張 靜，丁彩云，何 紅，張曉義

科學合理的護理管理模式是護理質(zhì)量最基本的保障，創(chuàng)建并完善科學的護理管理方案在臨床工作中發(fā)揮著重要的作用。護理人員層次結構配置狀況可能直接影響著護理人員的工作效率和決策質(zhì)量。分層護理管理是符合現(xiàn)階段護理管理的模式，不僅可以很好地調(diào)節(jié)護理人員的工作狀態(tài)，在尊重護理人員各項需求的基礎上，更加注重調(diào)動護理人員的工作積極性，還可以促進護士在工作中充分發(fā)揮才能與潛力，不斷提高自身的綜合技能，進而提升護理水平和質(zhì)量［1，2］?，F(xiàn)將國內(nèi)外護士分層管理的現(xiàn)狀及進展綜述如下，為護理管理者提供參考。

1 國內(nèi)外護士層級劃分及管理現(xiàn)狀

1．1 護士層級劃分

1．1．1 國外 國外護士分層次劃分比較明確，常見的分層有：health care worker（HCW，衛(wèi)生保健工作者），enrolled nurse（EN，登記護士），endorsed enrolled nurse（EEN，得到認可的登記護士），registered nurse（RN，注冊護士），clinical nurse（CN，臨床護士），licensed nurses（LN，有執(zhí)照的護士），licensed practical nurses（LPNs，有執(zhí)照的臨床護士），advanced practice nurse（APN，高級實踐護士），clinical nurse specialist（CNS，臨床護理專家），clinical nurse leader（CNL，臨床護理領導者）。

1．1．2 國內(nèi) 我國護士分層管理的層次劃分也在探索中迅速發(fā)展。香港護理人員分為注冊護士、登記護士、健康服務員、實習護士和文員4類［3］。臺灣護理人員分為 N1、N2、N3、N4，其職務有副護士長、護士長、督導（科護士長）、副主任、主任5個職別［4］。除了香港及臺灣，我國各地在實施護士分層管理仍在探索中，一般都是以醫(yī)院為單位或者以醫(yī)院的特殊病區(qū)，如優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房等開始試行，尚沒有統(tǒng)一的劃分標準。曹潔等［5］把醫(yī)院的護士分為6個層次：助理A護士、助理B護士、注冊A護士、注冊B護士、專業(yè)護士、護理專家。目前，國內(nèi)醫(yī)院一般將護士劃分為3層或4層：3層為高級責任護士—中級責任護士、初級責任護士［6］；4層為護士長—責任組長—責任護士—助理護士［7］。

1．2 護士分層標準及要求

1．2．1 國外 美國有護理實踐法和護理行政法規(guī)的樣板，供各州修訂相應法規(guī)時參照［8］。RN及EN需要通過相應級別的執(zhí)照考試持證上崗，執(zhí)照每2年更換1次，要求每年接受護理繼續(xù)教育培訓至少15h，2年獲得30學分，修滿規(guī)定的學分后才能注冊換證［9］。CNL、CNS、APN均要求碩士及以上學歷，除了要通過注冊護士執(zhí)照考試以外，還要獲得相關專業(yè)的資格證書。澳大利亞自20世紀80年代中期以來，獲得學士學位已經(jīng)成為RN的必備條件［10］。LPN教育比RN需要的時間少且費用低，一般LPN需要12個月～18個月，RN需要學習2年～4年獲得學士學位。LPN向RN轉(zhuǎn)換需要參加15周夏季或者春季的學習班，然后參加執(zhí)業(yè)護士注冊考試［11］。英國的RN和EN沒有實質(zhì)區(qū)別，登記護士屬于二級注冊護士，他們需要遵守護士和助產(chǎn)理事會制定的專業(yè)操作規(guī)范，登記護士可以通過課程學習轉(zhuǎn)為一級注冊護士［12］。等級之間的晉升需要通過考試，或者拿到規(guī)定的繼續(xù)教育學分。

