黎淑芳，陳海波

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，廣西 百色 533000 E－mail：bslishufang＠126.com）

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中飛速發(fā)展，逐漸成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新的研究熱點(diǎn)，為治療提供了新的手段。在口腔臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前應(yīng)用的激光主要有二級(jí)管激光、Nd：YAG 激光、CO2激光、Er，：YAG 激光、Nd：YAP 激 光、Er，Cr：YSGG 激光等。激光的種類差異主要在于激光的波長(zhǎng)，激光能對(duì)組織切割主要是利用不同波長(zhǎng)對(duì)不同物質(zhì)的吸收度造成的影響，另一個(gè)影響切割的重要特性是激光發(fā)射方式的影響，一般分為連續(xù)模式和脈沖模式。Er，Cr：YSGG 激光，因其具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是其他激光所不及的，目前在牙體硬組織疾病、牙周病、根管治療、口腔黏膜病等方面廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)就Er，Cr：YSGG 激光在口腔軟組織中的應(yīng)用及相關(guān)問題作一綜述。

1 Er，Cr：YSGG 激光的工作原理與特點(diǎn)

Er，Cr：YSGG 激光又稱水激光，由字面上解釋是水和激光的結(jié)合，是由鉺鉻銥鈧鎵石榴石晶體（Erbium，Chromium，Yttrium，Scandium，Gallium，Garnet）釋放出的中紅外激光，是一種新型的生物激光系統(tǒng)。其運(yùn)用流體動(dòng)力學(xué)理論，將水與激光同軸輸出，頻率為20 Hz，其能量范圍為0～6 W，波長(zhǎng)為2 780 nm，與水的吸收峰值接近，釋放出的激光被水分子吸收結(jié)合，而使水分子激發(fā)成為具有高速動(dòng)能狀態(tài)，形成“水光動(dòng)能”的現(xiàn)象，因此可以用較小的能量取得較大的作用效果，利用水分子作為組織切割媒介。當(dāng)水激光切割牙體或進(jìn)行軟組織手術(shù)時(shí)，同軸輸出的水分子吸收激光能量，轉(zhuǎn)變成帶著適當(dāng)能量的水，水分子攜帶能量作用于光照處組織，引起微爆裂，從而有效切割組織包括牙體硬組織和骨組織。Er，Cr：YSGG 激光的作用焦點(diǎn)在距離組織面1.5mm 處，有效作用范圍不超出激光探頭周圍0.5～3nm 區(qū)域，精確度非常高，可進(jìn)行極為精確的切割和軟組織手術(shù)。

Er，Cr：YSGG 激光具有熱能效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、電磁場(chǎng)效應(yīng)和生物刺激效應(yīng)等，當(dāng)把水關(guān)掉后，Er，Cr：YSGG 激光相當(dāng)于熱激光，可以利用低能量的激光的熱能效應(yīng)起到紅外理療的效果。但是因?yàn)? 780nm 對(duì)水吸收的特征，該波長(zhǎng)有恰到好處的穿透深度［1］，臨床上顯示良好的減少疼痛和止血的效果，又不會(huì)對(duì)組織止血后產(chǎn)生焦黑現(xiàn)象，能夠有效封閉毛細(xì)血管和神經(jīng)末梢。

2 Er，Cr：YSGG 激光在口腔軟組織手術(shù)中的應(yīng)用

激光在軟組織切除外科中廣泛應(yīng)用。Er，Cr：YSGG 激光在軟組織切割中具有以下優(yōu)勢(shì)：①精確度高，切口邊緣整齊無(wú)邊緣組織碳化；②切割的同時(shí)對(duì)手術(shù)部位具有殺菌能力，感染機(jī)會(huì)較低；③出血少，可獲得干燥清晰的手術(shù)視野；④減少壞死的區(qū)域，組織創(chuàng)傷小，減少炎性物質(zhì)的釋放，減少腫脹；⑤對(duì)微循環(huán)和血管再生有生物刺激功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

