姚震亞 盧秀蘭 羅 蘭 朱德勝

湖南省兒童醫(yī)院急救中心，湖南長(zhǎng)沙410007

手足口病是一組由腸道病毒感染引起的傳染病，主要發(fā)生于嬰幼兒，表現(xiàn)為手、足、口腔、臀部斑丘疹、皰疹，少數(shù)出現(xiàn)軀干部位皰疹，少數(shù)重癥病例皰疹甚至較少[1]。其主要病原為腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A組16型(CA16)。2010—2012年系我省手足口病發(fā)病高峰期，現(xiàn)將近3年我院救治該病相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院ICU病房2010年1月1日—2012年7月31日診斷為“重癥手足口病”并接受機(jī)械通氣治療患兒。共263例，男性166例，女性97例。年齡：3月齡～1歲53例，1～2歲135例，2～3歲50例，3歲以上25例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 ①吸氧；②靜脈注射丙種球蛋白封閉病毒；③甲基強(qiáng)的松龍、烏司他丁抑制炎癥因子；④甘露醇、甘油氯化鈉脫水降顱壓；⑤根據(jù)心率、血壓、循環(huán)情況酌情使用米力農(nóng)強(qiáng)心擴(kuò)血管；多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)；硝普鈉控制血壓；艾司洛爾控制心率等對(duì)癥治療。

1.2.2 機(jī)械通氣 予以機(jī)械通氣治療指征為：①神志譫妄、恐慌，頻繁驚跳、嘔吐；②呼吸、心率明顯增快；③ 持續(xù)高熱；④ 高血壓或低血壓；⑤與周圍環(huán)境無(wú)關(guān)的肢端濕冷、蒼白或發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于3 s；⑥高血糖；⑦WBC明顯增高（＞12×109/L）。

通氣方法：①用MAQUET(Servo-i)、PB840、紐邦e360呼吸機(jī)，定壓通氣模式（A/C）。②初調(diào)參數(shù)：氧濃度FiO2:40%～100%，呼氣末壓力PEEP：6～12 cm H2O,吸氣峰壓PIP：16～35cm H2O，吸呼比I∶E為1∶1.5～2.0，呼吸頻率RR 30～40次/min。③動(dòng)態(tài)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)參數(shù)，盡量用最低的通氣參數(shù)達(dá)到刺激后咳嗽無(wú)血性痰液涌出，肺部細(xì)濕啰音明顯減少，使動(dòng)脈血?dú)鈖H＞7.25，PCO2：30～50 mmHg,PO2：60～90mmHg,SaO2＞90%。 ④撤機(jī)前改為SIMV+PSV模式逐步過(guò)渡。如患兒自主呼吸活躍，咳嗽反射可，可考慮予以拔除氣管導(dǎo)管，如不耐受，可短期內(nèi)予以nCPAP輔助通氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所或數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s)表示；P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查結(jié)果

①白細(xì)胞計(jì)數(shù)：范圍為（3.58～42.88）×10^9/L，均值（14.06±6.87）×10^9/L，第III期平均為（11.94±4.98）×10^9/L，第IV期平均為（17.27±8.04）×10^9/L，P＜0.01（0.00）。②乳酸：范圍為0.2～15 mmol/L，均值為（2.27±2.50）mmol/L，第III期平均為（1.42±1.03）mmol/l，第IV期平均為（3.65±3.39）mmol/l，P＜0.01（0.00）。③血糖：范圍為0.1～30.3mmol/L，均值為（8.39±5.34）mmol/L，第III期平均為6.63±3.20mmol/L，第IV期平均為（11.21±6.71）mmol/L，P＜0.01（0.00）。 ④CRP：范圍為0.32～76.9mg/L， 均值為 （6.89±10.07）mg/l， 第III期平均為 （6.87±11.41）mg/L，第IV期平均為（6.92±7.51）mg/L，P＞0.05（0.165）。⑤PCO2：范圍為6.9～74 mmHg，均值為（28.88±8.29）mmHg，第III期平 均 為28.08±6.46mmHg，第IV期平均為（30.16±10.51）mmHg，P＜0.01（0.000）。

