韋國(guó)毅，黃健源，鐘清，馮艷

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院超聲科，廣西 柳州 545005 E－mail：weigyvictory＠sina.com；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021）

當(dāng)腎臟病患者進(jìn)入到終末期時(shí)，血液透析便是維持其生命的主要手段之一?；颊咴谶M(jìn)行血液透析前需要建立血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路中的一種，由于其具有通暢率高、壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為重要的血管通路，而手術(shù)成功建立內(nèi)瘺的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)便是術(shù)前自體血管狀況的評(píng)估。超聲作為一項(xiàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，在評(píng)估血管狀況方面發(fā)揮了重要作用。鑒于此，本研究將超聲應(yīng)用于內(nèi)瘺術(shù)前血管評(píng)估，以探討其在這方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2011年12月，在廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院擬手術(shù)建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的終末期腎臟病患者51例，其中男22例，女29例，年齡27～68歲，有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管或血栓史的患者12 例。所有患者手術(shù)建立內(nèi)瘺的血管均為左或右側(cè)前臂橈動(dòng)脈、頭靜脈。

1.2 儀器與方法 使用GE 公司的LOGIQ5 及邁瑞公司的DC7彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率8～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露上肢和肩關(guān)節(jié)區(qū)，上肢外展外旋，平放于檢查床上，與軀干呈45°角，同時(shí)肘關(guān)節(jié)保持放松。術(shù)前對(duì)擬手術(shù)側(cè)血管狀況進(jìn)行評(píng)估，若不符合標(biāo)準(zhǔn)，改為對(duì)側(cè)評(píng)估。首先行灰階超聲檢查，觀察橈動(dòng)脈及頭靜脈血管壁情況、管腔通暢與否、走行狀況、有無(wú)變異及屬支等，在不使用束臂帶的情況下，于腕橫紋以上2cm 處分別測(cè)量橈動(dòng)脈及頭靜脈的內(nèi)徑，接著行彩色及頻譜多普勒超聲檢查，觀察兩者的血流信號(hào)充盈情況及頻譜形態(tài)。然后，對(duì)同側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈行頻譜多普勒超聲檢查，觀察兩者血流頻譜呼吸期相性及是否受心臟搏動(dòng)影響，若多普勒頻譜顯示為單相血流，提示中心靜脈存在狹窄或閉塞。最后，通過(guò)灰階超聲對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的橈動(dòng)脈、頭靜脈走行進(jìn)行體表描記。

超聲術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈內(nèi)徑＞0.16cm［1－3］，內(nèi)壁無(wú)嚴(yán)重鈣化，管腔通暢、無(wú)狹窄；頭靜脈內(nèi)徑＞0.20cm（不使用束臂帶）［3－6］，管腔通暢、無(wú)狹窄，走行相對(duì)平直，屬支少，中心靜脈無(wú)狹窄或閉塞。

2 結(jié)果

術(shù)前評(píng)估51例，其中3例因肥胖或皮膚瘢痕形成，臨床無(wú)法確定手術(shù)血管，而直接行超聲評(píng)估。6例因臨床擬手術(shù)側(cè)前臂血管狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)，其中2例橈動(dòng)脈內(nèi)徑＜0.16cm、3例頭靜脈內(nèi)徑＜0.20cm、1例頭靜脈局部血栓機(jī)化性閉塞，而改為評(píng)估對(duì)側(cè)；3例因雙側(cè)前臂血管狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)，其中1例雙側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑＜0.16cm 且頭靜脈內(nèi)徑＜0.20cm、1例雙側(cè)頭靜脈內(nèi)徑＜0.20cm、1例雙側(cè)橈動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，而未予手術(shù)。12例有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管或血栓史的患者，中心靜脈均未存在狹窄或閉塞。體表描記符合標(biāo)準(zhǔn)的橈動(dòng)脈、頭靜脈走行48例。

3 討論

在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師術(shù)前往往通過(guò)局部的物理檢查來(lái)大體評(píng)估血管狀況，受主觀因素影響大，缺乏客觀性，無(wú)法確切地了解血管的內(nèi)徑、管壁情況、管腔的通暢度以及有無(wú)變異及屬支。超聲檢查相比局部物理檢查而言，可顯示出更多的血管細(xì)節(jié)，特別是在臨床局部檢查無(wú)法找到血管的情況下，為手術(shù)方案的制定提供更多的有價(jià)值的信息，防止在有病變的血管上建立內(nèi)瘺或進(jìn)行不必要的手術(shù)探查，減少手術(shù)失敗率，同時(shí)還避免了物理檢查的局限性，增加了患者建立內(nèi)瘺的機(jī)會(huì)。例如，張凡等［7］應(yīng)用超聲于內(nèi)瘺術(shù)前行血管評(píng)估，手術(shù)成功率為97.0%，比未行超聲評(píng)估者的手術(shù)成功率（90.9%）有非常顯著的提高。Robbin等［8］通過(guò)超聲對(duì)建立血管通路的動(dòng)靜脈進(jìn)行評(píng)估，使不必要的外科手術(shù)探查率由11%降至0，并使建立內(nèi)瘺的比例由32%增加至58%。本研究中的3例患者因肥胖或皮膚瘢痕形成，臨床醫(yī)師無(wú)法通過(guò)物理檢查確定手術(shù)血管，所以選擇了超聲評(píng)估，使他們得以手術(shù)建立內(nèi)瘺。

近年來(lái)，糖尿病、高血壓、周圍血管性疾病等所致的慢性腎臟病患者的數(shù)量在逐步增加，這些患者的血管條件往往不盡如人意，如動(dòng)脈內(nèi)徑狹小、斑塊形成、靜脈纖細(xì)或閉塞等，從而導(dǎo)致了內(nèi)瘺手術(shù)的失敗，影響了血液透析治療的順利進(jìn)行。為此，本研究結(jié)合文獻(xiàn)制定了超聲術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)充分評(píng)估患者的血管狀況。其中，6例因臨床擬手術(shù)側(cè)前臂血管狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)而改為評(píng)估對(duì)側(cè)，3例因雙側(cè)前臂血管狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)而未予手術(shù)，改行其他方式治療，從而避免了因手術(shù)的失敗給這些患者帶來(lái)的痛苦及住院費(fèi)用的增加。其次，若擬手術(shù)側(cè)的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈具有插管或血栓病史，中心靜脈易出現(xiàn)狹窄或閉塞，內(nèi)瘺術(shù)后可導(dǎo)致頭靜脈回流受阻，產(chǎn)生手部持續(xù)性腫脹及拇指疼痛。因此，術(shù)前對(duì)中心靜脈通暢性的評(píng)估也是非常必要的。本研究中的12 例頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管或血栓史的患者，經(jīng)行頻譜多普勒超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)中心靜脈存在狹窄或閉塞。另外，本研究還通過(guò)灰階超聲對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的橈動(dòng)脈、頭靜脈走行進(jìn)行了體表描記，為合適的手術(shù)位置及術(shù)式的選擇提供了直觀的依據(jù)。

綜上所述，超聲用于血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前，可以評(píng)估擬手術(shù)側(cè)的血管狀況，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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