李學(xué)英

沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院（第十一人民醫(yī)院）護(hù)理部，遼寧沈陽 110101

心功能不全在臨床心內(nèi)科中十分常見，臨床治療普遍采用硝普鈉、利尿劑、洋地黃等，硝普鈉通常采用靜脈滴注給藥方式。但由于硝普鈉的對光敏感，化學(xué)性質(zhì)極不穩(wěn)定，容易失效，并且降壓效果明顯、快速，用藥極易引發(fā)低血壓[1]，所以在靜脈滴注硝普鈉時(shí)，要嚴(yán)格控制藥滴注速度及用藥劑量，同時(shí)必須加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測，以保障用藥安全。我院在應(yīng)用硝普鈉治療心功能不全時(shí)，采用了微泵靜注方法，并加強(qiáng)了用藥監(jiān)護(hù)，取得了較好的效果。。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年1月—2014年1月收治的82例心功能不全患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)心電圖檢查確診為心功能不全。其中男性43例，女性39例，年齡在26～77 歲之間，平均（56.5±3.8）歲。NYHA 心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。其中擴(kuò)張型心肌病23例，風(fēng)濕性心臟病17例，冠心病40例（8例伴快速心律失常、16例為急性心肌梗死），2例為急性反流性瓣膜病。所有患者聽診均有雙肺水泡音，氣急無法平臥，61例咳粉紅色泡沫痰。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后均取半坐臥位，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心藥物，予以氧氣吸入，實(shí)施血氧飽和度、血壓及心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)將50 mg 注射用硝普鈉（廣東八達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093909，50 mg）與500 mL 葡萄糖注射液（5%）混合后，經(jīng)微量泵靜脈滴注，泵注速度為30.0～75.0μg/min（1.8～4.5mL/h），根據(jù)患者的血壓及病情變化調(diào)節(jié)泵注速度，泵注6h 后更換1 次藥液，待患者病情有所緩解后，逐漸減少用藥劑量直至停藥。針對血壓偏低，有急性心梗的患者，可加入40～100mg 多巴胺靜滴。

1.2.2 護(hù)理方法

（1）用藥方法正確。

①硝普鈉為強(qiáng)效的血管擴(kuò)張藥物。在配制好藥液后，將藥液吸好，然后與延長管連接妥當(dāng)，將空氣排出后裝好微泵。使用吸有生理鹽水的注射器連接頭皮針進(jìn)行注射。在確定針頭進(jìn)入血管后，再與硝普鈉注射器延長管連接。遵醫(yī)囑將微泵速度調(diào)整到1.8mL/h，然后按啟動鍵開始泵注。

②由于硝普鈉穩(wěn)定性較差，見光易分解，所以必須現(xiàn)配現(xiàn)用。護(hù)理人員在配藥時(shí)還要記錄好時(shí)間，以便于計(jì)算換藥時(shí)間。再將藥液配制好以后，要使用深色布套包裹注射器進(jìn)行輸注。正常情況下，硝普鈉溶液呈淺棕色或淺黃色，若發(fā)現(xiàn)溶液變?yōu)樗{(lán)色、綠色、深棕色，要立即重新配藥、換藥。根據(jù)病情需要，確定是否需要持續(xù)給藥，通常在持續(xù)泵注6～8 h 后，就應(yīng)更換藥液，以免藥液失效。

③由于微泵靜注的速度較慢，所以在頭皮針處容易出現(xiàn)回血現(xiàn)象，護(hù)理人員可點(diǎn)擊微泵沖管以消除回血，注意點(diǎn)擊時(shí)速度不能過快、時(shí)間不能過長。在持續(xù)泵注過程中，可將三通接頭與頭皮針相連，并予以持續(xù)的生理鹽水靜滴（5～6 滴/min），以免頭皮針處回血阻塞針頭。

