蘇 楠

鄭州市第二人民醫(yī)院普外一科，河南鄭州 450000

現(xiàn)階段，肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療的重要方法，尤其是肝臟局灶性結(jié)石治療[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)于臨床中的推廣應(yīng)用，微創(chuàng)、安全、可行等優(yōu)勢(shì)[2]不斷凸顯，其臨床研究備受關(guān)注。本文以20例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，著重分析探討了肝內(nèi)膽管結(jié)石采用腹鏡肝切除術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年4月—2014年4月收治的20例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男性患者12例，女性患者8例，年齡為32～65歲，平均年齡為（46.9±2.9）歲，病程為1～10年，平均病程為（4.6±0.8）年。本組患者住院后均行病史詢問，后行常規(guī)檢查、B 超檢查、MRCP、ERCP 等診斷，參照Child 肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組患者均為A 級(jí)，且無腹水等癥狀，凝血酶原時(shí)間指標(biāo)正常，臨床癥狀均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均確診為單純肝內(nèi)膽管結(jié)石患者例，其中合并膽囊結(jié)石患者4例，排除黃疸或黃疸史患者、低蛋白血癥患者等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備 本組患者均行腹腔鏡下肝切除術(shù)治療，術(shù)前患者選取平臥體位，并將雙腿分開，手術(shù)實(shí)施者站于患者兩腿之間，手術(shù)助手分別站于患者兩側(cè)；后參照腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范建立二氧化碳?xì)飧梗河诨颊吣毑肯路?cm 左右部位做一個(gè)弧形切口后用Veres針進(jìn)行穿刺充入二氧化碳建立氣腹，腹內(nèi)壓控制在14 mmHg 左右[4]。

1.2.2 手術(shù)實(shí)施 ①膽囊切除：氣腹建立后置入腹腔鏡探查腹腔狀況，后分別于右鎖骨中線肋緣下與平臍部位、左鎖骨中線肋緣下及平臍部位置入Trocar，Trocar 型號(hào)分別為10、5、10、5 mm，置入過程中分為主操作孔與副操作孔；后游離膽囊，離斷膽囊管，切除膽囊，打結(jié)結(jié)扎膽囊管殘端。②肝臟病灶切除：用電刀、超聲刀離斷肝臟周圍的韌帶及鐮狀韌帶，游離肝臟，后用超聲刀切斷左側(cè)與右側(cè)冠狀韌帶及左右兩側(cè)的三角韌帶。具體而言，左肝臟切除時(shí)為減少出血量，需要在鐮狀韌帶左側(cè)及左側(cè)肝臟對(duì)肝組織與肝臟靜脈進(jìn)行縫扎，或于第二肝門周邊部位分離出左肝臟靜脈，后于腔鏡下給予縫扎處理；后于劍突下緣2 cm 左右部位置入Trocar，規(guī)格為10 mm，后借助Trocar 置入肝門阻斷器以阻滯肝門[5]，沿著預(yù)切線用電刀切開肝臟表面，深層部位換用超聲刀切割，切割深度需要到達(dá)并離斷肝組織，切割過程中用鈦夾夾閉肝臟斷面較粗的血管或于腔鏡下進(jìn)行縫扎，肝組織完全離斷后松開肝門阻斷器；擴(kuò)張并打開膽管殘端，置入纖維膽道鏡取石，縫扎膽管；術(shù)中用單刀對(duì)肝臟創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，并用肝針縫合肝臟斷面，縫合后涂抹生物蛋白膠；取出零碎的肝組織，將切除的肝臟病灶組織放入標(biāo)本袋中。③規(guī)則性左半肝臟切除：用超聲刀或電刀切斷肝臟周圍韌帶與鐮狀韌帶，游離肝臟，后用超聲刀將左右冠狀韌帶及左側(cè)三角韌帶切開；對(duì)第一肝門進(jìn)行解剖后于腔鏡下分離并結(jié)扎左側(cè)、右側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈左側(cè)分支；近第二肝門部位，于鐮狀韌帶左側(cè)、左側(cè)肝臟上緣縫扎左側(cè)肝臟靜脈與肝組織，或?qū)⒆髠?cè)肝臟靜脈分離出來后縫扎；用電刀切開肝臟表面，深層組織用超聲刀切割直至離斷肝組織，期間用鈦夾夾閉肝臟斷面血管，對(duì)肝臟創(chuàng)面用電刀電凝止血，用肝針縫合肝臟斷面，后涂抹生物蛋白膠，取出肝臟減碎組織，置入標(biāo)本袋中。各種切除操作結(jié)束后均于網(wǎng)膜孔置入腹腔膠管進(jìn)行引流，于左側(cè)肝臟斷面下置入腹腔膠管，后經(jīng)左側(cè)平臍Trocar 進(jìn)行引流，手術(shù)操作結(jié)束。④肝門阻斷器使用方法：本次研究手術(shù)均使用腹腔鏡肝門阻斷器，3例患者肝門阻斷時(shí)間超過0.5 h，另17例患者阻斷時(shí)間低于30 min，均為一次性阻斷。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)20例患者手術(shù)實(shí)施效果，手術(shù)實(shí)施時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥等，隨訪觀察復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果

