張仲林

（上海普陀利群醫(yī)院急診科 上海 200333）

酒精性腦病是一種常見的疾病，它是由于人們長期大量飲酒造成身體新陳代謝紊亂，并直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損的一種高危疾病。病人的臨床表現(xiàn)有不同程度的精神障礙與意識混亂，精神萎靡，記憶力衰退，甚至出現(xiàn)人格變化。酒精性中毒引起的疾病較為隱蔽，且病情呈漸變性的特點，因此不易受到人們重視，患者出現(xiàn)以昏迷為首發(fā)癥狀的酒精性腦病時經(jīng)常漏診，甚至誤診，錯過了治療最佳時機?，F(xiàn)對1例酒精性腦病進行分析，探討以昏迷為首發(fā)癥狀的酒精性腦病的臨床特征，以提高醫(yī)生診治水平。

病例介紹：患者，男性，57歲，于2013年10月31日下午，因意識不清伴軀體發(fā)作性抽動1小時來我院急診就診，診斷“酒精性腦病”既往無精神類病史，否認外傷史，否認高血壓、高血糖、糖尿病及肝膽等慢性病史。患者有長期嗜煙、酗酒史約30年，每日飲白酒200-300 ml，煙1包。有痛風史?；颊咴?jīng)有類似的發(fā)作，今年4月份因意識不清在我院急診就診，經(jīng)治療后好轉。

查體：心電監(jiān)護：心率：130次／分，氧飽和度：88%，血壓：166／87 mm Hg；雙側瞳孔直徑3 mm，對光反射遲鈍。無口眼斜，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，腹平軟，移動性濁音陰性。皮膚濕冷，無紫癜，四肢弛緩性癱，肌腱反射減弱，深淺反射消失。病理反射未引出。

入院化驗檢查：血常規(guī)：白細胞：25.39＊109，中性粒細胞比例：82.1%，

血 氣 分 析：PH：7.113，PaCO2：9.21k Pa，Pa O2：12.41k Pa，Sa O2：93.6%；丙氨酸轉氨酶：30 U／L，γ- 谷氨酰轉移酶：373 U／L，尿酸：1066u mol／L，血糖：15.2 mmol／L；心肌酶譜：肌酸激酶：721 U／L，肌酸激酶同工酶：30 U／L，肌紅蛋白＞1000ng／ml，血漿乳酸：7.0 mmol／L；

頭、胸、腹CT：未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速。腦電圖：未見明顯異常。

治療：要求患者絕對臥床，應用0.8%氯化鈉注射液30 mL外加納洛酮0.9 mg緩慢靜注，如果患者持續(xù)昏迷，1h之后可以重復用藥，可加呋塞米20 mg靜脈推注。予吸氧，安放口咽通氣管，同時予大量補液及糾正水電解質(zhì)紊亂：補充維生素、納洛酮、能量合劑，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，改善神經(jīng)細胞代謝，促進腦功能恢復?；颊哐笊撸橛悬S粘痰，考慮存在肺部感染，同時予抗生素、沐舒坦等治療。患者第二天上午蘇醒，但開始時雖然可以睜眼，四肢可以活動，步履較為穩(wěn)定，但不認識家人，不言語，不交流，其大腦功能并未完全恢復，建議住院，家屬拒絕，轉急診觀察室繼續(xù)補液治療。下午患者清醒后，復查各項生化指標明顯好轉。第三天補液治療后，出院回家。

患者護理：患者入院后，一直處于昏迷狀態(tài)，我院將其安排在急診室，并安排專門人員24h小時全程護理，時刻觀察患者的血壓、脈搏等各項身體指標，及時更換注射液，并與家人進行了深入交流，了解了患者以往發(fā)病情況。

討論：由酒精性腦病引起的患者昏迷是急診科常見的病患，其發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，一般患者大量飲酒后酒精會在30 min～3h內(nèi)有身體全部吸收，并分布在身體含水的組織與體液中，酒精能夠透過腦神經(jīng)細胞膜，作用在小腦并引起昏迷，患者引入的大量酒精有大部分在肝臟氧化，也有部分被小腸上段吸收，急性酒精中毒時腦內(nèi)啡釋放明顯增加。經(jīng)過臨床治療，大部分患者“酒精性腦病”的臨床癥狀有了很大改善，意識障礙有好轉，但仍需要住院觀察患者病情。

在本案例中，患者有明確的酗酒史，近年來反復出現(xiàn)發(fā)作性意識不清。發(fā)作持續(xù)時間進行性延長。機體損害越發(fā)的嚴重。已多次勸導戒除煙酒。但是患者不能自行控制。①本病是由于長期大量飲酒造成機體營養(yǎng)代謝紊亂，臨床常有不同程度的意識及精神障礙，記憶了減退，甚至人格變化。②患者可以癲癇抽搐為首發(fā)癥狀就診，也可以反復頭昏、頭痛就診后伴發(fā)癲癇抽搐。③腦CT可示腦室擴大，大腦皮質(zhì)特別是顳葉萎縮。④患者屬于急診酒精性腦病，并不是一般的普通型酒精性腦病，因此在入院后，我院利用納洛酮等藥物，降低血液中的酒精濃度，并改善患者的血液循環(huán)，然后根據(jù)患者的心跳、血壓、血離子等基本情況，給予患者適當補液，采取改善神經(jīng)功能等措施，使其盡快蘇醒。⑤腦電圖可有低波幅慢波。根據(jù)病史及癥狀體征、輔助檢查，通過鑒別診斷是可以明確診斷的。主要是提高一線醫(yī)師對本病的認識與重視。患者多因頭昏、頭痛、惡心、肢體麻木等癥狀就診。而本例患者直接出現(xiàn)意識喪失，故考慮本患者大腦皮層功能因長期飲酒受到損害比較嚴重。并且患者長期吸煙，肺功能受損，故發(fā)病時大腦缺氧比較嚴重。所以患者必須戒除煙酒，積極維護心、腦、肺、肝等重要器官的功能，以提高后期的生活質(zhì)量。臨床上因提高一線醫(yī)師對酒精性腦病的認識，早診斷，早期對癥治療，積極宣傳教育，勸導戒酒，減少對其他臟器的損害，養(yǎng)成好的生活習慣，提高生活質(zhì)量。⑥通過對該名患者的診治，我們你認為對以昏迷為首發(fā)癥狀的酒精性腦病的治療，要及時下手，患者出現(xiàn)首次飲酒昏迷時，就要積極治療，不能貽誤病情，在治療的過程中，患者及其家屬要配合醫(yī)院治療，并提供相應輔助，規(guī)勸患者養(yǎng)成良好的生活方式，逐步改正酗酒、嗜煙等不良習慣。

［1］ 中國當代醫(yī)藥.2012年21期，“32例急診酒精性腦病分析”，陳麗君、李靖婷.

［2］ 臨床精神醫(yī)學雜志.1999年01期，“慢性酒精中毒伴發(fā)癲癇30例臨床分析”.梁忠偉.

［3］ 中國心理衛(wèi)生雜志.1995年05期，“慢性酒精中毒性精神障礙腦CT分析”.孫延強，丁恩軒，徐琳玉.

［4］ 臨床神經(jīng)電生理學雜志.2003年02期，“慢性酒精中毒患者55例腦電圖分析”徐平、鐘華英、鄧衛(wèi)康、李靈江.