黃博婷　林丹

【摘要】 目的 探討小兒重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策， 以提高療效。方法 回顧性總結(jié)30例小兒重型顱腦損傷病例的治療效果、臨床特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 30例患兒經(jīng)治療26例恢復(fù)良好， 致殘2例， 植物生存1例， 死亡1例。結(jié)論 小兒重型顱腦損傷病情重、復(fù)雜、多變， 護(hù)理專(zhuān)科性強(qiáng)， 專(zhuān)業(yè)性及個(gè)體化護(hù)理對(duì)于監(jiān)測(cè)病情變化及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；臨床特點(diǎn)；護(hù)理干預(yù)；小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.184

本次選取在本院神經(jīng)外科住院的小兒重型顱腦損傷患兒30例， 采取專(zhuān)業(yè)性及個(gè)體化護(hù)理， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2016年2月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院的30例小兒重型顱腦損傷病例， 年齡3個(gè)月～14歲， 男21例， 女9例， 車(chē)禍傷16例， 墜落傷 8例， 其他損傷6例。其中開(kāi)放性顱腦損傷21例， 閉合性顱腦損傷9例， 合并顱內(nèi)血腫19例， 合并凹陷性骨折3例， 廣泛性腦挫裂傷1例， 彌漫性軸索損傷1例， 并發(fā)癲癇發(fā)作2例。

1. 2 入院后輔助檢查 所有患兒均傷后經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)。

1. 3 治療方法 具有手術(shù)指征共18例， 根據(jù)病情特點(diǎn)， 行凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療， 12例行保守治療。

2 結(jié)果

30例患兒經(jīng)治療26例恢復(fù)良好， 致殘2例， 植物生存1例， 死亡1例。

3 討論

3. 1 小兒重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)

3. 1. 1 顱內(nèi)血腫多位于受傷著力部位， 對(duì)沖性顱腦損傷發(fā)生率低。所以盡管發(fā)生外傷時(shí)腦組織移位幅度大， 但其對(duì)沖部位的損傷卻相對(duì)較輕；且患兒身體機(jī)能及腦功能均處于生長(zhǎng)發(fā)育階段， 較少合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病， 預(yù)后較好， 后遺癥少[1]。

3. 1. 2 兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全， 大腦皮質(zhì)抑制能力差， 神經(jīng)反射調(diào)節(jié)能力差， 皮層下中樞興奮性高， 包括呼吸不規(guī)則、血壓不穩(wěn)定、高熱、體溫不升等表現(xiàn)。部分患兒頭顱CT顯示顱腦損傷較輕， 卻有明顯意識(shí)障礙、煩躁不安和惡心嘔吐等臨床癥狀[1]， 就是很好的佐證。

3. 2 小兒重型顱腦損傷的護(hù)理對(duì)策 使用專(zhuān)業(yè)性及個(gè)體化護(hù)理， 從患兒的病情、圍手術(shù)期、術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)、心理康復(fù)等各方面著手進(jìn)行， 具體如下。

3. 2. 1 病情觀察。重型顱腦損傷患兒， 常合并其他系統(tǒng)損傷。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱腦損傷相關(guān)情況時(shí)， 需密切關(guān)注是否合并其他系統(tǒng)損傷。小兒生命體征變化快， 耐受差， 血容量少， 對(duì)失血耐受能力差， 頭皮、顱內(nèi)出血、胸腹部損傷即可引起血壓急劇下降， 心率加快及脈搏細(xì)速， 出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、呼吸急促等休克表現(xiàn)。了解血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)變化情況。配合醫(yī)生， 協(xié)助做好病情告知， 家屬心理的指導(dǎo)及取得家屬的全力配合。

3. 2. 2 注意顱腦情況。了解患兒顱腦損傷類(lèi)型、受傷后時(shí)間、是否合并顱內(nèi)血腫、腦挫傷， 護(hù)理過(guò)程需要特別警惕上述情況， 提前做好預(yù)防工作及準(zhǔn)備工作。若患兒出現(xiàn)頭痛、噴射狀嘔吐， 則可能是顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)， 甚至是意識(shí)狀態(tài)改變、瞳孔變化等， 需及時(shí)告知醫(yī)師并做相應(yīng)搶救措施。

