王婕鵬

汾陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心，山西汾陽(yáng) 032200

益生菌作為一種對(duì)人體腸道有益的微生物，其種類和繁殖數(shù)量上可以在正常腸道菌群的數(shù)量不足時(shí)進(jìn)行彌補(bǔ)，從而對(duì)腸道生態(tài)平衡起到維持和調(diào)節(jié)的作用。幽門螺旋桿菌感染采用益生菌制劑治療的研究成果進(jìn)行探究，同時(shí)，結(jié)合制定藥物合理運(yùn)用細(xì)則控制藥品比例，有效降低患者費(fèi)用。通過(guò)結(jié)合中外相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)際臨床依據(jù)，對(duì)現(xiàn)有的益生菌防治消化系統(tǒng)疾病的方法進(jìn)行總結(jié)和分析，進(jìn)一步探究益生菌的高耐藥流行現(xiàn)狀性以及相應(yīng)的針對(duì)策略。

幽門螺桿菌是胃部感染的螺旋狀細(xì)菌，幽門螺旋桿菌能引起慢性胃炎。癥狀表現(xiàn)為：食欲減退,上腹部不適和隱痛,噯氣,泛酸,惡心,嘔吐、胃潰瘍等。病程緩慢,反復(fù)發(fā)作而難愈。細(xì)菌耐藥性又稱抗藥性，是指細(xì)菌對(duì)于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。幽門螺旋桿菌耐藥性是指其對(duì)常用的抗幽門螺旋桿菌藥物的療效降低。獲得性抗生素耐藥性是指微生物在接觸該抗生素前是敏感的，接觸該抗生素后產(chǎn)生了耐藥性。細(xì)菌的增殖很快，對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥的幾率取決于細(xì)菌自然突變頻率以及這種突變是否導(dǎo)致耐藥表型的增加。如果耐藥突變率為千萬(wàn)分之一，胃內(nèi)Hp 總數(shù)為5×106，則耐藥菌為500 個(gè)，以致胃粘膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)找不到耐藥Hp?？咕委熓t是由于Hp 獲得了抗生素耐藥性；但如果這些耐藥菌被聯(lián)合療法中的其它抗生素殺死，那么治療也會(huì)成功。藥理學(xué)耐藥性是指在敏感菌生長(zhǎng)繁殖部位抗生素濃度不足或療程不夠?qū)е碌闹委熓?。但抗生素治療失敗主要?dú)w結(jié)于獲得性抗生素耐藥性。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1]全世界大部分人口均存在著感染幽門螺旋桿菌的現(xiàn)象。我國(guó)的科研組織還成立了專門的幽門螺旋桿菌協(xié)作組對(duì)我國(guó)19 個(gè)自治區(qū)、省、市人群進(jìn)行普查[2]發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌的地區(qū)總感染率大約是55%，半數(shù)感染者沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，消化系統(tǒng)潰瘍占10%左右，還有極小一部分人（0.1%左右）出現(xiàn)胃黏膜相關(guān)淋巴組織并發(fā)淋巴腫瘤，對(duì)上述疾病進(jìn)行有效防治的有效方法就是徹底對(duì)幽門螺旋桿菌進(jìn)行根除。[3]現(xiàn)在，如何徹底的對(duì)幽門螺旋桿菌進(jìn)行一次性根除已經(jīng)成了業(yè)界重點(diǎn)的討論話題，但隨著幽門螺旋桿菌耐產(chǎn)生藥菌株，抗生素類相關(guān)不良反應(yīng)癥致使病人依從性大大降低，從而降低了幽門螺旋桿菌根除效果，為臨床治療帶來(lái)一定性的困難。

1 現(xiàn)狀情況

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明幽門螺旋桿菌的清除率理想狀態(tài)應(yīng)該達(dá)到90%以上，但是現(xiàn)代臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足MaastrichtⅢ中提出的有效治療方案最低應(yīng)達(dá)到80%以上這一標(biāo)準(zhǔn)根除率，而且失敗的幾率隨著幽門螺旋桿菌的耐藥性提高而隨之升高。

2 國(guó)內(nèi)外相關(guān)統(tǒng)計(jì)

