王朝慶

（遵義縣西坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院 貴州 遵義 563000）

隨著近些年來人口老齡化，侵入性損傷，廣譜抗菌類藥物以及激素等藥物的不合理使用，下呼吸道感染（LRTI）的發(fā)病率也越來越高。各種因素的作用使得下呼吸道感染的病原菌耐藥性日趨嚴(yán)重，對臨床治療效果產(chǎn)生了不利影響。對LRTI患者來說，痰的細(xì)菌學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)仍然是明確病原菌及指導(dǎo)臨床合理用藥的一個重要方法。我院對近兩年收治的LRTI患者病原菌分布、耐藥性等情況進(jìn)行了分析，以期能夠?yàn)榕R床各種抗菌類藥物的應(yīng)用提供一定依據(jù)，使抗菌藥物的應(yīng)用合理化。

1 下呼吸道感染

下呼吸道感染（LRTI）屬于呼吸道感染的一種，在臨床中的發(fā)病率非常高，主要包括急性氣管-支氣管炎，慢性支氣管炎，肺炎，支氣管擴(kuò)張等等，其發(fā)病原因是多種多樣的，主要是由細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等各種微生物感染所引起的［1］。

LRTI屬于最為常見的感染性疾患之一，在治療時應(yīng)當(dāng)明確引起感染的病原體，以便采取有效的抗生素進(jìn)行臨床治療。雖然病毒和細(xì)菌目前仍然被認(rèn)為是導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染的最常見病原體，但是由于抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用、人口老齡化、免疫受損宿主增加等，容易導(dǎo)致易感染人群結(jié)構(gòu)的改變，使得肺部感染病原譜逐漸多元化。在臨床上可供選擇的LRTI抗生素治療藥物在逐漸增多，耐藥菌株也明顯增多?？股卦谂R床上廣泛應(yīng)用之后，雖然肺炎鏈球菌占比明顯降低，但是仍然是導(dǎo)致細(xì)菌性肺炎的最常見病原體［2］。

2 下呼吸道感染的病原菌分布

60年代起，臨床感染細(xì)菌不斷變遷，有國內(nèi)外報(bào)道顯示總趨勢是：從外源性致病菌向內(nèi)源性致病菌轉(zhuǎn)變，即體內(nèi)的正常菌群或者條件致病菌有可能在機(jī)體的抵抗力下降時引起感染；而且致病菌逐漸由60年代的革蘭氏陽性球菌上升至以革蘭氏陰性桿菌為主，一直至80年代［3］。革蘭陰性桿菌所包括的類型主要是：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，陰溝腸桿菌，大腸埃希菌，嗜麥芽窄食假單胞菌，肺炎克雷伯菌；革蘭陽性球菌所包括的類型主要是：表皮葡萄球菌，乙型溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌，糞腸球菌。真菌感染通常以白假絲酵母菌為主。

在院內(nèi)的感染中，銅綠假單胞菌占首位，不動桿菌在院內(nèi)感染中所占的比例也非常高，而且容易和銅綠假單胞菌在同一個痰標(biāo)本當(dāng)中出現(xiàn)。不動桿菌通常都被看作條件致病菌，其上升是與多方面的因素有關(guān)，一方面和老年人的肺部機(jī)能減退，機(jī)體免疫力下降，部分老年人們發(fā)生肺氣腫、慢性支氣管炎、糖尿病、心腦血管病以及腫瘤等，并且因此反復(fù)住院或住院時間增加，使院內(nèi)感染與應(yīng)用抗生素的機(jī)率大大增加，從而使得耐藥菌增多；另一方面，不動桿菌和銅綠假單細(xì)胞菌都具有許多種類型的耐藥基因，因此很容易就產(chǎn)生耐藥性，這也可能是兩種細(xì)菌并存，因此難以治愈的原因，以上因素也是導(dǎo)致革蘭氏陰性桿菌升高的原因［4］。

不論院內(nèi)感染又或者院外感染，銅綠假單胞菌都居于首位，只是院內(nèi)感染的構(gòu)成比要比院外感染高。針對老年下呼吸道感染患者的菌群分布特點(diǎn)，合理應(yīng)用抗生素尤為重要。

3 下呼吸道感染的病原菌耐藥性

銅綠假單胞菌在呼吸道感染的病原菌中具有最高的檢出率，是最為常見的一種病原菌，而且這種病原菌具備先天與后天所獲得的耐藥性，而且對抗生素具有廣泛耐藥性，會對臨床治療效果產(chǎn)生不利影響，阻礙了臨床治療［5］。對該病原菌做好耐藥性監(jiān)測，能夠避免濫用抗生素和降低耐藥菌株產(chǎn)生的機(jī)率。目前已經(jīng)檢測到該病原菌可通過在體內(nèi)產(chǎn)生許多種酶，如碳青霉烯酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等，增強(qiáng)主動排外系統(tǒng)，降低膜通透性，進(jìn)而造成了多重耐藥等情況的發(fā)生。近些年來，銅綠假單胞菌對于碳青霉類藥物的耐藥率大大增加，幾乎達(dá)到了30%，隨抗生素在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，多重耐藥比率也在逐漸增加，已經(jīng)引起了相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員的重視，合理運(yùn)用抗生素進(jìn)行治療已經(jīng)成為了臨床當(dāng)務(wù)之急。

