàng)術

周圍血管病是除心腦血管病以外的所有血管疾病的統(tǒng)稱，主要包括靜脈、動脈及淋巴三個系統(tǒng)的疾病。世界衛(wèi)生組織強調周圍血管疾病是對人體身心健康造成嚴重威脅的一種高發(fā)病種，若久治不愈，易造成病情進一步發(fā)展，引發(fā)截肢致殘等高危風險，甚至危及患者生命。臨床上，根據(jù)病情可選用熏洗、箍圍、浸漬等療法。對于壞疽形成以及傷口膿腐較多者，適時進行清創(chuàng)術，術后按祛腐生肌方法換藥。西醫(yī)還可采用取栓術、血管重建術、截肢術等手術療法，還可以進行介入治療。本人現(xiàn)就在周圍血管病采用外治療法中取得的成績進行探討與研究。

祖國醫(yī)學上，許多文獻都對周圍血管病有著詳盡的記載，如《醫(yī)宗金鑒》、《外科正宗》等，其中記載的壞疽、脫疽、脈管病等都屬于周圍血管病的范疇。并指出陰寒客于脈絡，寒凝血瘀，血瘀血滯，瘀久化熱，熱毒壅滯，血敗化腐為該病的主要病機。面對該病有不同發(fā)病階段及癥狀的情況，主要分為以下幾種常見外治療法。

草藥熏洗療法

在肢體血管病的臨床治療中，草藥熏洗療法的應用不僅可以起到清熱解毒、消炎止痛、溫陽化瘀、去腐生肌的作用，還具有調節(jié)經(jīng)絡，促進肢體血液循環(huán)，排除體內雜質等效果，能夠促進病變肢體的腫脹消退，并促進患肢皮膚顏色的恢復，促進傷口的快速愈合。目前，根據(jù)中醫(yī)證型，臨床上治療周圍血管病廣泛應用的草藥熏洗方劑主要有以下幾種：①寒濕瘀滯證：癥見手足厥冷疼痛，患肢蒼白或色紫、麻木、間歇性跛行，治則活血化瘀、消炎止痛、溫陽通絡。在治療方劑上，選用由防風、透骨草、艾葉、川椒、紅花、生草烏、細辛、生川烏、獨活、桂枝等中藥組成的中藥方劑，水煎后，取適量予以患者患肢熏洗。同時注意，該方劑針對有潰瘍者不適用。②濕熱蘊結證：癥見肢體腫脹疼痛，伴有浮腫，皮色暗紅，皮溫升高，甚至肢端壞疽染毒。治則清熱消毒、活血化瘀、涼血止痛。 在治療方劑上，選擇由伸筋草、黃柏、金銀花、地丁、土茯苓紅花、野菊花、蒲公英、當歸、蘇木、茜草、木別子等中藥組成的方劑，水煎后予以患肢熏洗。③瘀血阻塞證：癥見肢體運動性疼痛（靜息痛），皮色青紫，有瘀點、瘀斑，肌膚甲錯，甚至出現(xiàn)潰瘍及壞疽，動脈搏動減弱或消失。治則化瘀止痛、溫經(jīng)通絡。在治療方劑上，選用由桃仁、蘇木、生草烏、歸尾、秦艽、赤芍、威靈仙、丹參、姜黃、元胡、絲瓜絡、木別子等中藥組成的方劑，水煎后予以患肢熏洗。④熱毒熾盛證：癥見患肢局部紅腫、發(fā)熱，且指趾劇痛，多表現(xiàn)為夜重晝輕，同時伴有大便干。治則消腫止痛、清熱解毒。在治療方劑上，選擇由蒲公英、大黃、地丁、玄參、金銀花、當歸、黃柏、茜草、丹皮、連翹、白芷、菊花等中藥組成的方劑，水煎后予以患肢熏洗。

醫(yī)用彈力襪在周圍血管病中的應用

醫(yī)用彈力襪是一種具有促進靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品，其能夠于腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上方向形成支撐壓力遞減的特征。據(jù)相關研究報道指出：醫(yī)用彈力襪所建立的支撐壓力的這種遞減變化特征能有效促進下肢靜脈血的回流，從而利于下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力的改善及緩解。臨床上，針對周圍血管病患者應用醫(yī)用彈力襪予以下肢壓力治療后，臨床治療效果的良好率高達75%。同時，根據(jù)壓力的大小，醫(yī)用彈力襪可分為四種類型，即：低壓預防型（2.4kPa）、一級中壓治療型（2.7～4.0kPa）、二級高壓治療性（4.0～5.3kPa）、三級高壓治療型（5.3～6.6kPa）。而臨床上，不同類型的周圍血管病患者適用于不同類型的醫(yī)用彈力襪。針對長期臥床、血栓高發(fā)及靜脈曲張的患者，應采用低壓預防型彈力襪予以日常保健預防；針對存在血栓及淺靜脈曲張的患者，應采用一級中壓型彈力襪予以疾病的治療和預防；而針對下肢深靜脈血栓形成后、下肢靜脈嚴重曲張、大小隱靜脈剝脫術后及靜脈曲張硬化治療后的患者，應采用二級、三級高壓型彈力襪予以治療。

