劉向榮 李留芝

1.山東省鄒城市商河醫(yī)院，山東鄒城 273500；2.山東省濟(jì)寧市精神病防治院，山東鄒城 273508

深靜脈血栓疾病（DVT）是腦卒中疾病的并發(fā)癥之一，近年來隨著腦卒中發(fā)病率增高，DVT發(fā)病率和確診率呈逐年遞增的趨勢(shì)，而下肢DVT患者有著很高的致命性肺栓塞及血栓后形成后綜合癥危險(xiǎn)。該病必須及時(shí)診治，其后遺癥可以嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，肺栓塞的形成危及患者生命。因此需要護(hù)理人員以及患者對(duì)DVT加倍警惕，針對(duì)腦卒中患者需要積極采取有效的預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓形成具有重要意義[1]。2010年1月—2011年6月我院接收診治腦卒中患者56例，通過對(duì)其采取預(yù)見性護(hù)理，DVT發(fā)病率顯著下降，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年1月—2012年6月我院一共接收診治腦卒中患者56例，其中男30例，女26例，年齡55～85歲，平均年齡 60.5歲，腦梗死患者32例，腦出血患者24例。在腦卒中發(fā)病10 d內(nèi)血管超聲檢查，對(duì)于高度懷疑患有DVT患者7 d后復(fù)查，對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行DVT的預(yù)見性護(hù)理。

2 預(yù)見性護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

深靜脈血栓形成是腦卒中的并發(fā)癥，患者檢查出患有腦卒中疾病時(shí)，心理已經(jīng)遭受到嚴(yán)重的打擊，同時(shí)還擔(dān)心腦卒中并發(fā)癥發(fā)生，容易產(chǎn)生恐慌、害怕、擔(dān)憂、焦慮、抑郁等的心理。加之必須對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防宣教，DVT疾病導(dǎo)致肺栓塞嚴(yán)重后果，可直接危及患者生命，于是患者感到空前的擔(dān)心和緊張。了解患者的心理變化對(duì)護(hù)士開展護(hù)理工作很重要，護(hù)士必須主動(dòng)關(guān)心、理解患者的情緒變化，真正站在患者角度，抓住患者心理擔(dān)憂的要害，盡可能從多方面多角度給患者講解DVT的預(yù)見性護(hù)理措施的安全性，可靠性以及重要性，使患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。耐心講解情緒對(duì)病情的不利影響，幫助患者走出困擾。

2.2 飲食護(hù)理

腦卒中預(yù)防深靜脈血栓形成期間，在飲食上應(yīng)食一些低脂肪、低糖類、高纖維、高蛋白類、易消化食物，必要時(shí)需要補(bǔ)充一些維生素以及微量元素[2]。低脂類食物可以避免血液粘稠度過高，所以應(yīng)該喝水至少2500 mL以上；高纖維類食物在體內(nèi)易消化，可以保持腸道通暢，避免腹壓過高；維生素類可以幫助患者提高身體免疫力，抵抗疾病，幫助身體恢復(fù)。同時(shí)患者必須戒煙戒酒，避免對(duì)肺造成傷害。同時(shí)避免食用含有維生素K的食物以及高膽固醇飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，多吃水果蔬菜，黑木耳等，增強(qiáng)患者的免疫力。

2.3 偏癱肢體功能鍛煉

腦卒中患者往往會(huì)發(fā)生偏癱現(xiàn)象，患者肢體肌力減輕或喪失，不能正?；顒?dòng)，需要讓患者進(jìn)行功能性的鍛煉，不但有利于腦卒中的康復(fù)，也有利于DVT的預(yù)防。臥床患者至少1～2 h翻身1次，主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉1次/6h，加強(qiáng)足踝的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，做屈伸、內(nèi)翻、外翻，環(huán)轉(zhuǎn)等，若患者意識(shí)清醒，可指導(dǎo)患者行足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；對(duì)于能下地行走的患者，護(hù)理人員需要鼓勵(lì)其經(jīng)?；顒?dòng)，伸屈膝蓋，按摩腳踝處，雙足蹬床運(yùn)動(dòng)，盡量抬高臀部運(yùn)動(dòng)。對(duì)于不能自主運(yùn)動(dòng)的患者，需要被動(dòng)性的接受運(yùn)動(dòng)，將偏癱肢體進(jìn)行有節(jié)律的擠壓與開發(fā)交替進(jìn)行，持續(xù)3～5 min，1次/6h。在活動(dòng)的過程中動(dòng)作盡量輕柔，同時(shí)詢問患者感覺，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的幅度。值得注意的是，對(duì)于DVT的嚴(yán)重懷疑患者，禁止按摩患肢，避免栓子脫落，造成肺動(dòng)脈栓塞。活動(dòng)時(shí)預(yù)防DVT最簡(jiǎn)單最有效的手段是股四頭肌的收縮練習(xí)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕靜脈的瘀血阻滯。鼓勵(lì)患者每天做腹部按摩，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，保持大便通暢。

