徐春芳，董文平

人工氣道是指將導管直接插入病人氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道［1］，是臨床搶救和治療呼吸道梗阻病人的重要措施之一。人工氣道建立，病人在吸氣過程中氣道喪失了對吸入氣體的加溫、加濕及過濾功能，導致整個呼吸道失水、黏膜干燥，進而引起氣道纖毛運動受限、黏膜損傷、痰痂堵塞及肺部感染等問題［2］。氣道濕化是指應用濕化器或其他裝置將溶液分散成極細微粒，以增加吸入氣體中的溫、濕度，使呼吸道和肺部能吸入含足夠水分、適當溫度的氣體，達到濕化氣道黏膜、保持纖毛運動、稀釋痰液和廓清功能的一種物理療法［3］?？梢?，合理的氣道濕化可以稀釋呼吸道分泌物，保持氣道的通暢和濕潤，維持呼吸道的正常功能，有效預防肺部感染。近年來，國內(nèi)外護理學者對人工氣道濕化方法的改進和研究已有很多的報告，現(xiàn)將研究進展綜述如下。

1 人工氣道濕化方法

1．1 霧化濕化法 霧化濕化法是應用霧化裝置將濕化液分散成細小的霧滴以氣霧狀噴出經(jīng)鼻或口吸入達到氣道濕化效果的方法。按霧化器的類型分為超聲霧化、氧氣射流霧化、壓縮式霧化等和手壓式霧化等。黃紅玉等［4］研究結(jié)果顯示，以氧氣為驅(qū)動力，使?jié)窕红F化并推動霧化顆粒隨著呼吸進入氣道深部，對氣道刺激小，濕化明顯，同時又有氧療作用。然后又有學者研究發(fā)現(xiàn)，病人終末氣道持續(xù)長時間吸入霧化液可導致肺不張和血氧分壓下降，同時增加過度濕化的危險［5］。此外，霧化濕化法不提供熱量，對吸入氣體的溫化效果差。因而，目前臨床上霧化濕化法主張小霧量、短時間、間歇霧化。

1．2 濕化器濕化法

1．2．1 加熱性濕化器（HH） 通過電流加熱濕化器內(nèi)濕化液產(chǎn)生蒸餾水，經(jīng)傳送路傳送到病人呼吸道內(nèi)，屬于主動濕化裝置。目前此裝置是呼吸機上的重要組成部分，可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度（32℃～37℃）、相對濕度（約95%），達到維持纖毛正常擺動的生理要求，預防呼吸氣道水分丟失過多、黏膜干燥、分泌物干結(jié)和排痰不暢等問題。但由于加熱濕化法傳送管道內(nèi)容易產(chǎn)生冷凝水，會增加呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)生率。

1．2．2 人工鼻 又稱熱濕交換器（HME），是模擬駱駝鼻制作而成，由數(shù)層吸水和親水材料制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)組成，屬于被動濕化裝置。近年來，人工鼻以其高效的加溫濕化作用已在歐美國家得到廣泛應用［6，7］。根據(jù)美國呼吸護理協(xié)會加溫、加濕的判斷標準［8］：適宜加溫溫度為32℃±2℃，適宜濕度為80%～90%。印春明等［9］研究結(jié)果表明，應用人工鼻可使氣道內(nèi)溫度基本保持在29℃～32℃，相對濕度保持在80%～90%。韓秀華等［10］研究報道了人工鼻濕化法對吸入氣體加濕均勻，并有過濾作用，有效減少了痰痂的形成、濕化過度和高氣道反應等并發(fā)癥。但由于人工鼻只是利用病人呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水汽。因此，對于那些原來就存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯留者人工鼻并不是理想的濕化裝置。Nakagawa等［11］明確指出了人工鼻的使用禁忌證。另外，人工鼻更換頻率高，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用相對高。

1．2．3 主動式吸濕型熱濕交換器（AHME） AHME是改良后的吸濕性熱濕交換器與HH的功能結(jié)合，既能達到與傳統(tǒng)的HH相似的濕化效果，又減少了濕化器內(nèi)水的消耗和冷凝水的產(chǎn)生，但增加了氣道無效腔和氣道的負荷。

1．3 滴注式濕化法

1．3．1 間斷滴注濕化法 臨床上一般是用一次性注射器脫去針頭每隔30min～60min向氣道內(nèi)滴入3mL～5mL濕化液，達到氣道濕化目的的方法。廖慧中等［12］對19例氣管切開病人進行研究顯示，在病人吸氣時沿導管壁滴入濕化液，能使病人將濕化液吸入氣管深處，定時定量間歇濕化，可在一定程度上緩解氣道黏膜的失水，保持氣道濕化。另有報道稱，一次性大量快注濕化液（每次15mL～20mL）更有利于痰液的集聚和排出［13］。雖有研究者認為間斷氣道滴注法在一定程度上可以緩解人工氣道干燥，但根據(jù)臨床病人反映以及諸多學者的研究表明，間歇滴入法尚存在很多缺陷［14］。黃湘輝等［15］對24例氣管切開非機械通氣病人進行為期兩周的隨機對照研究結(jié)果表明，間歇氣道滴注法刺激性咳嗽以及氣管黏膜出血的發(fā)生率高，且濕化效果相對持續(xù)氣道濕化差。賀英等［16］研究表明，間歇氣管內(nèi)滴藥法肺部感染和真菌感染的發(fā)生率高，且出現(xiàn)刺激性咳嗽、心率增快、血氧飽和度下降和血壓上升的情況也較多。