醫(yī)用彈力襪適用證：水腫者，所有發(fā)生下肢水腫，但不能將主動治療作為終末治療的患者；栓塞后水腫患者，因肢體深部支干血管功能下降，造成血液循環(huán)不暢，進而引發(fā)的肢體水腫；淋巴水腫，病變范圍累及足趾者；靜脈畸形，發(fā)生先天性下肢深靜脈缺損者；慢性靜脈功能不全者，需應用彈力襪以預防靜脈曲張病情的進展；大隱或小隱靜脈剝脫術后，需應用彈力襪以促進靜脈通暢性的增加，從而對術后踝部血栓形成進行預防。

醫(yī)用彈力襪禁忌癥：在彈力襪的應用上，存在腿部水腫及嚴重血管病的肥胖患者不得使用；存在腿腳嚴重感染、皮下組織炎癥、急性期膿腫等患者不得使用；存在皮膚疾患，如霉菌感染、濕疹、靜脈潰瘍等患者不得使用。

正確的穿脫彈力襪方法：彈力襪的穿戴時間應于術后當天或晨起之前，穿戴之前，將患肢予以清潔干燥，必要時可將少量滑石粉涂抹在患肢皮膚上。穿戴時，從襪口將彈力襪卷到足趾處，將其用手掌撐開，抓住趾洞，盡量使足趾深入襪卷。然后以拇指為引導將彈力襪向上拉起，保證彈力襪無褶皺，并保證腳趾擁有良好的活動性。于患者夜間休息時應脫下彈力襪，不得將其穿戴睡覺。同時注意指甲的勤剪，以免刮傷彈力襪。

壞疽或潰瘍的清創(chuàng)術

周圍血管病引起的肢體壞疽或潰瘍是常見的并發(fā)癥之一，若處理不及時或不當，易造成壞疽或潰瘍面的進一步擴大，遷延不愈時，是導致患者截肢致殘的重要危險因素。因此，臨床上對周圍血管病引起的肢體壞疽或潰瘍予以及時、有效的清創(chuàng)處理十分重要。然而，在予以患者清創(chuàng)處理時，若沒有準確了解周圍血管病引起的肢端壞疽的基本處理原則和時機，或沒有詳細了解周圍血管病引起的肢端壞疽表現(xiàn)的特殊性，而采用一般外科手術，如壞趾截趾，壞腿截腿等是難以取得理想的效果的。通過多年的臨床實踐，總結經(jīng)驗，我們認為血管病潰瘍或壞疽的治療，必須在控制血糖，改善循環(huán)與微循環(huán)，積極抗感染，對各類型急慢性并發(fā)癥予以控制等綜合干預的前提下，通過對壞疽或潰瘍性質、病情程度及治療時機綜合分析的基礎上，予以患者有效的清創(chuàng)處理是提高治療效果的關鍵。

初期：潰瘍發(fā)生于患者皮膚淺表層，尚未深入至肌肉組織，僅出現(xiàn)水皰、血皰、1～2度燙傷或凍傷等損傷。中醫(yī)對癥治療時臨床治療的重點，在對潰爛組織進行清除后，予以解毒活血生肌藥物外敷或涂抹，如二黃散、如意金黃散、生肌膏等，并予以局部創(chuàng)面每天換藥一次。但不宜過分清創(chuàng)。

膿腫形成期：患者皮膚皮下組織因感染病情的進展而形成蜂窩織炎、膿腫或竇道。臨床治療上，除予以基礎治療外，還應在掌握時機的基礎上，予以皮膚組織切開，行排膿引流。引流后，采用中藥解毒洗劑沙條濕敷，并保證引流通暢。治療過程中，防止過分沖洗和擠壓，以預防感染通過肌間隙蔓延擴大。而針對已經(jīng)壞死的皮膚組織，可采用蠶食的方法將其逐漸清除。待患者病情得以有效控制后，則可使清創(chuàng)的范圍和力度加大。

壞疽期：針對發(fā)生濕性壞疽的患者，除予以基礎治療外，還用將壞死組織予以逐漸清除，并采用解毒祛腐中藥方劑予以每天濕敷，同時保持引流通暢。后期，則采用中藥三黃粉予以傷口包扎，并保證創(chuàng)面的干燥清潔。針對發(fā)生干性壞疽的患者，待患者局部炎癥得以控制、肢端供血改善，且正常組織與壞死組織分界清楚后，可將壞疽自足趾基底部切除。生肌階段，患者生肌和祛腐階段時機的掌握是相對而言的，不可能絕對分開。臨床上，一般于患者祛腐階段后期，逐漸清除壞死組織后，皮膚處分泌物有效清除和控制后，創(chuàng)面恢復清潔紅潤，此時應加強生肌藥物的應用，如生肌散、生肌玉紅膏等，以起到去腐生肌、活血化瘀，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長愈合的作用。

總之，周圍血管病包括血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、急性深靜脈炎、慢性下肢潰瘍、多發(fā)性大動脈炎、皮膚血管炎等多種疾病。以上疾病均存在著病程長、治愈難、易復發(fā)的特點，在臨床上應運用中西醫(yī)結合的方法，用清熱解毒、活血化瘀的中藥內服；內治療法和外治療法相結合，可以提高療效，縮短療程，預防復發(fā)。外治療法有其獨特的治療作用，直接作用于局部病變，提高療效；探討和研究外治療法的治療機理，進行科學的臨床研究是今后研究的方向之一，有助于提高中醫(yī)藥發(fā)展的層次和水平。北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管科陳朝暉。