陳 蕾，楊鳳翔，馮曉敏，劉 冰

社區(qū)護(hù)理是綜合應(yīng)用公共衛(wèi)生學(xué)和護(hù)理學(xué)的理論與技術(shù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)、以人群為對象、以服務(wù)為中心，借助有組織的社會(huì)力量，對社區(qū)、家庭及個(gè)人提供動(dòng)態(tài)、連續(xù)的綜合服務(wù)，如健康教育、健康指導(dǎo)、家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等［1，2］。老年社區(qū)護(hù)理是以老年人為服務(wù)主體，從老年人身心、社會(huì)文化的需要出發(fā)，了解老年人的健康問題，并制定護(hù)理措施，解決其實(shí)際需求［3］。老年人是社區(qū)特殊群體，因年齡、生理、心理特征及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，社會(huì)適應(yīng)能力降低，各種健康問題突出，對長期護(hù)理需求量較大。綜合了解國內(nèi)外老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，以發(fā)現(xiàn)我國老年社區(qū)護(hù)理存在的不足，為相關(guān)部門改進(jìn)老年護(hù)理政策提供依據(jù)。

1 概述

WHO規(guī)定，發(fā)達(dá)國家≥65歲、發(fā)展中國家≥60歲者為老年人；≥65歲人口占總?cè)丝诒壤?%或≥60歲人口占總?cè)丝诒壤?0%即為老齡化社會(huì)［4］。人口老齡化問題是21世紀(jì)一個(gè)全球性社會(huì)問題。

1.1 世界老齡化現(xiàn)狀 1950年—2050年世界人口將年均增長0.87%，而老年人口將年均增長2.4%［5］。2000年全球≥60歲人口為6.9億人，占6.9%；2050年將達(dá)到20億人，占19.3%。2006年每9人中有1個(gè)老年人；2050年每5人中將會(huì)有1個(gè)老年人；2150年每3人中將會(huì)有1位老年人［6］。

1.2 中國老齡化現(xiàn)狀 中國于1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)。2010年第6次人口普查顯示，≥60歲人口為1.8億人，占13.3%；≥65歲人口為1.2億人，占8.9%［7］。2008年第4次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示≥60歲人群長期失能率（活動(dòng)受限）為31.1%。2000年 —2010年社區(qū)老年人慢性病患病率為44.3%～91.8%，兩周患病率為15.4%～49.4%；老年慢性病病人中有不同程度軀體功能障礙者占53.3%，認(rèn)知功能受損占23.6%，抑郁占28.9%，空巢老人占52.3%［8－11］。龐大的老年人口、迅速增多的復(fù)雜慢性病例，老年人長期護(hù)理問題亟待解決。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指由許多專業(yè)人員，如全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、營養(yǎng)醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師等組成團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)居民健康提供服務(wù)。國務(wù)院十部委在1997年發(fā)表《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》明確指出，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等融為一體，以婦女、老年人、慢性病人、殘疾人和弱勢群體為重點(diǎn)，提供經(jīng)濟(jì)、有效、方便、連續(xù)、綜合的基層衛(wèi)生服務(wù)”。1999年衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)改革的若干意見》，從時(shí)限上規(guī)定了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總目標(biāo)。2006年國務(wù)院發(fā)布《發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》具體規(guī)定了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)思想、基本原則和工作目標(biāo)，提出了推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的具體指導(dǎo)思想［1］。我國社區(qū)護(hù)理的主要人群是老年人和慢性病病人［12］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成功開展不僅會(huì)降低老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解大醫(yī)院服務(wù)供給的壓力、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)資源合理配置，也將會(huì)滿足老年人長期照護(hù)需求［13］。

2 國外老年人社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 日本

2.1.1 老齡化現(xiàn)狀 日本于20世紀(jì)70年代進(jìn)入老齡化社會(huì)。2005年≥65歲人口占20.1%，2006年占20.8%，2007年日本老年人口數(shù)位居世界第一。2005年日本男性平均壽命為78.6歲，女性平均壽命為85.5歲；預(yù)計(jì)到2055年，男性平均壽命為83.7歲，女性平均壽命為90.3歲［12］。