本組20例患者手術(shù)全部順利完成，手術(shù)實(shí)施過程中并未發(fā)生中轉(zhuǎn)為開腹案例?；颊呤中g(shù)實(shí)施時(shí)間為164～3000 min，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（220.5±55.4）min，出血量為200～450 mL，平均出血量為（325.4±120.6）min，術(shù)后患者恢復(fù)良好，住院時(shí)長(zhǎng)為5～9 d，平均住院時(shí)長(zhǎng)為（6.4±1.4）d，術(shù)后2～7 d 拔除引流管，殘石率為0.0%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

20例患者中2例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，均為左肝切除術(shù)患者，由肝臟斷面膽管漏引起，并發(fā)癥發(fā)生后給予腹腔管引流4 d 后病癥治愈，未發(fā)生死亡事件。其它患者并未發(fā)生切口感染，且無脂肪液化癥狀出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后隨訪

通過電話隨訪的方式進(jìn)行隨訪，本組患者隨訪時(shí)間為3 個(gè)月～1年半，20例患者均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，生活活動(dòng)中患者均未伴手術(shù)引起的上腹部疼痛癥狀，手術(shù)預(yù)后較佳。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為胰十二指腸切除術(shù)等眾多復(fù)雜外科手術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。但是有學(xué)者認(rèn)為受肝臟解剖、生理復(fù)雜性或特殊性等因素影響[6]，腹腔鏡下實(shí)施肝臟切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大，腹腔鏡于肝切除術(shù)臨床應(yīng)用中價(jià)值有限。當(dāng)前，少數(shù)文獻(xiàn)還報(bào)道了腹腔鏡下肝臟良惡性腫瘤切除術(shù)實(shí)施效果[7]，但是腹腔鏡技術(shù)于肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中應(yīng)用細(xì)節(jié)尚有待進(jìn)一步研究確定。我院采用腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，基于臨床實(shí)踐，筆者針對(duì)腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石做了一下幾點(diǎn)總結(jié)。

3.1 腹腔鏡下肝切除術(shù)實(shí)施難點(diǎn)

①肝臟周邊血運(yùn)十分豐富，肝臟切除時(shí)極易發(fā)生出血事件，且控制難度較大；②開腹術(shù)中肝切除操作方法于腹腔鏡下無法使用；③肝臟切除術(shù)實(shí)施過程中部分肝組織顯露難度較大，增加了手術(shù)實(shí)施的難度；④肝內(nèi)膽管分布廣泛，且具變異性與靈活性；⑤肝臟中多伴有急慢性膽管炎癥，膽管組織增生明顯，且多合并膽管狹窄，手術(shù)實(shí)施復(fù)雜；⑥膽管擴(kuò)張、增生，甚至有膿液，引流不徹底將會(huì)影響導(dǎo)致肝組織壞死、硬化等[8]；⑦肝臟界面清晰度不足，腹腔鏡實(shí)施難度較大。

3.2 腹腔鏡下肝切除術(shù)實(shí)施技術(shù)要點(diǎn)

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹術(shù)存在差異，腹腔鏡下肝切除術(shù)操作可以通過游離肝臟、擺動(dòng)肢體充分顯露肝臟，便于止血操作。腹腔鏡下肝切除術(shù)實(shí)施過程中止血是關(guān)鍵，超聲刀止血于小血管止血中應(yīng)用效果較佳，但是較粗的血管止血需要鈦夾夾閉止血，還需要縫扎止血。術(shù)中為了減少術(shù)中出血量，醫(yī)生多對(duì)第一肝門進(jìn)行解剖后于腔鏡下分離并結(jié)扎左側(cè)、右側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈左側(cè)分支，或近第二肝門部位，于鐮狀韌帶左側(cè)、左側(cè)肝臟上緣縫扎左側(cè)肝臟靜脈與肝組織，這種處理不僅可以減少出血量，還可防止靜脈血栓形成。本次研究結(jié)果顯示，20例患者術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件，手術(shù)均順利完成。筆者認(rèn)為腹腔鏡下肝切除術(shù)實(shí)施關(guān)鍵在于分辨各部分組織，術(shù)前加強(qiáng)CT、MRCP、ERCP 等檢查，充分了解肝臟情況，明確病灶切除范圍，以減少手術(shù)失誤。

3.3 腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石適應(yīng)證與優(yōu)點(diǎn)

本次20例研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石采用腹鏡肝切除術(shù)治療具有顯著的臨床療效，且安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，且殘石率與復(fù)發(fā)率較低，預(yù)后效果良好，應(yīng)用價(jià)值極為顯著，值得推廣。筆者基于多年臨床研究經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的關(guān)鍵的在于了解并嚴(yán)格參照適應(yīng)證（肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)病灶纖維化、合并膽管狹窄，取石難度較大、左葉或右側(cè)病灶、無需膽管整形等[9]），腹腔鏡下肝切除術(shù)應(yīng)用過程中還需要具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)與技巧，熟練掌握肝膽解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等，以保證腹腔鏡操作安全、可行。

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