賈 娜 陳 然

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100043

支氣管結(jié)石是支氣管周圍部分鈣化淋巴結(jié)在呼吸運(yùn)動、吞咽和大血管搏動等力量的長期作用下逐漸侵蝕并穿透支氣管壁進(jìn)入支氣管腔形成的。[1]結(jié)石壓迫、侵蝕支氣管壁可導(dǎo)致支氣管腔阻塞，從而出現(xiàn)慢性刺激性咳嗽、咯血、病灶遠(yuǎn)端反復(fù)感染及支氣管瘺等臨床表現(xiàn)。隨著支氣管鏡技術(shù)在臨床的普及，各種異物鉗以及激光等支氣管鏡下的治療手段的發(fā)展，利用支氣管鏡技術(shù)摘除結(jié)石可有效的治療支氣管結(jié)石，盡可能的解除氣道阻塞，保持支氣管壁的完整[2]。支氣管鏡下碎石、取石可造成局部的出血或氣管瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥的管理也對護(hù)理提出了非常高的要求。

2013年12月我科收治1例支氣管結(jié)石支的患者，氣管鏡介入取石治療后局部有明顯出血，給予明膠海綿填塞，并留置雙腔氣管插管行單肺通氣，使雙肺隔離及分肺通氣，有效地將雙肺分隔，防止患側(cè)肺的分泌物或出血流入健側(cè)[3]，同時(shí)也為患側(cè)肺的恢復(fù)爭取了時(shí)間。患者3 d 后更換單腔氣管插管，再次行氣管鏡介入術(shù)取出明膠海綿，4 d 后成功拔除氣管插管，1 d 后轉(zhuǎn)入普通病房。