1．2．2 國內(nèi) 香港醫(yī)院的注冊護士要求具有專科或本科學歷，參加香港注冊護士統(tǒng)一考試合格后，獲護士執(zhí)業(yè)證書；登記護士在院辦護校培訓，相當于中專學歷，未獲護士執(zhí)業(yè)證書；健康服務員、實習護士和文員均需經(jīng)過短期培訓后任職；而護理部門經(jīng)理都是聘請的專業(yè)管理團隊，其職責主要是參與醫(yī)院的經(jīng)營管理、人力資源管理、制訂科室或醫(yī)院的護理發(fā)展規(guī)劃并組織實施等，并不直接負責病人。臺灣的護士有嚴格的晉升制度，必須具有護士執(zhí)業(yè)執(zhí)照，經(jīng)培訓及專科訓練合格，每年年底考績在甲等以上才有資格申請晉升。對護士的資歷要求嚴格，注重臨床護理經(jīng)驗的積累，以實際工作能力為條件，學歷不是提升的絕對要求。目前，我國醫(yī)院護士分層及各層級護士的工作職責都還沒有明確的標準，基本上是不同醫(yī)院、不同科室根據(jù)各自的特點及人員配比情況，基于護士的學歷、職稱、工作年資、個人工作能力及解決問題的能力來進行劃分。李威等［13］在ICU設置?？谱o士、高級責任護士、責任護士、初級責任護士、助理護士5個層級護理崗位，每個層級的護士按照重癥醫(yī)學科護士層級培訓的要求進行培訓學習，護士長與?？谱o士定期對培訓效果進行評估，根據(jù)評估結果重新擬定培訓計劃，以制訂切實可行的適合個體的有效培訓方案。朱淑靜［14］根據(jù)護士職稱、工齡、基礎知識技能、?？浦R與技能、臨床思維判斷能力以及教育與培訓能力，協(xié)調(diào)、組織與應急能力將護士分為護士長、責任護士、護士3級，護士長不斷加強對各級人員的管理，制訂相應的崗位責任及考核指標，定期對各級人員進行考核；每半年綜合評定1次。

1．3 不同層級護士主要工作內(nèi)容

1．3．1 國外 國外不同層級護士的主要工作內(nèi)容如下［15，16］：HCW在RN或者EN的指導下工作，可以被授權完成一些護理工作，如病人的個人起居和衛(wèi)生護理，但是RN或者EN需要對授權行為負責，不能從事注射、給藥、無菌技術操作。EN在RN的監(jiān)督下實施他們受過學習培訓范圍內(nèi)的操作，不能給病人做護理評估和分析，也不能靜脈給藥。EEN指EN已經(jīng)具備一定的能力，允許他們管理某些特定的藥物。RN是護理過程的掌控者，搜集資料進行護理評估，提出護理診斷及護理計劃，并為病人實施各層級的護理，包括用藥管理。CN是澳大利亞使用的術語，指經(jīng)驗豐富的RN擔任團隊領導者或者協(xié)調(diào)者，但是不包括正式的領導人，如護理部門經(jīng)理和教育者。APN用高水平的知識和操作技能更加自主的為病人提供護理服務，可從事相當于一部分醫(yī)生的工作［17］。CNS側(cè)重于直接的臨床實踐、專家指導、合作、咨詢、決策、臨床及專業(yè)領導。CNL深入了解病人的病史，確定護理診斷、制訂護理計劃，確保為病人提供全面、精確的護理措施，通過查房為護士、病人及家屬提高教育［18］，作為跨學科團隊的中心，起協(xié)調(diào)作用，如藥劑師和不同的治療師，每天咨詢CNL，CNL負責協(xié)調(diào)病人的護理計劃，此外，CNL還負責到外院參加會議，與專業(yè)領軍者進行合作［19］。CNS和CNL均擁有嫻熟的臨床護理技術、為病人提供全方位的護理、將理論研究付諸實踐，這兩個角色起互補的作用，旨在提高護理質(zhì)量［20］。

