萬志強

[摘要]目的 觀察腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）的臨床效果。方法 選擇2009年1月～2013年12月150例重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究對象，將其隨機分為兩組，對照組（n=75）行腰椎穿刺放液，觀察組（n=75）行腰大池腦脊液持續(xù)引流；評估并對比兩組患者的治療效果。結果 觀察組患者在蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時間、臨床預后以及腦梗死、腦積水、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率方面均要優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 腰大池持續(xù)引流不僅可以有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，而且操作簡便、并發(fā)癥少、預后良好，體現(xiàn)了較高的臨床價值。

[關鍵詞]重型顱腦損傷；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）；腰大池持續(xù)引流；臨床效果

[中圖分類號] R605 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-165-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of continuous lumbar cistern drainage in the treatment of severe craniocerebral injury concurrent with subarachnoid hemorrhage（tSAH）. Methods 150 patients with severe craniocerebral injury concurrent with subarachnoid hemorrhage from January 2009 to December 2013 were selected as the study subjects and randomly divided into 2 groups. The control group（n=75） received lumbar paracentesis and the observation group（n=75） received continuous lumbar cistern drainage. The treatment effects of the 2 groups of patients were evaluated and compared. Results The observation group was better than the control group in the subarachnoid hematocele clearance time， clinical prognosis and incidences of cerebral infarction， hydrocephalus， epilepsy and other complications（P<0.05）. Conclusion Continuous lumbar cistern drainage not only can effectively clear subarachnoid hematocele， but also is easy to operate， causes few complications and enables good prognosis， reflecting high clinical value.

[Key words] Severe craniocerebral injury；Traumatic subarachnoid hemorrhage（tSAH）；Continuous lumbar cistern drainage；Clinical effects

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic submachnoid hemorrhage，tSAH）是指由于創(chuàng)傷導致的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一系列綜合征[1]，是顱腦損傷后最為常見的病理變化和臨床表現(xiàn)。根據(jù)相關統(tǒng)計，重型顱腦損傷患者中約有30%～60%會出現(xiàn)tSAH[2]；且有研究結果指出，tSAH最為嚴重的結果便是腦血管痙攣[3]。因此，tSAH對重型顱腦損傷患者的病情發(fā)展和預后往往有決定性影響。我院于2009年1月～2013年12月150例重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）患者行開顱手術，其中75例術后用了腰大池持續(xù)外引流術，臨床效果令人滿意，現(xiàn)將有關資料和結果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準，并與患者或監(jiān)護人簽署知情同意書。選擇我院于2009年1月～2013年12月150例重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)CT掃描及術中證實。

1.3 治療方法

所有患者在行開顱手術之后均給予止血、脫水降顱內(nèi)壓、抗感染、預防腦血管痙攣、抑酸、抗癲癇、早期營養(yǎng)支持以及維護水、電解質平衡等，并視患者病情需要給予早期行氣管切開、機械通氣等治療。在此基礎上，對照組給予腰椎穿刺放液，觀察組行腰大池腦脊液持續(xù)引流。

1.3.1 對照組 開顱術后24h，對照組所有患者均每天行腰椎穿刺緩慢釋放15～30mL腦脊液。

1.3.2 觀察組 開顱術后24h，觀察組所有患者均在腰大池內(nèi)置入硬膜外麻醉管持續(xù)行腦脊液外引流（引流管為天津塑料研究所生產(chǎn)）。具體操作方法為：若患者存在顱內(nèi)壓高的情況，則首先需要以1g/kg的20%甘露醇進行快速靜脈滴注，而后進行腰大池持續(xù)引流。患者取側臥位，于患者腰部3～4間隙以硬膜外麻醉穿刺針刺入腰大池；而后進行壓力測量，若壓力超過200mm H2O，則應緩慢放出腦脊液直至壓力低于200mm H2O；然后以16#腰穿針刺入腰大池，將F8#硬脊膜外麻醉導管置入蛛網(wǎng)膜下腔約8～10cm并固定好，引流管尾端外接一次性無菌引流袋，依照日引流量多少調(diào)節(jié)引流袋高度，建議每日引流量以150～300mL為佳。一次性無菌引流袋的更換必須堅持在無菌操作下完成。腦脊液紅細胞數(shù)<100×106/L時拔出引流管。為了避免患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，待持續(xù)引流超過2周依然腦脊液仍未清亮時則終止引流操作。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除時間、術后6個月并發(fā)癥（腦梗死、腦積水、癲癇等）發(fā)生率、術后6個月GOS預后評分。