3. 2. 3 血容量補(bǔ)充。出現(xiàn)失血性休克需補(bǔ)充血容量等急救措施。顱內(nèi)高壓時(shí)， 快速使用脫水藥物降低顱壓， 首選20%甘露醇能取得較好降顱壓效果。因甘露醇是高滲性脫水劑， 觀察靜脈穿刺點(diǎn)的皮膚， 以防發(fā)生藥物外滲情況。

3. 2. 4 保持呼吸道通暢。重型顱腦損傷后腦組織能否獲得足夠的氧供， 是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。而重型顱腦損傷的患兒， 意識(shí)障礙明顯， 排痰不暢；常合并創(chuàng)傷性濕肺， 痰多；大劑量使用脫水藥物導(dǎo)致痰液粘稠。以上3個(gè)因素， 都為保持呼吸道通暢引發(fā)一系列難題?；杳曰純嚎捎眯何倒芪?， 吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、敏捷， 以免損傷黏膜。當(dāng)患兒痰液粘稠不易吸出時(shí)， 常規(guī)使用霧化吸入， 并定時(shí)翻身協(xié)助排痰， 輕輕叩擊其背部， 以利痰液排出， 持續(xù)低流量氧氣吸入。本組患兒遵以上相關(guān)方法， 均能保持氣道通暢， 無(wú)一例患兒出現(xiàn)窒息。

3. 2. 5 腦部引流管護(hù)理。主要包括以下3個(gè)方面：①辨別引流管的種類(lèi)。對(duì)于術(shù)后存在腦部引流管的患兒， 需了解引流管的種類(lèi)（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫腔、腦室外等）及功能。②注意觀察腦部引流管情況， 保持引流管固定通暢。如有出現(xiàn)量、色異常， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生， 給予綜合處理。躁動(dòng)患兒必要時(shí)使用約束帶， 加強(qiáng)看護(hù)， 防止引流管脫落。③標(biāo)記引流管留置時(shí)間， 保持引流管周?chē)蓾崱?/p>

3. 2. 6 飲食及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。重型顱腦損傷患兒由于應(yīng)激作用， 急性期出現(xiàn)負(fù)氮平衡。但由于吞咽反射減弱， 無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食， 根據(jù)病情給留置胃管鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)， 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持。若患兒神志清醒， 可配合遵囑， 可開(kāi)展洼田試驗(yàn)， 若能通過(guò)者， 給予高蛋白、高維生素、易消化食物。有效的營(yíng)養(yǎng)供給是患兒病情恢復(fù)的基礎(chǔ)。

3. 2. 7 體溫監(jiān)測(cè)。小兒腦皮質(zhì)功能尚未發(fā)育完善， 植物神經(jīng)功能不健全。對(duì)于發(fā)熱患兒， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)， 采取降溫、保護(hù)腦細(xì)胞等措施， 并積極尋找致熱原因。必要時(shí)啟用冰毯降溫及亞冬眠處理。經(jīng)綜合處理后發(fā)熱患兒體溫能控制在正常范圍內(nèi)。

3. 2. 8 體位護(hù)理。要求床頭抬高30°， 臥床休息， 避免情緒激動(dòng)， 有腦脊液漏癥狀， 禁止患兒擤鼻， 挖外耳道， 禁忌沖洗和填塞耳鼻腔， 保持大便通暢， 并使用抗菌藥物預(yù)防顱內(nèi)感染。

3. 2. 9 癲癇的護(hù)理。小兒腦皮質(zhì)尚未發(fā)育完善， 外傷后具有較高的癲癇發(fā)生率。預(yù)防癲癇發(fā)作， 采取抗癲癇藥物是基本的預(yù)防措施。若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)， 機(jī)體內(nèi)肌肉抽搐引起酸中毒和窒息， 腦持續(xù)缺氧， 嚴(yán)重者造成全身多器官功能衰竭， 死亡率高達(dá)15%～20%[2]。癲癇發(fā)作的患兒根據(jù)公斤體重應(yīng)用安定或魯米那控制， 效果滿意。

總之， 通過(guò)密切觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征等基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)， 配合以更加專(zhuān)業(yè)性及個(gè)體化的護(hù)理， 在改善重型顱腦損傷患兒疾病轉(zhuǎn)歸、提高患兒搶救成功率、改善預(yù)后等各方面具有重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡靜君.兒童急性重型顱腦損傷的臨床治療（附102例分析）.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2006， 7（8）：77-79.

[2] 丁育基.顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥的臨床處理.北京：北京出版社， 2002：338-340.

[收稿日期：2016-09-06]