2.1.2 日本老年人社區(qū)護(hù)理組織形式 ①福利機(jī)構(gòu)的護(hù)理：由政府和組織機(jī)構(gòu)建立，如特別養(yǎng)護(hù)之家、養(yǎng)護(hù)之家、低收費(fèi)老人院和收費(fèi)老人院、老人短期入托處等，護(hù)理人員為其提供日常生活、心理護(hù)理和身體機(jī)能康復(fù)指導(dǎo)等；②家庭訪問護(hù)理：訪問護(hù)理中心或家庭護(hù)理站的護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑到老人家為其提供日常生活援助、康復(fù)訓(xùn)練、家屬護(hù)理指導(dǎo)及臨終護(hù)理等；③老人保健、咨詢服務(wù)：為24h服務(wù)，主要提供健康促進(jìn)活動(dòng)，如健康宣傳、疾病知識(shí)等，以解決老人及其家屬所關(guān)心的保健、福利、醫(yī)療等問題［14］。立法保障老年保健是日本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要特點(diǎn)［15，16］。日本政府從上世紀(jì)50年代末就開始立法完善養(yǎng)老問題，先后頒布《國民年金法》《老人福利法》和《老人保健法》《社會(huì)福利士及看護(hù)福利士法》《福利人才確保法》《介護(hù)保險(xiǎn)法》等［17］，依托社區(qū)建立多種服務(wù)設(shè)施，完善了以居家養(yǎng)老為中心的社區(qū)老年服務(wù)體系，構(gòu)筑了社會(huì)參與的家庭養(yǎng)老體系。

2.2 美國

2.2.1 老齡化現(xiàn)狀 1950年美國≥65歲人口占8.2%，2003年占12.4%，預(yù)計(jì)到2030年每5人中將有1位老年人［18］。1982年美國平均壽命為74.5歲，男性為70.8歲，女性為78.2歲。目前80%的美國老年人至少患有1種慢性病，50%的老年人患有2種或2種以上慢性?。?9］。

2.2.2 美國社區(qū)護(hù)理模式 ①社區(qū)診所；②附屬于某機(jī)構(gòu)的社區(qū)護(hù)理中心，如附屬于醫(yī)院；③健康維持機(jī)構(gòu)和教育機(jī)構(gòu)，常見附屬于護(hù)理學(xué)院（系），由護(hù)士企業(yè)家管理［20］。美國全方位養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目（PACE）是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)家庭健康中心負(fù)責(zé)實(shí)施，主要為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日間鍛煉與娛樂活動(dòng)、急性病診治及慢性病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)，工作模式包括成人日間健康中心、家庭護(hù)理訪視和生活輔助護(hù)理中心。成人日間健康中心僅白天開放，每天有專車接送病人，其主要任務(wù)是為度過急性期或慢性疾病的老人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，盡量延長生存時(shí)間；家庭護(hù)理訪視分3步，首先是居家環(huán)境的安全評(píng)估，其次是醫(yī)療護(hù)理評(píng)估，最后根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定老人所需服務(wù)和訪視頻率，然后制定個(gè)體護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施；生活輔助護(hù)理中心是長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)老人的全部生活起居，包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育和生活協(xié)助等［21，22］。退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療（CCRC）是指將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持［18］。近幾年，美國的護(hù)理產(chǎn)業(yè)化正在蓬勃發(fā)展并趨向成熟。護(hù)理產(chǎn)業(yè)化主要是指由職業(yè)護(hù)士通過家訪提供專業(yè)的家庭護(hù)理，理療師、家庭護(hù)士、醫(yī)療社工和精神護(hù)工也在需要時(shí)同時(shí)參與［20］。美國實(shí)施“醫(yī)院－社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)－家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)”一條龍服務(wù)模式，為病人提供“疾病護(hù)理－預(yù)防保?。钫疹櫋币惑w網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，也是其解決老齡化帶來的保健問題的重要措施。美國衛(wèi)生部將醫(yī)療費(fèi)用的管理委托給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司再將其委托給醫(yī)院、社區(qū)或家庭護(hù)理中心，醫(yī)院、社區(qū)或家庭護(hù)理中心根據(jù)病人的身心情況實(shí)施整體護(hù)理、健康教育和社區(qū)保健，幾乎所有需要健康照護(hù)的老年人都能得到聯(lián)邦醫(yī)保計(jì)劃的惠顧［23］。