1 病例介紹

患者，女，59歲，主因“間斷咳嗽3年，咯血、消瘦1年余，胸痛2月”于2013年12月27日收入我院呼吸內(nèi)科病房，診斷為“支氣管結(jié)石、右主支氣管狹窄、右上肺不張、氣管結(jié)石”?；颊?年來出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、乏力、胸痛的癥狀，有結(jié)核接觸史。查血沉增快，瘤標(biāo)CA-199 輕度升高，PCT（-），痰找TB、真菌（-），TB 抗體檢測陰性，CT 提示右支氣管狹窄，肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴有右側(cè)胸腔積液，抗生素治療有效但病情反復(fù)。我院行支氣管鏡檢查：右主支氣管結(jié)石伴大量色素沉著。12月30日于手術(shù)室全麻下行支氣管鏡介入治療，行激光碎石治療，術(shù)中出血明顯，使用明膠海綿堵塞右主支氣管止血。為防止大出血引起窒息，術(shù)后氣管鏡引導(dǎo)下插入雙腔氣管插管，維持呼吸機(jī)(健側(cè)/左側(cè))單肺通氣，轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)室。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），吸入氧濃度（FiO2）70%，呼吸頻率（F）18bpm，吸入潮氣量（VTi）250 mL，壓力支持（PS）20 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。呼吸末正壓（PEEP）10 cmH2O。并予拜復(fù)樂抗感染治療，力月西鎮(zhèn)靜及補(bǔ)液治療。待患者自主呼吸恢復(fù)后，根據(jù)患者呼吸情況逐漸將呼吸機(jī)模式過渡為PSV 模式，F(xiàn)iO270%，PS20cmH2O，PEEP10 cmH2O。術(shù)后患者間斷躁動，應(yīng)用丙泊酚加強(qiáng)鎮(zhèn)靜；體溫升高最高可達(dá)37.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)由17.6×109/L 上升至28.3×109/L，考慮為阻塞性肺炎，加用替考拉寧抗感染。1月2日擬行二次介入術(shù)，術(shù)前患者心率及呼吸頻率較前升高，氧飽和間斷下降至88%，呼吸機(jī)示呼出潮氣量（VTe）160～170 mL,考慮痰多、引流差，導(dǎo)致潮氣量及氧飽和均有下降趨勢，通知麻醉科更換為普通氣管插管。當(dāng)日下午前往手術(shù)室行全麻下硬鏡下介入治療：清除右主支氣管開口填塞的大部分明膠海綿，保留原出血部位覆蓋的明膠海綿，鏡下見右上葉支氣管通暢，右中間段支氣管部分通暢，可吸出膿性分泌物。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鍪綪O2 及PCO2 基本正常，維持呼吸機(jī)輔助通氣；PSV 模式，F(xiàn)iO260%，PS17 cmH2O，PEEP6 cmH2O。1月6日行自主呼吸試驗(yàn)及漏氣試驗(yàn)后拔除氣管插管。1月7日轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 單肺通氣的效果觀察 單肺通氣期間較容易出現(xiàn)低氧血癥，最主要的原因是雙肺通氣血流比例失衡，受體位、全身麻醉、低氧性肺血管收縮（HPV）等因素影響，其中以HPV 最為重要[5]。通氣側(cè)肺Vt 設(shè)置在10 mL／kg(8～12 mLkg)左右，以免導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加及低氧血癥[6]。單肺通氣時(shí)由于潮氣量減少，可適當(dāng)增快呼吸頻率以維持正常的分鐘通氣量?；颊咝g(shù)后維持有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，為左肺通氣，右肺不通氣。呼吸機(jī)模式為SIMV+PSV：FiO270%，F(xiàn) 18bpm，VTi 250 mL，PS 20cmH2O，PEEP 10 cmH2O?；謴?fù)自主呼吸后，更換為PSV 模式：PS 10cmH2O，PEEP 6 cmH2O。其間多次根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和呼吸情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，患者呼出潮氣量（VTe）維持在210～300 mL，指端氧飽和維持在90%～96%，未見明顯低氧血癥。2 d 后，患者出現(xiàn)患者心率及呼吸頻率較前升高，氧飽和間斷下降至88%，呼吸機(jī)示呼出潮氣量（VTe）160～170 mL，考慮與患者痰量多，引流差有關(guān)，及時(shí)更換為單腔氣管插管，以便于清除氣道分泌物。

2.1.2 氣管鏡取石并發(fā)癥的觀察 在取石過程中，由于結(jié)石堅(jiān)硬，邊緣鋒利，取出時(shí)可能會損傷氣道，導(dǎo)致出血、氣道穿孔以及縱隔氣腫[7]，其中以出血最為危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者是否有出血、憋氣、胸痛、胸悶等癥狀?；颊咴谛屑す馑槭委煏r(shí)出血明顯，應(yīng)用明膠海綿止血，吸痰時(shí)觀察痰液的性質(zhì)和量，是否有新鮮的血液，同時(shí)還需要注意血色素的變化。支氣管結(jié)石有自發(fā)出血的可能，如出血量增加或有新鮮血液應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予對癥處理，必要時(shí)行氣管鏡止血?；颊咝g(shù)后2 d 行二次介入術(shù)取出大部分明膠海綿，鏡下未發(fā)現(xiàn)活動性出血?；颊卟⑽闯霈F(xiàn)氣道穿孔、縱隔氣腫等其他并發(fā)癥。如果發(fā)生氣道穿孔，可根據(jù)穿孔部位和大小進(jìn)行修補(bǔ)或重建術(shù)。如患者出現(xiàn)憋氣、胸痛等癥狀，通過叩診，胸部X 線可以明確是否發(fā)生縱隔氣腫，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予排氣減壓，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。

2.1.3 生命體征的觀察 患者術(shù)后予呼吸機(jī)輔助通氣，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，不能主動表達(dá)不適癥狀。需要密切關(guān)注患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，注意觀察神志、瞳孔的變化，了解是否發(fā)生肺性腦病，注意呼吸頻率、節(jié)律、幅度、自主呼吸情況及與呼吸機(jī)配合情況。