2.4 體位護(hù)理

患者在接受腦卒中治療以及DVT預(yù)見性護(hù)理期間，護(hù)理人員需要提醒患者家人注意患者的體位，同時(shí)指導(dǎo)家屬進(jìn)行體位護(hù)理。最好采用平臥位，需要用軟墊墊在患肢下，使下肢高于床面大約25 cm，腘窩避免受壓，髂靜脈呈松弛狀態(tài)，利于靜脈回流?；颊咝枰韨?cè)臥時(shí)，患肢需要放在健肢上。避免患肢受到壓迫，教會(huì)患者踝關(guān)節(jié)、足趾的伸屈活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止靜脈血瘀滯。有條件者使用足底靜脈泵，間歇性充壓裝置，醫(yī)用彈力襪，防止下肢靜脈瘀血。

2.5 下肢靜脈護(hù)理

下肢靜脈是發(fā)生率是上肢的3倍[3]。深靜脈內(nèi)膜損傷可以繼發(fā)形成DVT，所以必須提高對(duì)深靜脈保護(hù)的重視程度。

值得注意的是預(yù)防DVT最重要的就是保護(hù)下肢靜脈，避免通過下肢靜脈輸液，實(shí)在需要可下肢靜脈輸液的,輸液時(shí)也需要嚴(yán)格進(jìn)行無菌處理，避免導(dǎo)致血管發(fā)炎，保護(hù)血管；靜脈穿刺后局部加壓5 min，動(dòng)脈穿刺后需要加壓10～15 min，防止出血；避免深靜脈置管術(shù)以及介入性操作；護(hù)理人員需要提高靜脈穿刺技能，穿刺時(shí)候盡量縮短扎針時(shí)間，減輕對(duì)周圍組織以及血管的損傷；注意不要在同一部位和同一條靜脈反復(fù)穿刺，必須維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性。

2.6 癥狀觀察和護(hù)理

護(hù)理人員需要在護(hù)理期間認(rèn)真觀察患者的病情，每日按時(shí)觀察測(cè)量患者雙下肢腫脹程度、皮溫及皮色的變化，患者下肢有無腫脹，疼痛，并且記錄，進(jìn)行橫向縱向比較，掌握患者的身體指標(biāo)。禁止患肢推拿、按摩，保持大便通暢，密切觀察患者的生命體征，肺栓塞是深靜脈血栓的最嚴(yán)重并發(fā)癥，如有胸悶，胸痛，呼吸急踹等癥狀，警惕肺栓塞的形成。同時(shí)需要監(jiān)測(cè)患者心率是否正常，血氧飽和度如何等，做到及時(shí)護(hù)理診斷，及時(shí)治療。DVT早期癥狀的觀察：若患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、淺靜脈怒張、軟組織硬度增高，皮膚出現(xiàn)花斑或青紫色，皮溫降低，足背動(dòng)脈減弱或消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.7 藥物預(yù)防與護(hù)理

主要是對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)。患者在治療腦卒中期間，對(duì)一些對(duì)血管產(chǎn)生刺激性的藥物，在靜脈滴注時(shí)候，需要盡量稀釋，保持輸液前后滲液體靜脈輸液通暢。同時(shí)可以使用一些預(yù)防深靜脈血栓的藥物，小劑量低分子肝素對(duì)下肢深靜脈血栓形成具有預(yù)防作用，可以適量運(yùn)用。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒血患者在預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素后，DVT發(fā)病率下降至80%，低分子肝素一般用法是在腹壁皮下注射，1次/d，連續(xù)應(yīng)用7～10 d。同時(shí)，低分子右旋糖苷、丹參注射液、華法令等也對(duì)于DVT的預(yù)防也起到一定的作用。