2.3 澳大利亞

2.3.1 老齡化現(xiàn)狀 澳大利亞于1940年步入老齡化社會(huì)。自1998年，澳大利亞≥65歲的老年人口以年均2%的速率穩(wěn)步增長；2011年6月澳大利亞≥65歲人口約310萬，占總?cè)丝诘谋壤龔?976年的9%上升到13.7%。2006年澳大利亞平均預(yù)期壽命為81歲，男性為78.5歲，女性為83.3歲。預(yù)計(jì)到2041年，≥65歲和≥85歲老年人口將至少達(dá)到21%和5%［24］。

2.3.2 老年社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀 澳大利亞政府注重在家養(yǎng)老或在社區(qū)養(yǎng)老，所以家庭護(hù)理得以迅速發(fā)展。1984年澳大利亞政府在“延伸性保健”的基礎(chǔ)上發(fā)展“家庭與社區(qū)照護(hù)項(xiàng)目”，主要由非營利性機(jī)構(gòu)如社區(qū)服務(wù)中心提供，由聯(lián)邦政府專項(xiàng)撥款，其目的是“改進(jìn)在家生活的虛弱老年人的照護(hù)服務(wù)范圍和質(zhì)量，提高老年人的生活質(zhì)量”，服務(wù)內(nèi)容包括：家庭護(hù)理、家庭照護(hù)、家庭送飯和集中供餐服務(wù)、協(xié)助購物、照護(hù)人的替班服務(wù)、交通服務(wù)、園藝服務(wù)、家庭維護(hù)和改造、日間護(hù)理、家庭助理服務(wù)以及協(xié)助特殊老年人進(jìn)行各項(xiàng)服務(wù)的管理安排工作。1993年開始實(shí)施“社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)包”計(jì)劃，主要向符合入住老年公寓條件的老年人提供家庭個(gè)人照護(hù)服務(wù)，內(nèi)容涵蓋了老年人需要的所有家庭照護(hù)服務(wù)，并由服務(wù)提供者進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，本計(jì)劃主張盡量使老年人生活在社區(qū)中，服務(wù)人員提供上門服務(wù)，這種方式可以減少老年人的孤獨(dú)感，獲得家庭的溫暖。其他“延伸性保健”項(xiàng)目包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理之家和老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展的一系列支持性服務(wù)，如日間照護(hù)中心、集中供餐服務(wù)等。主要服務(wù)項(xiàng)目有社區(qū)護(hù)理服務(wù)、個(gè)人保健服務(wù)、家庭幫助、白日服務(wù)、協(xié)調(diào)性的社區(qū)保健服務(wù)等。澳大利亞公立醫(yī)院一般設(shè)立社區(qū)服務(wù)部，服務(wù)內(nèi)容包括老年社區(qū)服務(wù)和老年家庭服務(wù)，或者由醫(yī)院的老年病科服務(wù)延伸提供出院后的康復(fù)服務(wù)和社區(qū)老年服務(wù)。近年來，隨著“延伸性保健”的逐步開展，澳大利亞家庭照護(hù)對提高老年人的生活質(zhì)量起到了非常重要的作用［25］。