2.2 雙腔氣管插管的護(hù)理

雙腔氣管插管結(jié)構(gòu)特殊，與單腔氣管插管相比較，其管徑大、長度長，對會厭和聲門以及氣道的刺激性相對也增加，常用于胸科手術(shù)短時(shí)間應(yīng)用，而在少數(shù)特殊情況下也可長時(shí)間留置。如果護(hù)理不得當(dāng)，會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，并加重病人的原有的病情。本案例中患者在行支氣管鏡介入治療，激光碎石過程中出血明顯，為避免右側(cè)肺出血流入左肺影響通氣，因此與術(shù)后留置了雙腔氣管插管，既將兩肺分隔又保證了左肺的正常通氣。

2.2.1 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜 由于雙腔氣管插管管徑大的特點(diǎn)，造成患者咽喉部等不適，容易出現(xiàn)躁動，造成管道移位。該患者不耐受氣管插管，間斷躁動，給予力月西、丙泊酚等鎮(zhèn)靜后，病人可耐受氣管插管，與呼吸機(jī)配合良好，未發(fā)生氣管插管移位。

2.2.2 妥善固定 機(jī)械通氣時(shí)導(dǎo)管位置異常是低氧血癥發(fā)生的主要原因之一，包括導(dǎo)管過淺、過深和扭曲[8]。因此成功插管定位后，應(yīng)記錄插管的深度并妥善固定，通常用膠布固定與，同時(shí)可用繃帶從頸后再次固定氣管插管。每次給病人做完口腔護(hù)理、翻身及吸痰后，需要觀察氣管位置，并聽診雙肺呼吸音（左肺可聞及呼吸音，右肺聽診未聞及呼吸音）是否改變，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知大夫，必要時(shí)通過纖維支氣管鏡調(diào)整插管的位置。

2.2.3 保持呼吸道通暢 雙腔氣管插管套管內(nèi)經(jīng)小，不利于分泌物的引流，因此要及時(shí)、充分的吸痰，避免分泌物大量流入氣管內(nèi)或健側(cè)肺。吸痰時(shí)要注意無菌操作，選擇適宜的一次性吸痰管，其外徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1／2。同時(shí)要注意吸痰管放入的深度，過深容易堵塞吸痰管，過淺達(dá)不到充分引流痰液的目的。要注意觀察生命體征，吸痰前后呼吸機(jī)給100%純氧3 min，吸痰時(shí)觀察痰液的顏色及性質(zhì)，吸痰后聽診雙肺呼吸音是否改變。該患者右側(cè)支氣管有出血并用明膠海綿填塞止血，需要觀察出血情況，也需要適當(dāng)吸引。為了防止吸痰管損傷創(chuàng)面，造成再次出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，需要適當(dāng)降低吸引壓力和控制吸痰管長度。吸痰管的長度不能超過雙腔氣管插管右側(cè)開口。避免吸引時(shí)間過長，壓力過高造成缺氧或肺損傷。因此在可視纖維支氣管鏡下測量雙腔氣管插管的右側(cè)管的長度，并在管端連接有刻度的密閉式吸痰管，確保每次吸引時(shí)吸痰管伸入的長度不超過右側(cè)管的開口。注意吸痰動作要快而輕柔。吸痰后仍需察有無呼吸困難，氣道阻力情況及生命體征是否平穩(wěn)。

2.2.4 監(jiān)測氣囊壓 雙腔氣管插管的氣囊一方面起到固定的作用，防止囊上分泌物流下造成感染；另一方面也有阻隔的作用，尤其是支氣管的氣囊，有效的將兩肺分隔開，保證了患側(cè)的血液、痰液等不會流入健側(cè)，保護(hù)健側(cè)肺的正常通氣。因此，在護(hù)理過程中需要注意定時(shí)監(jiān)測氣囊壓：每日測氣囊壓4 次，保證氣囊壓在20-30 cmH2O[4]，避免因氣囊壓過低不能有效隔離雙肺造成健側(cè)肺的污染，同時(shí)也要避免因氣囊壓過高造成氣道損傷，為患者預(yù)后造成不良影響。