1．3．2 國內(nèi) 國內(nèi)護士不同層級護士的工作內(nèi)容一般根據(jù)醫(yī)院各自科室的工作性質(zhì)制定。助理護士主要在責任護士的指導下從事如翻身按摩、更換床單等基礎護理工作；責任護士一般由取得執(zhí)業(yè)資格證的護士，參加過崗前及夜班培訓，具有獨立工作能力的護士擔任，主要在病區(qū)護士長及責任組長指導下從事醫(yī)囑執(zhí)行、資料收集、健康宣教等工作；責任組長常由有一定臨床經(jīng)驗、嫻熟的操作技能、人際溝通能力強者擔任，在病區(qū)護士長指導下負責護士及護生教學、組織護理查房、業(yè)務培訓等工作；病區(qū)護士長一般由臨床護理骨干，有豐富的臨床經(jīng)驗，精確的判斷力和良好的溝通協(xié)調(diào)能力的護士擔任，負責儀器維護，人力、財力資源管理，護理質(zhì)量控制等工作。

2 分層管理的效果

2．1 提高護理管理質(zhì)量 實施分層級管理，護士能熟悉掌握其負責病人的病情與需求，能夠提供預見性護理，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，提升護理質(zhì)量內(nèi)涵。林海紅［21］在實施護士分層級管理模式后，科室的基礎護理、護理文件、護理差錯缺陷、健康教育各項護理工作質(zhì)量均得到了提高；護士操作技能和對病人病情掌握程度顯著提高，有效提高了護理管理質(zhì)量，保障病人安全。

2．2 資源合理配置 各級護理人員充分發(fā)揮自身作用的前提便是護理崗位的合理設置，只有崗位設置合理才可能保證護理人員各盡所能、各顯其才。而分層管理可合理配置護理人力資源，有利于提高工作效率。以往傳統(tǒng)護理工作模式?jīng)]有根據(jù)護士能力、職稱以及資質(zhì)進行分工，各班護士各自完成工作任務，對病人缺乏延續(xù)性、整體性護理［22］；各班護理人力配置不均衡，中班和夜班實行單班制，護士疲于工作，負荷大，難以保證護理質(zhì)量。實行分層管理后，護理崗位設置與護士職稱、資歷、技能、溝通、協(xié)調(diào)等能力相匹配，各層級護士均有相應的職責和作用，充分發(fā)揮每個人的潛能，并在排班時實行各層級護士的均衡搭配，如實行小組制護理［23］，APN連續(xù)排班［24］，保證各班次護士的力量，確保護理安全，實現(xiàn)資源的合理配置。Laurant等［25］通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)APN與醫(yī)生對病人進行照護，病人的預后、照護過程、資源利用率及成本分析等方面差異無統(tǒng)計學意義，說明護士有能力合理利用資源并將其功能發(fā)揮到最大化。

2．3 調(diào)動工作積極性 實施分層管理有利于護士充分展示自己的才能與智慧，增強責任心和自律性，從而提高自我價值感，提高工作積極性。按崗定級，崗位明確，職責清楚，組員既分工又合作，增強護理團隊的凝聚力，護士自我成就感增強，工作主動性、積極性提高，確保各項護理工作規(guī)范化、標準化、保質(zhì)保量完成。如果護士工作經(jīng)驗、學歷等方面存在差異，他們在?？婆嘤栔袑ε嘤杻?nèi)容的需求也存在不同，而通過分層級管理，可以根據(jù)各級護士能力與知識，實施個性化培訓方式、內(nèi)容，充分調(diào)動每位護理人員的主觀能動性和積極性，為其職業(yè)生涯規(guī)劃確定方向。謝衛(wèi)［6］在護理人員分級時采取多次考核的方式，形成“能者上，庸者下”的激勵機制，在獎金分配時根據(jù)層級系數(shù)和獎罰分配薪酬，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，表明分層管理模式優(yōu)化了護理隊伍的結構，能激發(fā)護士的主觀積極性，促進了優(yōu)質(zhì)護理服務的開展。