2.4 其他 2010年法國≥60歲人口占21.3%，法國的老年慢性病病人迅速增長，使得法國保健系統(tǒng)從以急性病救治為主轉(zhuǎn)換為以慢性病的長期照護(hù)。在國家層面上，衛(wèi)生部和國防部負(fù)責(zé)慢性病的管理，資金來源于保健資金和養(yǎng)老退休金［26］。意大利對社區(qū)老年人開展由社區(qū)老年評(píng)估單元和全科醫(yī)師（GP）提供的個(gè)案護(hù)理，老年評(píng)估單元包括老年病學(xué)專家、社會(huì)工作者、護(hù)士，他們都受雇于當(dāng)?shù)亟】禉C(jī)構(gòu)，實(shí)施綜合護(hù)理，這種護(hù)理模式減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少了家庭訪視次數(shù)，減緩了老人認(rèn)知和日常生活能力下降進(jìn)度［27］。荷蘭實(shí)施的老年慢性病護(hù)理模式是通過病人和專業(yè)照護(hù)人員之間產(chǎn)生有效互動(dòng)，提高病人的自我護(hù)理能力。主要由老年專家團(tuán)隊(duì)包括1名有經(jīng)驗(yàn)的老年護(hù)理人員和1個(gè)老年保健醫(yī)生實(shí)施，通過家庭訪視完成。第一次訪視對其健康和護(hù)理需求進(jìn)行評(píng)估，制訂護(hù)理計(jì)劃，第二次訪視向老人介紹治療護(hù)理信息，鼓勵(lì)他們參與到護(hù)理計(jì)劃中，護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)老人的性格和期望制定的，獲得病人的同意后實(shí)施［28］。

3 我國老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)

3.1 我國老年人社區(qū)護(hù)理組織形式 我國有代表性的老年社區(qū)護(hù)理模式是家庭病床、訪視護(hù)理和老年日托護(hù)理中心。我國于20世紀(jì)80年代初引進(jìn)家庭病床護(hù)理模式，目前是老年社區(qū)護(hù)理主要形式。護(hù)理內(nèi)容包括心理護(hù)理、常規(guī)給藥護(hù)理、物理治療、營養(yǎng)指導(dǎo)等，主要向病人提供注射、換藥、灌腸、導(dǎo)管護(hù)理等?？谱o(hù)理，以社區(qū)護(hù)士到居民家中進(jìn)行服務(wù)為主。“訪視護(hù)理”也稱“家庭護(hù)理”或“家庭訪視護(hù)理”，我國于20世紀(jì)60年代開始應(yīng)用。訪視內(nèi)容涵蓋疾病預(yù)防、慢性病治療、創(chuàng)傷康復(fù)、圍生期保健、老年護(hù)理等方面。老年護(hù)理的提供主要通過社區(qū)護(hù)士定期上門訪視，對社區(qū)里的老人進(jìn)行健康評(píng)估，收集患病老人的個(gè)人資料、基本情況、生活行為方式、健康情況、疾病情況、用藥情況、心理狀況，建立健康檔案，并提出預(yù)防保健建議［29］。生活無法自理、白天缺乏照顧的老人可以入住老人日托中心，由專門的社區(qū)護(hù)理人員對老年人進(jìn)行照顧及健康促進(jìn)護(hù)理［30］。