2.2.5 嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染 吸痰時(shí)兩個(gè)管腔分別使用兩根吸痰管，兩套吸痰設(shè)備。如肺部感染的患者，必須避免交叉染，吸引的鹽水必須一側(cè)氣道一瓶。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 口腔護(hù)理 患者在使用氣管插管期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，保證2 次/d 口腔護(hù)理。操作時(shí)應(yīng)注意雙人合作，一人在充分吸痰后打開氣管插管固定裝置（固定架、固定膠帶等）徹底清潔口腔，降低發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；另一人負(fù)責(zé)固定氣管插管，密切觀察氣管插管在門齒的刻度，切不可旋轉(zhuǎn)、提拉、按壓氣管插管，以防氣管插管、氣囊偏移。

2.3.2 皮膚護(hù)理 患者消瘦，在機(jī)械通氣期間需要進(jìn)行保護(hù)性約束，活動受限。在增加腸內(nèi)外營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀況的同時(shí)注意局部皮膚情況，易受壓部位給予透明貼膜保護(hù)，每2 h 協(xié)助翻身一次，改善局部受壓部位的血液循環(huán)，改善骨隆突處的受壓時(shí)間，避免壓瘡的發(fā)生。適時(shí)松開保護(hù)性約束幫助患者活動上肢。

2.3.3 鼓勵(lì)患者早期活動 早期主動或被動的活動，可避免深靜脈血栓的形成。有研究表明，機(jī)械通氣患者早期肢體鍛煉對轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室后的長期預(yù)后也是很大幫助的。

2.4 心理護(hù)理

患者由于病程長，對相關(guān)知識的缺乏，表現(xiàn)為焦慮、緊張。此外，鑒于監(jiān)護(hù)室環(huán)境特殊且家屬不能陪護(hù)，患者容易恐懼，煩躁。針對其心理特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)主動給予親切的關(guān)懷和耐心的指導(dǎo)，使用圖片、寫字板等方式與患者溝通，減緩患者的負(fù)面情緒，安撫患者使之能夠積極配合治療。

3 結(jié)語

隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡下取石成為治療支氣管結(jié)石的有效方法。在取石過程中可能會損傷氣道，導(dǎo)致出血、氣道穿孔以及縱隔氣腫[7]，其中以出血最為危險(xiǎn)。雙腔氣管插管的應(yīng)用在胸外科手術(shù)中常見，它可以達(dá)到雙肺隔離及分肺通氣的目的，避免分泌物阻塞健側(cè)支氣管和肺，還可以在擴(kuò)大術(shù)野的同時(shí)保證通氣[3]。近年來，支氣管鏡介入治療技術(shù)已經(jīng)普及，術(shù)中及術(shù)后雙腔氣管插管的應(yīng)用也逐漸增加，不僅可以用于支氣管結(jié)石患者，而且可以用于其他肺部疾病。適當(dāng)時(shí)機(jī)選用合適的雙腔氣管插管可以保護(hù)健側(cè)肺，保證了通氣，也可以給患側(cè)肺的恢復(fù)爭取時(shí)間。但是，由于雙腔氣管插管雙腔支氣管導(dǎo)管有效管腔小，不僅氣道阻力大，容易被分泌物堵塞，且材質(zhì)較硬、對氣道刺激大，患者不易耐受。同時(shí)也有報(bào)道，雙腔氣管插管可導(dǎo)致氣管、支氣管破裂?？傊诶秒p腔氣管插管的優(yōu)勢為患者治療的同時(shí)還要加強(qiáng)留置期間的護(hù)理，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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