臨床上Er，Cr：YSGG 激光可用于口腔頜面部腫瘤切除、系帶成型術(shù)、牙齦切除術(shù)、活組織檢查、牙齦除等［2－4］。González－Mosquera A 等［5］對(duì)CO2激光和Er，Cr：YSGG 激光在組織切割時(shí)對(duì)組織損傷程度及和生物上皮的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)Er，Cr：YSGG 激光對(duì)組織損傷較小。使用Er，Cr：YSGG 激光進(jìn)行軟組織切割，可以得到清潔而準(zhǔn)確的切口，即使在高切割效率的情況下，對(duì)周圍組織產(chǎn)生的傷害也很少，且對(duì)牙齦等軟組織有一定的治療效果，術(shù)后愈合速度也較快［6］。

3 Er，Cr：YSGG 激光在牙周病治療中的應(yīng)用

牙周病是由生物膜所組成的致病性細(xì)菌引起的。內(nèi)毒素或有毒的物質(zhì)由致病菌釋放出來(lái)引發(fā)宿主的免疫反應(yīng)。傳統(tǒng)的牙周病的治療是通過潔治術(shù)和根面平整這些超聲波或手工刮治的方法去除牙石等致病因素，但單純的潔刮治及根面平整很難去除牙周袋內(nèi)的非附著菌斑。近來(lái)，利用激光作為輔助治療牙周病的方法，更有效地將激光能量傳遞給牙周組織的潛在病源表面。

孫淑萍等［7］分別用不同功率的Er，Cr：YSGG 激光，距離根面約1mm，以15°～20°角照射牙根面5s，發(fā)現(xiàn)激光可以有效去除牙根面玷污層及病變牙骨質(zhì)，證實(shí)Er，Cr：YSGG 激光能夠在齦下刮治的基礎(chǔ)上去除牙根面的玷污層，且根面化學(xué)結(jié)構(gòu)不變，無(wú)熔融、碳化等改變，從而有利于牙周新附著的形成。另一方面，Er，Cr：YSGG 激光所用的新型環(huán)形輻射牙周光纖頭（RFPT）直徑范圍為0.6～1.2mm，端面設(shè)計(jì)為一個(gè)錐形圓周。當(dāng)錐形光纖頭插入牙周袋內(nèi)，輻射激光能量充滿整個(gè)囊袋內(nèi)壁和牙根。激光束在狹小的空間里提供了較集中的能量，對(duì)移除根面的牙石非常有效，還可將能量傳送到囊袋深度內(nèi)的骨組織，能去除玷污層和表淺病變牙骨質(zhì)。Bret Dyer等［8］在局麻下利用Er，Cr：YSGG 激光進(jìn)行牙周治療，設(shè)置為1.0 W 功率，30 Hz，20%水，11%空氣，H 模式，1mm 直徑RFPT 光纖頭，完 成袋內(nèi)上皮襯里、牙結(jié)石、袋外上皮襯里的移除過程。經(jīng)過2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在Er，Cr：YSGG 激光微創(chuàng)治療牙周病過程中，可有效改善牙周探診深度、附著喪失。

4 Er，Cr：YSGG 激光在牙周美容中的應(yīng)用

隨著人民生活水平的提高，日常生活中牙齦黑色素沉著、露齦笑及牙齦增生肥大等現(xiàn)象日愈得到人們的重視。在以往的治療中主要在采用牙齦外科成形術(shù)，效果較好，但由于手術(shù)過程需麻醉、傷口大、出血量大、疼痛明顯，患者對(duì)手術(shù)具有一定的恐懼感。

Er，Cr：YSGG 激光能量可以達(dá)到真皮內(nèi)4mm 的深度，2 780nm 波長(zhǎng)可以穿過表面治療較深層的色素，治療后表皮完整，術(shù)后愈合期短，對(duì)于相對(duì)富含色素的組織中激光能量集中破壞色素，色素細(xì)胞被擊碎，通過巨噬細(xì)胞吞噬作用或部分色素碎塊隨組織液滲出而消除色素。Er，Cr：YSGG 激光對(duì)周圍組織無(wú)熱損傷存在，治療后無(wú)皮膚瘢痕產(chǎn)生及色素異常發(fā)生。有學(xué)者等［9］利用Er－YAG 激光在犬科類牙齦上治療其牙齦黑色素沉著，分即時(shí)、7d和28d分別進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)牙齦切除處及牙齦黑色素沉著處已經(jīng)達(dá)到正常的牙齦組織形態(tài)，且發(fā)現(xiàn)低能量的激光使得牙齦表面更光滑，形態(tài)更佳。薛鵬等［10］利用激光治療牙齦黑色素沉著，黏膜即刻呈乳白色表層變色，有頭皮樣小碎屑脫落覆蓋在創(chuàng)面上，無(wú)疼痛、滲血及滲液等癥發(fā)生，治療后隨訪6個(gè)月未見色素復(fù)發(fā)。