3.2 我國社區(qū)老年護(hù)理存在的不足 ①社區(qū)老年護(hù)理人員不足、專業(yè)知識(shí)缺乏：我國老年人口數(shù)目龐大，老年護(hù)理需求量大，而社區(qū)老年護(hù)理人員有限，滿足不了日益增長的服務(wù)需求；目前從事老年護(hù)理工作的社區(qū)護(hù)士大多是從各醫(yī)院臨床科室轉(zhuǎn)職到社區(qū)的，護(hù)理觀念仍停留在以疾病為中心的院內(nèi)服務(wù)，對老年人身心特點(diǎn)、護(hù)理模式及老年保健知識(shí)較缺乏［30，31］。②服務(wù)面較窄：我國老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)對象以病人為主體［32］，沒有更多重視健康人群的保健工作。③缺乏有效的政策支持：一方面我國沒有如日本從法律上明確對社區(qū)老年護(hù)理進(jìn)行規(guī)定［33］，也沒有如澳大利亞聯(lián)邦政府為“家庭與社區(qū)照護(hù)項(xiàng)目”設(shè)定專項(xiàng)撥款；另一方面衛(wèi)生資源分布不均，一方面對基層衛(wèi)生保健方面的人力、物力投入較少［31］；一方面存在區(qū)域、城鄉(xiāng)差別［32］。④模式不健全：我國衛(wèi)生體系一方面以疾病治療為中心，忽視了預(yù)防保健、健康教育和心理護(hù)理；另一方面是以大中型醫(yī)院為中心，忽視了基層老年衛(wèi)生保健工作，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理組織形式較少［31］。⑤其他：我國社區(qū)護(hù)理評(píng)價(jià)體系不健全［30］；對社區(qū)護(hù)理缺乏正確認(rèn)識(shí)，一方面公眾對社區(qū)護(hù)理缺乏信任［32］，一方面老年人缺乏保健意識(shí)及常見病、慢性病常識(shí)，尚有許多人有不良生活方式和行為習(xí)慣，造成疾病加重［31］；社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目沒有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［32］。

3.3 改善老年社區(qū)護(hù)理途徑

3.3.1 多途徑培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理人才 國外社區(qū)護(hù)理發(fā)展較早，現(xiàn)已形成比較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)護(hù)士種類較多，各類人員分工明確，各司其職，并且素質(zhì)較高，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的迅速發(fā)展。我國要改善現(xiàn)狀，首先要改革現(xiàn)行的護(hù)理教育模式，積極開展全科醫(yī)學(xué)教育，多層次、多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，開辦普及社區(qū)護(hù)理?？埔陨系脑盒?，培育出具有社區(qū)護(hù)理理論知識(shí)的專業(yè)人才，使我國社區(qū)護(hù)理教育與國際接軌，從而使老年社區(qū)護(hù)理體系更加完善［32］。其次是通過繼續(xù)教育對現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行老年護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握更多的老年護(hù)理技能，擔(dān)當(dāng)起健康教育者、健康咨詢者、健康協(xié)調(diào)者、康復(fù)訓(xùn)練者、研究者的角色。最后合理配置人員，采取對口支援的措施，建立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下社區(qū)制度，提高社區(qū)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，并將先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理理念與方法帶到社區(qū)［33］。

3.3.2 完善社區(qū)護(hù)理組織形式 我國要向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)，增設(shè)老人院、臨終關(guān)懷所、保健所、護(hù)理咨詢站等服務(wù)機(jī)構(gòu)，開發(fā)以個(gè)人、家庭、社區(qū)為對象的護(hù)理服務(wù)模式，建立健康教育中心、病友俱樂部、志愿者團(tuán)體等組織活動(dòng)機(jī)制，充實(shí)社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵［12］。

3.3.3 建立長期護(hù)理保險(xiǎn) 為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的老年人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，是一種主要負(fù)擔(dān)老年人的專業(yè)護(hù)理、家庭護(hù)理及其他相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支出的新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。老年長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的建立，可以提高老年人的醫(yī)療支付能力，降低政府的財(cái)政壓力［33］。

老年社區(qū)護(hù)理集治療、健康教育和康復(fù)服務(wù)為一體，促進(jìn)健康和預(yù)防疾病，具有滿足老年人需求的巨大潛能，是解決老齡化帶來的醫(yī)療保健需求增加的最佳途徑之一。有學(xué)者認(rèn)為，解決社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域的諸多問題，最根本的是解決管理和人才問題［12］。一方面要完善國家政策和法律制度，加大老年社區(qū)護(hù)理的資金投入，一方面要系統(tǒng)規(guī)劃社區(qū)護(hù)理專業(yè)教育體系，建立學(xué)校、護(hù)理學(xué)術(shù)組織、服務(wù)機(jī)構(gòu)間的協(xié)作機(jī)制，吸引高端人才進(jìn)入社區(qū)，開發(fā)、引進(jìn)新的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐理論和方法，推動(dòng)我國社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

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