（2）合理選擇穿刺血管。

靜脈輸注硝普鈉應(yīng)選擇彈力較好的血管穿刺，以免針頭與靜脈壁過于貼近而造成輸注不暢。同時(shí)，硝普鈉為強(qiáng)堿性物質(zhì)，具有較強(qiáng)的刺激性，若血管脆性較大，藥液溢出血管后就容易損傷局部組織，導(dǎo)致組織壞死[2]。在持續(xù)用藥過程中，護(hù)理人員要注意穿刺部位情況，查看有無紅腫、滲血，詢問患者有無明顯疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要立即拔出針頭，選擇其他血管注射。

（3）加強(qiáng)巡視。

在硝普鈉靜注過程中，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，隨時(shí)注意病人的心率、血壓變化。用藥后5 min，要對患者的血壓進(jìn)行測量，同時(shí)觀察患者是否有低血壓癥狀（如心悸、出冷汗、頭暈、面色蒼白等），同時(shí)根據(jù)病人的血壓變化，及時(shí)調(diào)整泵注速度。用藥期間，囑患者避免突然調(diào)整體位，否則容易發(fā)生體位性低血壓。

（4）其他藥物應(yīng)用護(hù)理。

若在應(yīng)用硝普鈉時(shí)還需靜注其他藥物（速尿、西地蘭等），切忌將其他藥物注射器與硝普鈉延長管相連接[3]。這是因?yàn)檠娱L管中有硝普鈉液體（5 mL），在此處接管推注其他藥物時(shí)，會快速地將硝普鈉推入血管，從而容易引起血壓下降、休克等不良反應(yīng)。其他藥物注射器應(yīng)接入頭皮針處，直接靜注進(jìn)入血管。

（5）觀察用藥效果。

在用藥前后進(jìn)行血壓監(jiān)測，護(hù)理人員每半小時(shí)巡視1 次，根據(jù)患者病情，間隔1～2h 測量1 次血壓。如果患者的收縮壓＜100mmHg，面色蒼白，要立即減緩泵注速度，并報(bào)告醫(yī)師。若患者用藥后氣促減輕，脈率減緩、脈搏增強(qiáng)、可平臥，尿量增加，血壓恢復(fù)正常，則表明治療有效；如果患者脈搏用力、皮膚干燥且暖、反應(yīng)靈敏、神志清醒，即便血壓無降低，也表明藥物泵注速度適宜；如果靜滴后有副反應(yīng)發(fā)生，則要減慢靜注速度，癥狀顯著時(shí)還要馬上停藥，并報(bào)告醫(yī)師以便采取相應(yīng)的處理措施。

（6）不良反應(yīng)處理。

用藥過程中，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病人的胃腸道、意識、神志及心臟情況，若患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、嗜睡、肌肉痙攣、昏睡、定向力及意識障礙等癥狀，要根據(jù)具體癥狀采取相應(yīng)的處理措施。若有血壓下降、頭暈、心悸、出冷汗、面色蒼白癥狀，可通過應(yīng)用多巴胺升壓或減緩滴速以緩解癥狀。此外，在用藥過程中，還要注意觀察患者的牙齦、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，明確有無出血征兆，一旦發(fā)現(xiàn)有出血征兆，護(hù)理人員要立即報(bào)告醫(yī)師。輸液、輸血后，要特別留意患者傷口的出血情況，以免發(fā)生皮下血腫或大出血。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)治療、護(hù)理，有69例緩解，緩解率為84.15%，緩解時(shí)間在3～5 d 之間，平均（3.3±0.6）d。在用藥過程中，有13例發(fā)生低血壓，4例冠心病合并心力衰竭患者，在用藥10 min 時(shí)出現(xiàn)全身出汗、心悸、四肢濕冷、頭暈、血壓下降（降至9/6kPa）癥狀，在停藥后10 min 左右，癥狀逐漸緩解。2例急性心梗合并Ⅳ級心衰者，因血壓過低，在應(yīng)用多巴胺治療后死亡。2例急性反流性瓣膜病患者因藥物治療效果不顯著而轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。

