邱光槐，張 澤，曾國(guó)華，袁 堅(jiān)，單熾昌

（廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510230）

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，上尿路結(jié)石在高齡老年（年齡≥70歲）患者人群中日益多見(jiàn)，需行外科手術(shù)治療的病例逐漸增多，手術(shù)也越來(lái)越要求微創(chuàng)和精細(xì)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini－percutaneous nephrolithoto－my，MPCNL）已成為上尿路結(jié)石的首選外科治療方法，但其治療高齡老年上尿路結(jié)石的安全性和有效性尚待進(jìn)一步論證［1］。本文就2011年9月至2013年8月50例伴有輕度腎積水的年齡≥70歲的老年腎結(jié)石和／或輸尿管上段結(jié)石患者的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年9月至2013年8月，在我科接受MPCNL的50例伴有輕度腎積水的年齡≥70歲的老年腎和／或輸尿管上段結(jié)石患者，手術(shù)全部由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成（輕度腎積水是指腎的形狀和大小無(wú)明顯改變，腎實(shí)質(zhì)厚度及B 超檢查回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離≤2cm）。其中男性21例，女性29例。年齡70～90歲，平均72.0歲。輸尿管上段結(jié)石13例；腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石9例；腎結(jié)石28例，其中鑄型結(jié)石3例，多發(fā)結(jié)石7例，腎盂結(jié)石9例，中上盞結(jié)石4例，中下盞結(jié)石5例。結(jié)石最大直徑為2～8cm，平均3.0cm。既往行體外沖擊波碎石8例，開(kāi)放取石6例，經(jīng)皮腎取石5例。

術(shù)前均完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，必要時(shí)尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏，影像學(xué)檢查（包括泌尿系B 超、IVP、CT、心臟彩超＋心功能、肺功能等），必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。所有患者均排除了明顯手術(shù)禁忌。所選50例患者中，有高血壓病病史10例（20%）、冠心病病史7例（14%）、糖尿病病史6例（12%）、腦血管意外病史2例（4%）、心律失常5例（10%）、三級(jí)以上心功能不全9例（18%）、肺功能不全6例（12%）、腎功能不全11例（22%）、尿路感染7例（14%）。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下，先于患側(cè)逆行插入F4或F5輸尿管導(dǎo)管后改俯臥位，B超下仔細(xì)觀察患側(cè)腎臟、腎周組織及結(jié)石情況，與術(shù)前相關(guān)檢查對(duì)比分析，經(jīng)患側(cè)第11 肋間或12肋下尋找合適穿刺點(diǎn)，在B 超引導(dǎo)下用18G 穿刺針穿刺相應(yīng)腎盞，盡可能通過(guò)腎盞穹窿部到達(dá)目標(biāo)腎盞。穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始遞增擴(kuò)張至F18，留置F18Peel－away鞘建立經(jīng)皮腎通道。入鏡后若積水明顯混濁、膿腎或出血嚴(yán)重至視野模糊，則留置腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)待Ⅱ期取石；若無(wú)特殊，則用氣壓彈道將結(jié)石粉碎并盡量取出。對(duì)于視野內(nèi)角度較大難以清除或視野外結(jié)石暫不行過(guò)多處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)均留置F18腎造瘺管及F6D－J管各1條。術(shù)后第2或3天常規(guī)復(fù)查腹平片，確定有無(wú)結(jié)石殘留及是否需輔助治療。如不需再次手術(shù)，則術(shù)后5～9d拔除腎造瘺管，2～3周拔除D－J管。

2 結(jié)果

所有50例患者均成功建立手術(shù)通道，肋上通路32例，肋下通路18例。手術(shù)時(shí)間為25～200min，平均85min。術(shù)中出血量10～150mL，平均約50mL。50例患者中43例行Ⅰ期碎石術(shù)，18例行Ⅱ期碎石術(shù)（包括11例因膿腎、術(shù)中出血較嚴(yán)重、心肺功能較差不能耐受等情況Ⅰ期部分碎石后改行Ⅱ期碎石），Ⅰ期、Ⅱ期和總結(jié)石清除率分別為74.4%（32／43）、61.1%（11／18）、86%（43／50）。住院時(shí)間7～16d，平均9d。術(shù)后需輸血2例，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞1例，術(shù)后感染發(fā)熱（T≥38.5℃）3例，術(shù)后手術(shù)側(cè)疼痛需鎮(zhèn)痛6例，無(wú)氣胸、胸腔積液、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月，25例腎功能恢復(fù)良好，22例腎功能保持穩(wěn)定，3例腎功能恢復(fù)較差。