陳峰等［11］利用水激光進(jìn)行前牙美容性冠延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)中無(wú)需翻開黏骨膜瓣，只需將特定的光纖伸入齦溝內(nèi)即可進(jìn)行牙槽骨的修整，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，不翻瓣，牙齦及牙槽骨術(shù)后更加穩(wěn)定，如果涉及到修復(fù)，其修復(fù)時(shí)間從傳統(tǒng)的8 周縮短到6 周。Er，Cr：YSGG 激光在冠延長(zhǎng)術(shù)中水激光與組織面保持1～2 mm 的距離，用激光賦予水的能量沖擊軟組織或骨組織，不需要接觸硬組織表面避免直接接觸組織，而水激光無(wú)熱反應(yīng)，所以對(duì)牙周不產(chǎn)生熱損傷，也能加快牙周的愈合。此技術(shù)在無(wú)需翻瓣的狀態(tài)下有效地對(duì)牙齦及骨組織進(jìn)行修整塑形，可降低術(shù)后損傷，促進(jìn)組織愈合，實(shí)現(xiàn)了高效、微創(chuàng)、安全治療的價(jià)值。

5 Er，Cr：YSGG 激光在口腔黏膜病中的應(yīng)用

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍是一種常見的口腔黏膜疾病。具有反復(fù)發(fā)作、疼痛明顯的特點(diǎn)，目前臨床上常以局部治療為主。Er，Cr：YSGG 激光把水關(guān)掉以后，相當(dāng)于熱激光，具有低能量激光的效應(yīng)。低能量激光作為外部刺激，刺激機(jī)體產(chǎn)生某些物質(zhì)，同時(shí)通過改善機(jī)體自身功能達(dá)到治療效果。具有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)傷口愈合等效果。有研究表明Er，Cr：YSGG 激光照射能干擾神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞膜鈉／鉀泵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，影響其細(xì)胞膜的滲透性，抑制TRPV1感受器，抑制局部神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而取得良好的麻醉效果，使治療后反應(yīng)較輕，疼痛明顯緩解［12］。Er，Cr：YSGG 激光通過光纖頭作用于潰瘍組織表面，產(chǎn)生瞬間的熱效應(yīng)，使病損表面有效形成無(wú)碳化凝結(jié)區(qū)，同時(shí)促使局部血液循環(huán)加速，改善血黏度，使細(xì)胞代謝增強(qiáng)，各種酶的功能活躍，加速上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖，加速膠原纖維增生，促進(jìn)上皮層的生長(zhǎng)，其結(jié)果起到止血和殺菌作用［13］。黎淑芳等［14］利用Er，Cr：YSGG 低能量的激光熱效應(yīng)對(duì)輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的治療進(jìn)行研究，激光治療參數(shù)設(shè)置：功率0.25 W，空氣量15%，水量（OFF）為0，脈沖25，S模式，光纖頭為MZ4－14。操作過程中光纖頭在距潰瘍面約5mm 處為非接觸式，移動(dòng)光纖頭照射潰瘍面，直至整個(gè)潰瘍面變成白色，發(fā)現(xiàn)Er，Cr：YSGG 激光治療輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍止痛效果顯著，促進(jìn)潰瘍愈合，治療手段簡(jiǎn)便，能在短時(shí)間內(nèi)消除患者痛苦，取得了較好的臨床效果。

Er，Cr：YSGG 激光作為一項(xiàng)新興的技術(shù)，在口腔領(lǐng)域中的應(yīng)用已漸漸得到關(guān)注，越來(lái)越多的研究表明Er，Cr：YSGG激光在牙周病、牙體牙髓病、口腔黏膜病等有潛在的應(yīng)用價(jià)值，這些都將使Er，Cr：YSGG 激光在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用前景。

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