2．4 提高護士整體素質(zhì) 實施護士分層級管理模式，合理、科學調(diào)整護理人力資源、工作量以及護理工作內(nèi)容，每位護士盡其所職，不斷學習護理業(yè)務知識、專業(yè)技術及溝通協(xié)調(diào)等技能，高級責任護士通過認真評估病人現(xiàn)存護理問題，從而預見性發(fā)現(xiàn)潛在護理問題，制定針對性護理措施，而作為下級護士對護囑或護理方案也可以提出自己的見解，將各項護理真正落實到病人身上。按層級培訓，不但充實和提高中低年資護士的專業(yè)基本知識、基本技能，也可以完善高級責任護士的專業(yè)水平；另一方面，具備豐富臨床經(jīng)驗的組長可以對該組護理工作進行檢查、督導，實施護理查房、護理會診，指導和培訓低年資護士?？浦R、操作、溝通技巧等，從而提高護士的整體素質(zhì)和管理能力。通過綜合能力考核擇優(yōu)上崗，激發(fā)了每個組員的奮發(fā)進取精神，使業(yè)務知識及各種操作技能不斷提高。郜紅梅等［26］通過對ICU護理人員架構調(diào)整，制訂培訓計劃，建立組長負責制分組分層的新型培訓方式，實施合理的培訓考核形式，結果顯示，護理人員ICU?？评碚撝R、單項專科操作、綜合護理能力及帶教能力等方面能力均得到了提升。

2．5 提高護患滿意度 護士分層級管理，各層級護士的工作職責更加明確，有效保證各項治療護理及時落實，管床護士相對固定，減少護患之間的陌生感，構建和諧護患關系［27］。方漢萍等［28］根據(jù)護士的學歷、職稱、工作經(jīng)歷、專業(yè)知識水平、技術操作水平及臨床護理工作能力講護士分為4個層級，每級護士各司其職，合理利用和優(yōu)化人力資源，提高了護理服務質(zhì)量，病人滿意度顯著提高，護士對工作的自我評價改善，自我價值感及滿意度提升。此外，?？谱o理經(jīng)驗豐富的護士可以充分發(fā)揮他們的才能，而在某些方面，臨床醫(yī)師與APN合作后病人的預后比只有醫(yī)生照護時病人預后好［29］，護士自我效能感提升。

3 現(xiàn)存問題及對策

3．1 護理人員短缺 護士短缺及高離職率已經(jīng)成為全球問題［30］。據(jù)調(diào)查，年輕護士的離職率更高，工作滿意度和組織承諾是他們離職的關鍵［31］。護士離職主要與工作環(huán)境、與同事的關系、領導的支持與否、報酬等因素有關［32］。如何使護理人力資源層級管理模式更加成熟的發(fā)展，在人員有限的情況下，利用所有外在、內(nèi)在的潛力，使現(xiàn)有人力資源達到最大化利用是現(xiàn)代管理者需要思考的問題。羅健等［33］通過民意調(diào)查決定最佳排班模式，排班時遵循以下3個原則：保證責任護士為病人提供全程、連續(xù)性護理，減少交接班次數(shù)；尊重護士意愿；保證重點時段具有足夠的人員，盡量消除護士單獨值班，取得了良好的效果。Li等［34］研究表明，提供良好的工作環(huán)境，增加勞動報酬，可以降低護士離職率。

3．2 缺乏統(tǒng)一的分層標準及評定指標 對護士進行分層管理是護理專業(yè)發(fā)展的需要，但是目前國內(nèi)對臨床護士分層管理尚沒有統(tǒng)一的標準。目前國內(nèi)的實踐大多數(shù)于從管理的需要出發(fā)［6，14］，對現(xiàn)有的護理人員進行能力審核并分層。為此，需要進一步完善等級評審體系，將護理人員的臨床經(jīng)驗、學歷、實踐操作及溝通能力結合在一起，制定出合理的分層標準，以充分發(fā)揮不同層次護士的作用；此外，制定各級護理人員的崗位職責，保證各級護理人員能勝任其工作崗位，保證病人安全，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