金黃色葡萄球菌也是臨床上常見的一種致病菌，容易引起感染性疾病，但是容易產(chǎn)生多重耐藥性，對臨床治療產(chǎn)生不利影響［6］。研究發(fā)現(xiàn)該病原菌從痰液中的分離率在逐年升高，而且其對大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹喏酮類、林可霉素類抗生素所產(chǎn)生的耐藥率也大大升高。

肺炎克雷伯菌所引起的下呼吸道感染，臨床通常都采用美羅培南、亞胺培南、奈替米星、阿卡米星進(jìn)行治療。該病原菌是最為常見的一種條件致病菌，其中最多的類型是肺炎亞種，有少量為臭鼻亞種，其耐藥率近些年來在不斷升高。

氨基糖苷類的抗菌藥物屬于抗感染藥物的一種，具有抗菌譜廣、水溶性好、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、抗菌能力強(qiáng)等多種特點(diǎn)，因?yàn)檫@種藥物具有細(xì)菌耐藥性低、臨床有效、價格便宜等多種優(yōu)點(diǎn)，所是它是目前臨床上比較常用的藥物。該抗菌藥物按來源可以分為人工合成及微生物產(chǎn)生兩大類。肺炎克雷伯菌對于氨基糖苷類的抗菌藥物具有不同程度的耐藥性，其中對于半人工合成的奈替米星及阿米卡星耐藥率要比直接由微生素所產(chǎn)生的慶大霉素和妥布霉素低［7］。

碳青霉烯類的抗菌藥物美羅培南、亞胺培南對于肺炎雷克伯菌仍然具有極強(qiáng)的抗菌活性，它是較為有效的抗感染藥物。

4 討論

下呼吸道感染是臨床中比較常見的呼吸系統(tǒng)疾病，會對人們的日常生活及工作產(chǎn)生不利影響，同時也是導(dǎo)致肺癌、COPD、心腦血管意外等疾病死亡的誘因之一。隨著近些年來老年患者的增多、住院時間的延長、抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑等藥物的應(yīng)用，患者的重癥感染機(jī)率增加，使得呼吸道感染的細(xì)菌譜和耐藥性也都發(fā)生了一定變化。

目前臨床上大多采用抗生素對LRTI患者進(jìn)行治療，致使病原菌耐感染藥性增強(qiáng)。如果要減少和防止病原菌耐藥性，一定要了解下呼吸道感染病原菌分布規(guī)律以及病原菌對抗菌藥物所具有的敏感性，合理正確的運(yùn)用抗生素，避免盲目用藥。綠銅假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌等是引起LRTI的主要病原菌。各種抗生素的應(yīng)用使得病原菌耐藥率也越來越高，對于不同的病原菌應(yīng)當(dāng)采用不同類型的抗生素進(jìn)行治療。

對病原學(xué)檢查高度重視起來，根據(jù)藥敏結(jié)果正確合理的選擇抗生素可以顯著減少藥物浪費(fèi)和耐藥菌株的產(chǎn)生［8］。在采用抗生素進(jìn)行治療時，首先可以選擇采用敏感抗生素，一旦發(fā)現(xiàn)病原菌對于某種抗生素產(chǎn)生耐藥性后，應(yīng)當(dāng)及時更換為其它類型的抗生素；第二是掌握抗生素的抗菌，對抗生素進(jìn)行嚴(yán)格控制防止感染，盡量選擇單一的抗生素，不要聯(lián)合用藥。對于下呼吸感染的病原菌變遷和耐藥性，臨床醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)重視起來，監(jiān)測病原菌變化規(guī)律，合理選擇抗生素，以獲得比較好的臨床治療效果。

［1］ 李松坤，石連仲.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的病原菌譜及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（5）：719-721

［2］ 張淑梅，付紅梅，付宏娟等.下呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（5）：722-723，746

［3］ 陳愛華.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（7）：109-110

［4］ 郭佳，陳志營，譚平等.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（17）：3877-3880

［5］ 田利奇，黃少丹，曹梅等.2009年呼吸內(nèi)科下呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，04（15）：8-9

［6］ 劉恒瑋，王霄.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性分析［J］.醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2010，23（6）：52，55

［7］ 劉長江，亓永杰.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性［J］.北方藥學(xué)，2012，09（1）：48-49

［8］ 彭姝蓉.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國保健營養(yǎng)（上旬刊），2013，23（6）：3173-3174