秦建梅

（廣西靈川縣人民醫(yī)院產科，廣西 靈川 541299 E－mail：jianmeiqin＠126.com）

隨著醫(yī)療技術的進步和人們觀念的轉變，剖宮產越來越流行，剖宮產率也越來越高。剖宮產術后由于子宮收縮和下腹切口的存在，產后腹部會出現不同程度的疼痛。疼痛感影響產婦的睡眠，情緒受到波動，煩躁不安，這一系列的反應會引起交感神經興奮，抑制催乳素的分泌，從而導致產婦產后乳汁的減少。研究發(fā)現，剖宮產術后鎮(zhèn)痛減輕產婦的疼痛感，緩解情緒，提高睡眠質量，促進產婦分泌乳汁［1］。本文就剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦分泌功能影響進行研究與綜述如下：

1 剖宮產術后疼痛與產婦產后分泌乳汁功能的關系

乳汁是由孕激素、垂體泌乳素、糖皮質激素、雌激素等作用于乳腺細胞上而產生。剖宮產術后疼痛、產婦的情緒、睡眠質量會影響這些激素水平，從而影響產后產婦泌乳的功能，出現少分泌乳汁或者不分泌乳汁的現象。初乳富含蛋白質，是新生兒最好的綠色營養(yǎng)品，產婦產后泌乳是母乳喂養(yǎng)充足的保證［2］。產婦泌乳主要受到催乳素和催產素等激素的影響，催產素在胎盤分娩后受到抑制，暫停釋放，而催乳素出現釋放的高峰，促進初乳的分泌。當嬰兒吮吸產婦乳頭時，神經沖動傳入母親的下丘腦，促進垂體前葉釋放催乳素引起產婦泌乳。同時外界的刺激也會促進垂體釋放催乳素［3］。催產素可引起產婦排乳，而兒茶酚胺可抑制產婦排乳。剖宮產術后疼痛會引起交感神經興奮和兒茶酚胺增多，從而抑制催產素分泌，減少產婦排乳量［4］。

剖宮產術后疼痛嚴重影響產婦的情緒，使產婦焦慮不安、睡眠質量差，從而影響產婦產后分泌乳汁的功能。有研究表明，硬膜外自控鎮(zhèn)痛可以有效緩解剖宮產術后的疼痛感，減少產婦情緒波動，促進產婦產后乳汁的分泌［5］。李秀珍等［6］研究結果顯示，剖宮產術后給予硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，能夠促進產婦產后分泌乳汁，產婦的精神狀態(tài)得到恢復，使嬰兒得到早吮吸，達到早泌乳的效果。剖宮產術后睡眠不足也是影響產婦分泌功能的因素之一。催產素分泌規(guī)律呈晝夜變化，隨著人們入睡后分泌增多，在凌晨4：00～5：00分泌量最大，5：00之后分泌量隨之減少［7］。剖宮產術后的產婦因切口疼痛而影響睡眠質量，導致催產素分泌減少，影響產婦泌乳量。

2 不同方式剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦分泌乳汁功能的影響

在臨床上，肌肉注射、靜脈滴注、硬膜外或蛛網膜下腔等途徑給產婦鎮(zhèn)痛藥物和產婦自控鎮(zhèn)痛是目前剖宮產術后鎮(zhèn)痛的主要方式。傳統(tǒng)剖宮產術后一般采用肌肉注射哌替啶鎮(zhèn)痛，研究表明，這種方式給予鎮(zhèn)痛藥效果較差，影響產婦分泌功能［8］。目前，靜脈滴注單次給藥方式在臨床上采用較少，因其給藥劑量不好控制，當給藥劑量大時，會使產婦呼吸中樞受到抑制，出現呼吸困難、惡心嘔吐等不良反應，并且藥物有效時間短，效果不佳。蓋長新等［9］研究發(fā)現，將妊娠初產婦分為3組，Ⅰ組為陰道自然分娩，Ⅱ組剖宮產術后采用硬膜外途徑給予氫溴酸高烏甲素，Ⅲ組產后不采用鎮(zhèn)痛藥。通過對比，Ⅱ組術后鎮(zhèn)痛效果良好，初乳時間均比Ⅰ、Ⅲ組提前（P＜0.05）。Ⅱ組術后鎮(zhèn)痛效果均比Ⅰ、Ⅲ組好，且剖宮產術后24h鎮(zhèn)痛效果好。張騏等［10］研究發(fā)現，剖宮產術后采用蛛網膜下腔注入小劑量的嗎啡鎮(zhèn)痛效果比肌肉注射哌替啶的鎮(zhèn)痛效果好，且可促進術后產婦泌乳功能。在臨床上，硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled epidural analgesia，PCEA）和靜脈患者自控鎮(zhèn) 痛 （patient controlled intravenous analgesia PCIA）是剖宮產術后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛泵。這兩種鎮(zhèn)痛泵是通過不同鎮(zhèn)痛途徑給藥，所給藥物也不同。胡永珍等［11］研究發(fā)現，觀察組52例采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對照組40例采用肌肉注射哌替啶，結果發(fā)現觀察組治療后泌乳素水平明顯升高（P＜0.05），且高于對照組（P＜0.05）。硬膜外自控鎮(zhèn)痛有效簡單，可充分發(fā)揮藥效，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并且還可以增加產婦哺乳的次數，減少因疼痛引起的泌乳功能降低的現象。袁雪蓮［12］探討三種不同鎮(zhèn)痛方式對剖宮產術后產婦泌乳及生理恢復的影響發(fā)現，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛產婦產后視覺模擬評分法（Visual Ana－logue Score，VAS）差異無統(tǒng)計學意義，初乳時間和24h哺乳次數差異無統(tǒng)計學意義，但兩者鎮(zhèn)痛方式優(yōu)于肌肉注射哌替啶，對產婦泌乳功能有促進作用。