3．3 缺乏各層級護士規(guī)范培訓的標準 臨床護士的素質(zhì)不僅直接影響護理隊伍的整體素質(zhì)，而且也影響著護理質(zhì)量的提高。盡快提高護士的素質(zhì)與能力是護理專業(yè)發(fā)展的需要，是護士隊伍建設的需要，同時也是護理自身的需求。目前我國護士的培訓方式主要有發(fā)放資料、多媒體學習、分組討論、操作演練等。姜小鷹等［35］對不同等級醫(yī)院的227名護士進行了問卷調(diào)查，研究結果顯示，96．5%的臨床護理人員認為規(guī)范化培訓很重要，56．4%認為培訓的最好方式是進修、短期培訓、科室輪轉(zhuǎn)等幾種方式的綜合應用。國外為在職的注冊護士提供網(wǎng)上護理課程的學習途徑，以獲取學士或者研究生學歷，88%的被調(diào)查護士認為網(wǎng)上課程學習可以滿足他們的需求［36］。田玉鳳等［37］通過對醫(yī)院不同層次護理人員的自身狀況及培訓需求進行問卷調(diào)查，根據(jù)需求制訂相應的培訓計劃，并分層次進行有針對性、規(guī)范化的培訓，滿足了護理人員的培訓需求，效果顯著。建立統(tǒng)一、科學規(guī)范的護理人員培訓標準是護理學科發(fā)展的需要。

3．4 護士人才流失較多 由于擔心工作中出現(xiàn)差錯、工作壓力大、應對能力不足、工作滿意度低、職稱晉升機會少、多數(shù)為合同工，編制的機會少、護士地位低等因素常導致護理人員的流失。劉華等［38］對中專、?？萍氨究谱o理畢業(yè)生的擇業(yè)意向進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學歷越高，愿意從事臨床護理職業(yè)的比率越低，覺得護理職業(yè)不能實現(xiàn)自身的價值，今后改行的可能性高。調(diào)查顯示，工作第1年～第3年的護士離開他們原來工作單位的可能性分別為18%、33%、46%［39］。醫(yī)院管理者應該指導護士進行職業(yè)生涯規(guī)劃，并且根據(jù)不同層次護理人員的特點，采取不同方式進行培養(yǎng)，對于一些工作能力較強的護士，可以選擇性的培養(yǎng)一些?？谱o士，如造口護士、糖尿病專科護士、急危重癥專科護士等；對于高學歷的護士，多提供一些學習、交流的機會，培養(yǎng)臨床護理專家、高級臨床?？谱o士等，給護理人員提供新的發(fā)展平臺，不僅可以促進醫(yī)院護理專科的發(fā)展，為分級護理奠定基礎，還可以提高護士的價值感及工作滿意度。醫(yī)院應該對剛畢業(yè)工作的護士多一些支持和關心，創(chuàng)造條件讓護士接受繼續(xù)教育，讓他們學習更多的新知識、新技能，以適應工作的需要［40］。研究表明，提供受教育的機會以及醫(yī)院領導者的支持可以提高EN的工作滿意度［41，42］。

4 小結

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，病人對護理服務的質(zhì)量和數(shù)量需求不斷提高，護理服務的競爭日趨激烈，護理人員處于身心高度緊張的狀態(tài)之下，離職率逐漸增加。如何調(diào)動護理人員的工作積極性、增強護理人員的工作滿意度、提高工作績效已經(jīng)成為護理管理者面臨的重要任務。分層管理具有諸多優(yōu)點，管理者可以借鑒國內(nèi)外分層管理的方式及分層方法、效果評定指標，結合自己醫(yī)院的實際情況，探索出適合的管理方式。

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