3 結(jié)果

采用以上各項(xiàng)護(hù)理措施，我院56例腦卒中患者只發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成1例，發(fā)生率是1.78%，經(jīng)過積極治療病情有所好轉(zhuǎn)。其余55例患者皆無深靜脈血栓生成，且經(jīng)過治療后，生活能夠完全自理。

4 討論

腦卒中患者是是發(fā)生DVT的高危人群，卒中患者由于意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、脫水治療等原因很容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，由于血栓阻塞了深靜脈，導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生故障，引起血管中產(chǎn)生瘀血。該病發(fā)病部位多見于下肢以及雙下肢，同時(shí)也是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因，肺栓塞病情嚴(yán)重具有致命性。DVT的發(fā)生原因的主要因素有靜脈瘀阻、血管內(nèi)壁損傷以及血管中有高凝狀物。腦卒中疾病本來的發(fā)病原因也有以上三要素，即具有相同的發(fā)病原因，當(dāng)患者腦卒中不能動(dòng)彈臥床很容易牽動(dòng)DVT發(fā)病機(jī)制，發(fā)生DVT的幾率就更大[4]。有報(bào)道稱若不給予干預(yù)，在腦卒中患者中30%～40%的會(huì)發(fā)生DVI，癱瘓或長(zhǎng)期臥床的DVI的發(fā)生率高達(dá)60%～75%[5]。

卒腦中發(fā)生DVT的相關(guān)因素：高齡，年齡越大發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性越高，80歲的人群是30歲人群的30余倍。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱；臥床，長(zhǎng)期臥床的卒中病人，由于偏癱的肢體活動(dòng)不靈或者完全不能活動(dòng)，較易形成靜脈受壓，靜脈回血明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)；高血壓患者的高血壓也是不可忽視的危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓使血液黏滯度的改變致使血流流變學(xué)發(fā)生改變，血管內(nèi)皮損傷，血漿中某些因子異常，從而破壞了凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡[6]；卒腦中患者的血管內(nèi)皮產(chǎn)生的促血栓活血物質(zhì)的活性水平高于正常，而抗血栓物質(zhì)活性降低，血液高凝狀態(tài)；下肢靜脈穿刺輸液，特別是股靜脈穿刺更容易導(dǎo)致靜脈損傷；卒腦中患者在應(yīng)激狀態(tài)下，可分泌大量的兒茶酚胺，導(dǎo)致全身血管收縮，使靜脈血瘀滯。抗利尿藥和脫水藥液使血液濃縮，增加了血液的凝固性。

綜上所述：高齡、長(zhǎng)期臥床、偏癱、靜脈血管穿刺、血漿纖維蛋白原、高血壓等因素均是DVT的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制這些危險(xiǎn)可控因素可能會(huì)有效預(yù)防和減少DVT發(fā)生發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。

護(hù)理人員了解下肢深靜脈血栓形成的有關(guān)知識(shí)，有助于提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)，及早采取有效措施避，早發(fā)現(xiàn)、早診斷進(jìn)行治療，深靜脈血栓有三個(gè)主要癥狀，即下肢腫脹，下肢疼痛和淺靜脈曲張。根據(jù)三個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度可以估計(jì)深靜脈血栓形成的嚴(yán)重程度。下肢靜脈血栓形成時(shí)，需要及時(shí)治療細(xì)心護(hù)理，一旦血栓脫落，血栓就沿著下肢靜脈系統(tǒng)移動(dòng)到右心部位，游離的血栓最終會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肺栓塞。肺栓塞患者可見呼吸極為困難，胸悶難忍，嚴(yán)重者就危及生命。

基于DVT的發(fā)病因素，我們采取功能鍛煉、飲食護(hù)理、體位的安排、藥物的預(yù)防、心理疏導(dǎo)和安慰、癥狀的觀察等措施，取得明顯的效果，減少和避免了DVT的發(fā)生。本研究中56例腦卒中患者中，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成1例，發(fā)生率是1.78%，值得注意的是，在腦卒中患者早期進(jìn)行深靜脈血栓護(hù)理較晚期效果更好。可見預(yù)見性護(hù)理措施可以有效預(yù)防了深靜脈血栓的形成，在臨床上具有重要指導(dǎo)組意義。

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