1.5 統(tǒng)計學處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料以（）表示，組間比較進行t檢驗，率的比較采用x2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在積血清除時間、腦梗死發(fā)生率、腦積水發(fā)生率、癲癇發(fā)生率方面，觀察組要顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），這表明腰大池持續(xù)引流可以更加快速地清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，且并發(fā)癥更少。具體見表1。在6個月后GOS預后評分方面，觀察組同樣優(yōu)于對照組（P<0.05），該結果提示腰大池持續(xù)引流患者的預后更好，有助于患者獲得更高的生活質量。另外，上述物質也可以顯著增加血-腦屏障通透性，進一步惡化腦水腫，加重患者病情[6]；同時，tSAH易堵塞腦池，對腦脊液回流至大腦鐮的靜脈竇產(chǎn)生影響，進而誘發(fā)急性腦水腫，使患者出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)壓增高[7-8]。

為了在最大程度上降低腦損傷，盡決消除腦脊液循環(huán)通道的積血并有效清除腦動脈痙攣誘導物便顯得非常關鍵[9]。耿正順[10]選擇34例tSAH患者，在常規(guī)治療基礎上給予腰大池持續(xù)引流治療，結果顯示，痊愈32例（94.1%），死亡2例（5.9%），經(jīng)6～8個月隨訪，未見交通性腦積水、腦血管痙攣發(fā)生；研究認為，腰大池持續(xù)引流是治療tSAH十分簡便、有效、安全的方法。李翔和黃耀武[11]對比分析了腰椎穿刺放液和腰大池腦脊液持續(xù)引流治療tSAH的臨床效果，結果顯示，腰大池持續(xù)引流組的蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時間、并發(fā)癥（癲癇、腦梗死、腦積水）的發(fā)生率及療效預后均優(yōu)于腰椎穿刺放液組；研究認為，早期腰大池持續(xù)引流能有效地清除血性腦脊液，減少并發(fā)癥的發(fā)生，操作簡便，改善預后，是治療tSAH的一種有效治療措施。楊金福等[12]則選擇40例腦損傷后24h內(nèi)入院且無其他部位復合傷的tSAH患者為研究對象，對比了常規(guī)治療和腰大池持續(xù)引流對患者血漿神經(jīng)肽Y（NPY）水平變化的影響，結果表明，引流組血漿NPY水平在（5±2）d達到峰值（110.33±9.93）pg/mL、對照組（7±2）d達到峰值（129.06±8.18）pg/mL，研究認為，腰大池持續(xù)引流有助于清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低血漿NPY水平，改善腦組織缺血缺氧，減輕腦水腫，縮短臨床癥狀恢復時間。腰大池持續(xù)引流能夠持續(xù)排出不正常的腦脊液，顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生風險，降低腦水腫反應，減少蛛網(wǎng)膜粘連[13-15]；同時，新分泌出的腦脊液能夠沖洗并稀釋不正常腦脊液，中斷顱內(nèi)惡性循環(huán)，利于降低腦梗死、腦積水、癲癇等各種并發(fā)癥發(fā)生風險[16-17]。在本研究中，觀察組的蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時間為（7.3±1.7）d，要短于對照組的（10.5±1.9）d，表明，腰大池持續(xù)引流可以更加快速地清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，表現(xiàn)出了腰大池持續(xù)引流相對于腰椎穿刺放液的優(yōu)勢；本研究中所有患者均給予術后6個月GOS預后評分，結果表明觀察組的GOS預后評分要顯著優(yōu)于對照組，表明腰大池持續(xù)引流有利于改善患者預后，提高患者的生活質量?？傊狙芯空J為，腰大池持續(xù)引流不僅可以有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，而且操作簡便、并發(fā)癥少、預后良好，體現(xiàn)了較高的臨床價值。

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（收稿日期：2014-03-04）