2.2 治療效果

痊愈或好轉(zhuǎn)208例，死亡26例，放棄29例。上機(jī)時(shí)間：1h～7d 245例，8～56 d 16例，超過(guò)2個(gè)月2例。ICU住院時(shí)間：1～14 d229例，15～56 d32例，超過(guò)2個(gè)月2例。III期：162例，IV期101例。

3 討論

EV71及CA16是重癥手足口病的主要致病原，其病理基礎(chǔ)是感染后病毒經(jīng)神經(jīng)纖維逆行至中樞神經(jīng)，導(dǎo)致腦炎-腦干腦炎，大量?jī)翰璺影丰尫攀寡涸隗w內(nèi)重新分布，體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫[2]。重癥手足口病尤其合并神經(jīng)源性肺水腫病、肺出血死亡率高，無(wú)特效藥物應(yīng)用，因少數(shù)重癥手足口病患兒從第III期發(fā)展到第IV期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)，故多參照重癥手足口病早期識(shí)別指標(biāo)，把握插管時(shí)期，及時(shí)的進(jìn)行氧療，氣管插管輔助呼吸，實(shí)施有效的氧療（較高PEEP），保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道管理，才能阻止病情迅速惡化可能。

我們觀察發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)展較快的一些臨床現(xiàn)象為：①年齡小于3歲；②持續(xù)高熱不退；③口唇發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰；末梢循環(huán)不良；④呼吸、心率明顯增快；潮式、間停呼吸改變；短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕啰音；⑤神志譫妄、恐慌，精神差、反復(fù)嘔吐、頻繁驚跳，短時(shí)間內(nèi)肢體癱瘓；⑥外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；⑦高血糖，高乳酸血癥；⑧高血壓或低血壓。

俞秀麗研究認(rèn)為只有驚跳同時(shí)伴有發(fā)熱，以及發(fā)熱的時(shí)程長(zhǎng)才是病情嚴(yán)重與否的極其重要的信號(hào)之一[2]。于凌翔等研究認(rèn)為：手足口病患兒的危重程度與血糖水平相關(guān)，手足口病病情越重，血糖水平越高。血糖的監(jiān)測(cè)在判斷手足口病病情變化和預(yù)后方面有非常重要的意義[3-4]。陸仕昌等分析390例重癥手足口病患兒血糖變化，也得到了類似的結(jié)果。這可能與機(jī)體受到各種應(yīng)激原和損傷因子的刺激下，大量分泌釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、胰高血糖等分解代謝激素，刺激血糖分解、糖原異生，同時(shí)抑制胰島素生物效應(yīng)。共同作用導(dǎo)致急性期血糖增高有關(guān)[5-6]。

4 小結(jié)

對(duì)于危重癥病例，尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染基礎(chǔ)上，一旦出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭的患兒，可適當(dāng)放寬呼吸機(jī)使用指針，呼吸機(jī)輔助通氣[7]。因此對(duì)重癥手足口病的早期識(shí)別，對(duì)重癥手足口病患兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，在綜合治療的基礎(chǔ)上盡早行機(jī)械通氣呼吸支持，是提高搶救成功率的關(guān)鍵措施。

[1]Chang L Y,Huang LM,Gau SS,et al.Neurodevelopment and cognition in children after enterovirus 71 infection[J].N Engl J Med,2007,356(12):1226-1234.

[2]俞秀麗，過(guò)建春，石偉珍，等.116例重癥手足口病臨床分析[J].J Med Res，July，2011,40（7）：44-46.

[3]于凌翔，褚玲玲，劉文東，等.危重手足口病患兒血清前白蛋白和血糖的變化及意義[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18（1）：57-58。

[4]洪可，朱清靜，聶廣.重癥手足口病的病因病機(jī)證候特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素的研究概況[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012,27(10):2629-2633.

[5]陸仕昌.血糖監(jiān)測(cè)對(duì)390例小兒手足口病情的判斷價(jià)值[J].中外健康文摘2011,8（35）：197-198.

[6]盧冬，陸小嬋，潘國(guó)剛，等.聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥手足口病診斷的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15（10）：1693-1695.

[7]王壽懿，魏聰，付學(xué)東，等.EV71感染重癥手足口病死亡原因分析（附6例報(bào)告）[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2011,21（1）：26-29.