目前，在臨床上靜脈患者自控鎮(zhèn)痛操作比硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛簡單，但靜脈患者自控鎮(zhèn)痛大劑量使用阿片類藥物時會導致呼吸困難、惡心嘔吐等不良反應。但有研究報道，靜脈患者自控鎮(zhèn)痛和硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛具有相同的鎮(zhèn)痛效果，同樣可以促進產婦泌乳。邱郁群等［13］報道，鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外術后鎮(zhèn)痛可以減少產婦疼痛感，從而增加產婦泌乳。研究還說明持續(xù)硬膜外麻醉方式比肌肉注射對產婦泌乳功能較好，初乳早，哺乳次數較多。

3 不同種類鎮(zhèn)痛藥對剖宮產術后產婦分泌乳汁功能的影響

剖宮產術后所使用的鎮(zhèn)痛藥是根據不同鎮(zhèn)痛方式而決定。單次肌肉注射鎮(zhèn)痛一般使用哌替啶，靜脈注射使用曲馬多，單次硬膜外或蛛網膜下腔給予嗎啡、芬太尼、布比卡因、丁哌卡因、高烏甲素等藥物，硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛一般給予嗎啡、舒芬太尼（瑞芬太尼除外），靜脈患者自控鎮(zhèn)痛給予芬太尼、舒芬太尼、瑞芬尼、曲馬多、地佐辛等藥物，一般不使用嗎啡。目前研究發(fā)現，不同的藥物都對產婦泌乳功能有不同程度的影響。在臨床上，藥物聯合可以達到更好的治療效果。臧曉黨［14］研究表明，剖宮產術后采用硬膜外導管注入布比卡因與嗎啡混合藥比術后采用哌替啶鎮(zhèn)痛效果好，且術后采用硬膜外導管注入布比卡因與嗎啡混合藥能促進產婦早泌乳和增強乳汁分泌量。Wilson等［15］研究發(fā)現，通過對比剖宮產術后采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛給予芬太尼與未采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛，兩組產婦泌乳持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這說明硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛給予芬太尼對產婦泌乳功能無影響。但有研究發(fā)現，剖宮產術后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式給予芬太尼、布比卡因藥物鎮(zhèn)痛效果確切，能夠使泌乳素分泌，促進產婦早泌乳［16］。鄭麗君等［17］研究證實，剖宮產術后采用硬膜外注入少劑量的嗎啡能夠提高鎮(zhèn)痛效果，提前初乳時間，使產婦哺乳次數增多，并且使產婦的乳汁充足，降低產婦乳汁不足的比例。Hirose等［18］研究發(fā)現，采用剖宮產分娩的產婦容易受到丁丙諾啡硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛的影響，使產婦泌乳功能受到抑制。在臨床上，嗎啡、芬太尼等阿片類藥物較多采用，丁丙諾啡較少運用于臨床。研究發(fā)現，鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外術鎮(zhèn)痛效果較好，且能夠促進產婦產后乳汁的分泌，有利于新生兒母乳喂養(yǎng)［13］。

隨著醫(yī)療技術的進步和剖宮產術后鎮(zhèn)痛方法的改進，不同方式剖宮產術后鎮(zhèn)痛和更多的藥物涌現為剖宮產術后鎮(zhèn)痛產婦泌乳功能的提高奠定了良好的基礎。所以當代醫(yī)務工作者除了積極宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢之外，應該時刻關注可能影響產婦產后泌乳功能的因素，為嬰兒提供優(yōu)質的母乳。

綜上所述，剖宮產術后采用鎮(zhèn)痛方法可以有效減輕產婦的疼痛感，改善產婦煩躁的情緒和提高睡眠質量，從而促進產婦乳汁的分泌，有利于母乳喂養(yǎng)。不同方式剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦分泌乳汁功能也有影響，硬膜外或蛛網膜下腔等途徑給產婦鎮(zhèn)痛藥物和產婦自控鎮(zhèn)痛方式比肌肉注射、靜脈滴注方式效果較好，其可以提前初乳時間，促進產婦泌乳。硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛可以增加產婦哺乳的次數，減少因疼痛引起的泌乳功能降低的現象。不同種類鎮(zhèn)痛藥對剖宮產術后產婦分泌乳汁功能有影響，大部分鎮(zhèn)痛藥物都來自于阿片類，不同藥物鎮(zhèn)痛效果不一樣。哌替啶、曲馬多、嗎啡、芬太尼、布比卡因、丁哌卡因、高烏甲素、舒芬太尼、瑞芬尼、地佐辛等藥物可以有效緩解產婦的疼痛感，促進產婦泌乳，但有研究發(fā)現阿片類藥物會引起惡心嘔吐、尿潴留等不良反應。有學者認為剖宮產術后鎮(zhèn)痛會抑制產婦泌乳，原因是剖宮產術后的產婦接受術后鎮(zhèn)痛會減少嬰兒初期的精神行為，從而使嬰兒覓乳能力下降，間接影響到產婦產后的泌乳功能［19］。本研究為臨床剖宮產術后鎮(zhèn)痛提供一定的理論依據，但關于剖宮產術后鎮(zhèn)痛對產婦分泌乳汁功能影響的研究進展還需要進一步的研究與總結，剖宮產術后鎮(zhèn)痛可促進產婦產后泌乳的機制有待挖掘。

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