具對(duì)國(guó)外一項(xiàng)關(guān)鍵詞文獻(xiàn)調(diào)查分析顯示，在前段時(shí)間納入墨西哥、意大利、波蘭和捷克的8 項(xiàng)研究中總計(jì)1242例幽門螺旋桿菌感染病人顯示在臨床對(duì)幽門螺旋桿菌進(jìn)行根除治療時(shí)，傳統(tǒng)三聯(lián)療法聯(lián)合乳酸桿菌相比單純使用傳統(tǒng)三聯(lián)療法的根除率可顯著提高。（82%相對(duì)77%，P＜0.05），還可以有效減少味覺異常、腹瀉、腹脹等一些列不良反應(yīng)癥狀。具對(duì)另一關(guān)鍵詞文獻(xiàn)報(bào)道顯示，此次納入的15 項(xiàng)研究總計(jì)1627 名幽門螺旋桿菌病人中，使用抗生素聯(lián)合益生菌制劑根除幽門螺旋桿菌的有效率（89%）明顯高于單純使用抗生素（83%），不良反應(yīng)發(fā)生率也得到了一定的改善（5%相對(duì)24%，P＜0.05）。Song 等人通過(guò)對(duì)900 多例幽門螺旋桿菌感染病人進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)研究，且對(duì)3組實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)分別進(jìn)行三聯(lián)療法聯(lián)合布拉酵母菌、三聯(lián)療法聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑和單純使用三聯(lián)療法進(jìn)行治療，結(jié)果表明三組目標(biāo)在同周期下的幽門螺旋桿菌根除率分別為80%、82%和72%，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且前兩組的不良反應(yīng)癥并發(fā)率相比最后一組有明顯降低趨勢(shì)（P＜0.05）。趙保民等人對(duì)320例幽門螺旋桿菌感染病人采用以PPI 為基礎(chǔ)的幽門螺旋桿菌根除手段聯(lián)合嗜酸乳桿菌進(jìn)行治療，結(jié)果表明聯(lián)合益生菌治療可對(duì)臨床幽門螺旋桿菌根除率有效提高，大大縮減治療周期，還可減少抗生素用藥種類。而Cindoruk等人的研究結(jié)果表明12 d 三聯(lián)療法加用布拉酵母菌較單用12 d三聯(lián)療法的幽門螺旋桿菌根除率略提高(71%相對(duì)對(duì)60%)，但差異不明顯，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外諸多臨床應(yīng)用益生菌聯(lián)合抵抗幽門螺旋桿菌治療的安全性和有效率的分析，我們發(fā)現(xiàn)雖然有些結(jié)果存在一些差異，但可能是與實(shí)驗(yàn)者選取的益生菌種類不同所致。對(duì)幽門螺旋桿菌根除率是否有提高作用有待進(jìn)一步研究證明。

3 針對(duì)策略

3.1 高度重視，嚴(yán)格管理制度

醫(yī)院制訂了抗菌藥物臨床用藥原則及各科用藥比例、加強(qiáng)新藥準(zhǔn)入、動(dòng)態(tài)監(jiān)控藥品應(yīng)用、規(guī)范出院帶藥等系列配套管理制度，控制藥品比例。

3.2 制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)部分單病種實(shí)行限價(jià)措施，規(guī)定各科室的藥品占科室總收入的比例上限。制定藥品使用控制考核方案，科室用藥高出比例的，對(duì)相應(yīng)科室進(jìn)行處罰，由人力資源部、財(cái)務(wù)部、藥學(xué)部聯(lián)合統(tǒng)計(jì)與實(shí)施。

3.3 積極參加藥品招標(biāo)

我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)每年隨機(jī)抽多名專家組成選標(biāo)遴選小組，遵循質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的原則，按醫(yī)院上一年所用藥品進(jìn)行選擇，最后由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)表決通過(guò)。

3.4 對(duì)藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控及預(yù)警

對(duì)所有藥品，特別是新藥、貴重藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，用管理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)用藥金額量前10 位藥品和前10 位抗菌藥物和對(duì)用藥前10 位的醫(yī)生及時(shí)報(bào)告，全院通報(bào)，讓全院?jiǎn)T工監(jiān)督。

3.5 嚴(yán)格出院帶藥管理

為遏制超常用藥、人情用藥，醫(yī)院對(duì)出院帶藥進(jìn)行嚴(yán)格管理，規(guī)定住院病人出院帶藥不得超過(guò)3 d 用藥。

3.6 加強(qiáng)合理用藥宣傳，嚴(yán)厲打擊收受藥品回扣等違法行為。

4 討論

益生菌制劑以其優(yōu)秀的療效和可靠的安全性已普遍得到臨床醫(yī)師的青睞，更以其極低的不良反應(yīng)率在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在針對(duì)幽門螺旋桿菌感染根除的治療過(guò)程中，通過(guò)其抑制炎癥反應(yīng)、產(chǎn)物代謝、競(jìng)爭(zhēng)性附著等通過(guò)間接或者直接的途徑對(duì)幽門螺旋桿菌的根除率進(jìn)一步提高，對(duì)幽門螺旋桿菌相關(guān)疾病的防治有著積極的意義。同時(shí)，結(jié)合制定藥物合理運(yùn)用細(xì)則控制藥品比例，降低患者費(fèi)用有著重要意義。但是，就當(dāng)前情況來(lái)看益生菌制劑在消化系統(tǒng)中的生物學(xué)行為和特性，以及其作用機(jī)制還沒有完全明確，在臨床應(yīng)用中依然存在著許多問題，如如何選擇益生菌菌株、治療時(shí)選用的劑量和治療周期以及怎樣才能做到與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用從而將其治療效果最大化等等，有待未來(lái)進(jìn)行深入的研究。

[1]De Martel C.Parsormet J.Helicobacter priori infection and gender：a meta-·analysis of population·-based prevalence surveys[J].Dig Dis Sci，2006，51(12)：2292-2301.

[2]萬(wàn)岱，胡伏蓮，蕭樹東，等.中國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組；中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15(5)：265-270.

[3]Peek RM Jr，Crabtree JE.Helicobacter infection and gastric neoplasia[J].J Pathol，2006，208(2)：233-248.