1．3．2 持續(xù)滴注濕化法 是采用各種持續(xù)濕化裝置（輸液泵、鎮(zhèn)痛泵、微量泵等），將濕化液持續(xù)泵入人工氣道的方法。臨床一般是剪去一次性頭皮針針頭，將頭皮針軟管放入氣管內(nèi)側(cè)壁（氣管切開者插入5cm～8cm，氣管插管者插入15cm～18cm）并妥善固定，連接輸液泵調(diào)節(jié)滴速持續(xù)緩慢滴入，一般以每分鐘0．2mL～0．4mL的速度持續(xù)滴注［16］。與常規(guī)間斷滴注法相比，持續(xù)濕化濕化液泵入準確、均勻，符合人體氣道持續(xù)丟失水分的生理需求，保持氣道濕化的充分度，有效保證了呼吸道分泌物引流，使痰液稀薄，減少痰痂形成，從而降低肺部感染的發(fā)生率，同時濕化過程對病人氣道刺激性小，從而減少病人刺激性咳嗽和氣道黏膜損傷出血。此外，此方法減少吸痰次數(shù)和簡化吸痰操作流程，提高了護士工作效率［17］。武淑萍等［18，19］通過研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)滴入濕化更接近氣道的生理濕化狀態(tài)，并且滴入速度緩慢均勻（＜10mL／h），對氣道刺激性小，在減少刺激性咳嗽、降低呼吸道感染率方面明顯低于間斷濕化。呂秀艷等［20］研究表明，微量泵控制持續(xù)氣道濕化可以減少吸痰次數(shù)，減輕吸痰所致低氧血癥程度并縮短其持續(xù)時間。石蘭萍等［21］研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷氣管切開后采用持續(xù)濕化法更有利于病人痰液的排出，可有效預防呼吸道感染的發(fā)生。崔彩萍等［22］研究表明，一次性鎮(zhèn)痛泵持續(xù)滴注濕化法可明顯減少刺激性嗆咳、氣道出血、痰痂形成及肺部感染的發(fā)生，省時省力，提高護理質(zhì)量。孫龍鳳等［23］通過對比微量泵組、人工鼻組、MR850濕化系統(tǒng)組3組115例氣管切開病人發(fā)現(xiàn)，MR850濕化系統(tǒng)組更適用于肺部感染氣管切開病人，是理想的氣道濕化方法。

2 不同濕化液的研究進展

一般情況下，選用0．45%氯化鈉溶液。Caruso等［24，25］研究表明，0．45%氯化鈉在降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率和濕化效果方面均優(yōu)于0．9%氯化鈉。分泌物多且黏稠的病人，選用滅菌注射用水。有研究認為，在分泌物多且黏稠的病人中應用無菌注射用水是一種比生理鹽水具有優(yōu)勢的濕化劑［26］，量控制在200mL。痰痂、血痂形成的病人，選用1．25%碳酸氫鈉溶液。有學者研究發(fā)現(xiàn)，碳酸氫鈉可以改善氣道酸性環(huán)境，降低痰液的吸附力，促進痰液的排出，濕化效果優(yōu)于常規(guī)生理鹽水［27］。目前臨床上常在濕化液中加入藥物達到治療的目的，如氣管內(nèi)滴入慶大霉素溶液可以維持較高的血藥濃度，呼吸道感染發(fā)生率低［28，29］；滴入氨溴索溶液，氣道濕化效果更好，且痰栓堵塞、肺部感染的情況較少［30］。因此，應根據(jù)不同病人的個體情況，尤其是其痰液性狀，選用更安全有效的濕化液促進呼吸道濕化。

3 濕化液的量和濕化速度

人工氣道的濕化量和速度取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量、痰液的量和性質(zhì)。有研究學者提出，成人每日最少濕化量為200mL，速度為10mL／h～20mL／h［31］。美國國家制定的標準濕化量為30mg／L［32］。國內(nèi)研究學者認為，濕化量可根據(jù)痰液黏稠度來定。目前普遍得到認同的是將痰液黏稠度分為3度［31］：Ⅰ度（稀痰）為痰液如米湯或白色泡沫樣，能容易咳出或吸出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留。濕化量為每次2mL，間隔2h～3h。Ⅱ度（中度黏痰）為痰的外觀較Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出或吸出，吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁滯留，但易用水沖洗干凈。濕化量為每次2mL～4mL，間隔1h。Ⅲ度（重度黏稠）為痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出或吸出，吸痰時吸管因負壓過大而塌陷，玻璃管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈。濕化量每次4mL～8mL，間隔0．5h。

4 濕化效果的判定標準

濕化效果大致歸為3種［33］：①濕化滿意。痰液稀薄，能順利引出或咳出；導管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。②濕化過度。痰液過分稀薄，需要不斷地吸引出；病人頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧癥狀、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。③濕化不足。痰液黏稠，不易引出或咳出；聽診氣管內(nèi)有干鳴音；導管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等。綜上所述，近年來人工氣道濕化方面在臨床護理中已有了很大的進展，氣道濕化方法各式各樣，并各有其優(yōu)缺點，且隨著時間的推移，新方法也將不斷產(chǎn)生。在今后臨床護理工作中，應根據(jù)病人的實際情況選擇適宜的氣道濕化方式，積極采取各種有效措施保證人工氣道的充分濕度濕化，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，最終提高人工氣道病人的生命質(zhì)量。

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