3 討論

硝普鈉在進(jìn)入人體后，會與半胱氨酸作用轉(zhuǎn)化為亞硝基半胱氨酸，激活鳥苷酸環(huán)化酶活性，增加cGMP（環(huán)單磷酸鳥苷特異性5 型磷酸二酯酶）生成量，產(chǎn)生靜脈及動脈擴(kuò)張作用，從而降低血壓，使回心血量減少，致使心臟的前后負(fù)荷降低，減少心肌耗氧量，同時(shí)還能擴(kuò)張冠狀動脈[4]。硝普鈉常被應(yīng)用于高血壓腦病、高血壓危象等高血壓急癥的臨床治療，同時(shí)也被應(yīng)用于急性心力衰竭的治療和麻醉時(shí)的控制性降壓。

鐵-亞硝基是硝普鈉藥效作用的主要成分，其在進(jìn)入機(jī)體后，會經(jīng)紅細(xì)胞代謝作用轉(zhuǎn)化為氰化物，然后經(jīng)由肝臟生成硫氰酸鹽，并最終經(jīng)腎臟排出[5]。同時(shí)，在維生素B12代謝過程中，氰化物也可參與，硝普鈉基本上可以在給藥后立即達(dá)到作用高峰。所以，臨床應(yīng)用硝普鈉治療充血性心力衰竭、惡性高血壓、高血壓腦病、高血壓危象、心功能不全等，具有顯著的治療效果[6]。硝普鈉產(chǎn)生的硫氰酸鹽（最終代謝物）及氰化物（中間代謝物）會引起機(jī)體毒性反應(yīng)，而氰化物比硫氰酸鹽的毒性更強(qiáng)。硝普鈉溶液本身的化學(xué)性質(zhì)極不穩(wěn)定，在遇光后會降解產(chǎn)生氰化物，這不僅會使藥物療效大打折扣，更會因輸入氰化物而增加毒性作用[7]。由此可見，在硝普鈉的臨床應(yīng)用中，如若護(hù)理不恰當(dāng)，就很容易發(fā)生氰化物中毒、血壓驟降等并發(fā)癥。

據(jù)相關(guān)研究顯示[8]，硝普鈉濃度過高、靜脈滴注過快都會導(dǎo)致患者休克、低血壓。所以嚴(yán)格控制硝普鈉靜注速度對于保障患者用藥安全具有重大意義。傳統(tǒng)靜脈輸注硝普鈉，需要稀釋多種液體，容易使病人的心臟負(fù)荷加重，并且患者體位的改變也會對給藥速度、給藥量造成一定的影響，所以很難達(dá)到規(guī)定藥量。應(yīng)用微量泵靜注硝普鈉，能夠保證輸注速度均勻，準(zhǔn)確率較高，同時(shí)也便于調(diào)節(jié)輸注速度及劑量，安全性更好，適用于特殊藥物的靜脈給藥。

在應(yīng)用微泵靜注硝普鈉的過程中，還必須加強(qiáng)臨床護(hù)理，具體包括正確調(diào)整泵注速度；加強(qiáng)巡視，隨時(shí)注意病人的心率、血壓變化；硝普鈉要現(xiàn)配現(xiàn)用；合理選擇穿刺血管；嚴(yán)密觀察并及時(shí)處理不良反應(yīng)等，以降低藥物不良反應(yīng)及用藥危險(xiǎn)性，保障用藥安全。同時(shí)在護(hù)理工作中，護(hù)理人員還要多關(guān)心、鼓勵患者，主動向其介紹成功案例，以增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信賴感，增強(qiáng)患者的治療信心，積極配合臨床護(hù)理、治療。本組患者在用藥過程中，有13例發(fā)生低血壓，4例冠心病合并心力衰竭患者，在用藥后出現(xiàn)全身出汗、心悸、四肢濕冷、頭暈、血壓下降（降至9/6kPa）癥狀，在停藥后10 min 左右，癥狀逐漸緩解。經(jīng)治療、護(hù)理，本組患者有69例緩解，緩解率為84.15%，死亡2例（2.44%）。

總之，微量泵靜注藥物具有較高的準(zhǔn)確率，且便于調(diào)節(jié)給藥速度和劑量，適用于硝普鈉的靜脈輸注。在用藥過程中加強(qiáng)臨床護(hù)理，有助于降低藥物不良反應(yīng)及用藥危險(xiǎn)性，對于保障用藥效果及用藥安全具有重大意義。

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