3 討論

MPCNL在我國(guó)起于20 世紀(jì)90年代，由吳開(kāi)俊、李遜等［2］率先嘗試，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、清石率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院短等優(yōu)點(diǎn)，掌握好其適應(yīng)癥及手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，高齡老年腎結(jié)石患者的外科手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議［3］，甚至被部分學(xué)者視為禁忌證。但筆者認(rèn)為，隨著MPCNL技術(shù)越來(lái)越成熟，在全面做好手術(shù)前的評(píng)估下，MPCNL用于治療高齡老年上尿路結(jié)石應(yīng)當(dāng)不是問(wèn)題。SAHIN 及其同事［4］最早指出經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)對(duì)于老年腎結(jié)石的治療是安全有效的，甚至可用于復(fù)雜性腎結(jié)石。ANAGNOSTOU等［1］報(bào)道了一組年齡≥80 歲的PCNL 術(shù)，其中只有2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，且均較輕微，保守治療成功。KUZGUNBAY等［5］使用PCNL處理45例老年鑄型結(jié)石指出效果良好，并發(fā)癥少。KARAMI等［6］報(bào)道PCNL術(shù)治療年齡＞65 歲的不同類(lèi)型的結(jié)石，總體清石率85%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。HWANG［7］研究指出PCNL 用于治療腎臟解剖異常和身體狀況欠佳的腎結(jié)石患者效果良好。MANOHAR［8］曾報(bào)道用全麻PCNL 治療合并心肺功能異常和（或）過(guò)度肥胖的腎結(jié)石患者，效果滿(mǎn)意。王曉慶等［9］比較輸尿管鏡和MPCNL 治療老年輸尿管上段結(jié)石中兩組結(jié)石清除率分別為67% 和97%，總的并發(fā)癥無(wú)顯著差異。筆者體會(huì)，因?yàn)楦啐g老年患者大多數(shù)合并有心腦血管疾病，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要［10］。對(duì)于合并冠心病、高血壓的患者，應(yīng)常規(guī)心臟彩超及心功能檢查，血壓控制在150／80mmHg、心率80 次／min 以下。長(zhǎng)期使用阿司匹林、法華林等抗凝藥物的患者，應(yīng)停用抗凝藥物2周以上。良好的血糖控制是治療糖尿病患者上尿路結(jié)石的關(guān)鍵之一［11］，患有糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖≤10mmol／L，有酮癥酸中毒患者應(yīng)經(jīng)規(guī)范內(nèi)分泌科治療后再考慮手術(shù)?？焖傩头款?、頻發(fā)室性早搏、心功能不全、近期有心絞痛發(fā)作的病例須經(jīng)規(guī)范心內(nèi)科治療后方可手術(shù)。肺功能較差患者應(yīng)請(qǐng)呼吸內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會(huì)診，積極防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的，對(duì)癥積極治療后手術(shù)。常規(guī)尿培養(yǎng)及藥敏，積極控制尿路感染。其他包括合理安排飲食、活動(dòng)與休息，消除患者的負(fù)性心理，增強(qiáng)治療信心；讓患者進(jìn)行截石位和俯臥位的體位鍛煉，加強(qiáng)患者術(shù)中配合和耐受性；同時(shí)讓家屬對(duì)疾病有更多的了解，以獲得家屬理解和配合。

手術(shù)過(guò)程與年輕患者基本相同，但對(duì)于高齡老年患者，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，因高齡老年患者體質(zhì)較弱，手術(shù)耐受、對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)均較年輕患者敏感，生命體征變化較快。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，作出準(zhǔn)確及時(shí)地判斷。其次，手術(shù)過(guò)程中患者需經(jīng)歷從平臥位或側(cè)臥位到截石位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，再到平臥位的過(guò)程，易造成老年人血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至危及生命［12］。俯臥位容易使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，應(yīng)密切觀察生命體征變化。同時(shí)，麻醉狀態(tài)下搬動(dòng)患者應(yīng)注意保護(hù)患者，避免骨折、關(guān)節(jié)脫位等。再次，應(yīng)保持手術(shù)室溫度及沖洗液溫度，防止老年人術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)，影響心率、血壓；灌注壓不宜過(guò)高過(guò)大，否則會(huì)引起腎盂內(nèi)壓力升高，造成腎實(shí)質(zhì)損傷及沖洗液外滲［13］，也可以導(dǎo)致低鈣血癥、低蛋白血癥、低血鉀及酸中毒等［14］。對(duì)于手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)、結(jié)石較大較硬、患者耐受欠佳的可先作經(jīng)皮腎造瘺，將梗阻結(jié)石清除，分次取石，做好隨時(shí)中止手術(shù)的可能。除此之外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是否豐富也具有一定的影響［15］，LEUNG等［16］指 出，老年非 心臟手術(shù)中21%的患者可出現(xiàn)不同程度的心肺、神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥。對(duì)于高齡老年患者，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化、積極控制并發(fā)癥是術(shù)后防治重點(diǎn)。STEVENS及同事［17］指出75 歲以上患者糖尿病、高血壓、冠心病、充血性心衰，腦血管意外等發(fā)病率較高。要充分做好各種搶救準(zhǔn)備，術(shù)后均連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，嚴(yán)密觀察腎造瘺引流管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化。術(shù)后感染是MPCNL常見(jiàn)并發(fā)癥之一，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染1～2d；出血是MPCNL 另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，根據(jù)出血情況合理選擇止血藥物但不宜超過(guò)3d避免血栓可能，若損傷腎動(dòng)脈應(yīng)盡早行超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)；若手術(shù)過(guò)程順利，引流管顏色較清，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始床上甚至下床活動(dòng)以促進(jìn)恢復(fù)和預(yù)防血栓形成，但應(yīng)告知患者不宜過(guò)度活動(dòng)，不宜頻繁彎腰防止內(nèi)支架刺激引起不適。

MPCNL雖然是上尿路結(jié)石的首選治療手段，但是對(duì)于高齡老年患者仍然需慎重。對(duì)于這類(lèi)患者，若必須手術(shù)，應(yīng)詳盡術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合理的手術(shù)方案，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的可能性，仍然能夠達(dá)到安全、滿(mǎn)意的效果。

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