毛孝容，趙佛容

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾的健康需求不斷提高，隨著醫(yī)學模式的轉變，護理工作范疇已經(jīng)從醫(yī)院走向社區(qū)和家庭，對護士的知識、能力和態(tài)度等綜合素質提出了更高的要求。護理人員能否在動態(tài)的護理環(huán)境中適應工作角色的轉變，為病人提供優(yōu)質的護理服務，研究和培養(yǎng)護士的核心能力已成為護理管理者關注的焦點。隨著醫(yī)療新業(yè)務、新技術的不斷出現(xiàn)，在護理臨床工作中出現(xiàn)了一批專家型臨床護士，即“?？谱o士”，他們在護理各個?？祁I域發(fā)揮著重要作用。本文通過對我國?？谱o士核心能力的研究現(xiàn)狀作一綜述，為我國?？谱o士的培訓、考核、使用和績效管理提供依據(jù)。

1 概念界定

1.1 ?？谱o士 ?？谱o士（specialty nurse，SN）在各個國家和地區(qū)有著不同的定義。歐美國家認為，?？谱o士是指具備一定條件的護士在某一特定的領域進行為期數(shù)月的培訓，具備相應?？谱o理能力并經(jīng)考核合格獲得專科資格證書的注冊護士［1］。日本護理協(xié)會將專科護士定義為：在某個特定的護理領域內(nèi)熟練地掌握護理技術及專業(yè)知識的人員，對個人、家屬以及某一群體通過熟練的護理技術提供高水平的護理實踐服務，并在護理服務實踐中，對其他護理人員給予指導和接受咨詢［2］。由于理解及翻譯的差異性，國內(nèi)對專科護士和臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）的概念相互混淆，王曉杰［3］應用德爾菲法就專科護士和臨床護理專家的概念進行了研究，對全國56名專家的函詢結果顯示，大多數(shù)專家認為?？谱o士是指具有某一專科領域的工作經(jīng)歷，并經(jīng)過系統(tǒng)化的該領域理論和實踐的職業(yè)培訓，具有相應資格證書，能熟練運用專科護理知識和技術為服務對象提供專業(yè)化服務的注冊護士。而臨床護理專家是比?？谱o士更高層次的護理工作者，只有極少數(shù)專科護士可能成為某?？祁I域的“專家”［4］。因此，二者是絕對不同的概念，其角色功能和能力要求也不一樣。

1.2 護士核心能力 核心能力（core competence）的概念由其首創(chuàng)者Prahalad［5］在《哈佛商業(yè)評論》上發(fā)表的《企業(yè)核心能力》一文中提出，于21世紀初應用到我國護理領域，并引起了護理管理者的重視［6］。護士核心能力（core competence of nurse）的概念目前仍然沒有統(tǒng)一的界定。國際護士會（International Council of Nurse，ICN）將護士的核心能力定義為“?？谱o士為提供安全及合乎能力準則的護理服務所要求的特別知識、技能、判斷力和個人特質”［7］。美國學者Lenburg等［8］認為，護士核心能力由評價和干預能力、溝通能力、評判性思維、照護和人際關系能力、管理能力、領導能力、教學能力和知識整合能力8個維度構成。加拿大護理協(xié)會［9］將護士核心能力的概念界定為：在所規(guī)定的實踐角色和環(huán)境中，護士為保證護理安全和護理倫理的實踐行為所要求的知識、技能、判斷力和個人特質的結合。澳大利亞護士注冊委員會［10］認為，核心能力就是技能、知識、態(tài)度、價值觀和能力相結合，并能在專業(yè)領域加強和支持工作業(yè)績。我國比較公認的護士核心能力是指建立在護理職責基礎之上的知識、技能、態(tài)度、價值觀的綜合優(yōu)勢，護理教育應著重培養(yǎng)的、護理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力［11］。

1.3 專科護士的角色功能 國外被普遍認可的?？谱o士主要角色功能為：臨床專家、教育者、咨詢者、研究者、管理者等，其最主要的職能是臨床護理工作［12］。凌健等［13］采用半結構式訪談和非結構式非參與性觀察的方法發(fā)現(xiàn)我國?？谱o士的角色主要表現(xiàn)為：直接護理者、系統(tǒng)支持者、教育者、研究者、公共和專業(yè)領導的角色。盡管我國?？谱o士在大的角色范圍與國外的標準接近，但也具有其自身的特點，主要表現(xiàn)在：第一，我國?？谱o士在臨床護理實踐中承擔了大量普通護士的職責，這與國外的?？谱o士主要落實整體護理的計劃和護理質量監(jiān)控形成了一定差異；第二，由于受學歷和科研能力的限制，我國大部分?？谱o士僅能做到關注專科前沿的研究成果并進行學習和運用，與國外?？谱o士對臨床護理問題進行系統(tǒng)研究形成了差距；第三，由于我國缺乏?？谱o士特定的崗位，其咨詢角色僅僅體現(xiàn)在服務對象有需要時提供簡短的解釋或回答，而國外?？谱o士常常為病人提供電話咨詢等專業(yè)服務；第四，由于我國?？谱o士在實際工作中與護士長的角色存在重疊［14］，因而承擔了行政管理和專業(yè)管理的雙重任務，與國外?？谱o士的集中于病人和?？瓢l(fā)展管理理念存在偏差。這些都提示我國的專科護士所履行的職責和承擔的角色功能還處在?？谱o理人才的初級階段，與國外?？谱o士的工作內(nèi)容有著巨大的差距。

2 我國?？谱o士核心能力的研究現(xiàn)狀

2.1 專科護士核心能力理論研究的現(xiàn)狀 護士核心能力是以核心能力理論基礎發(fā)展而來的，相對于美國、英國、日本等發(fā)達國家來說，我國對護士核心能力的研究起步晚，其理論研究時間較短，主要集中在護士核心能力的概念、構成要素、特征等方面［6，11，15］。

2.1.1 護士核心能力的構成要素 因為研究角度和研究目的的差異性，各國對護士核心能力的認識也不一樣。由于不同國家對本國護士核心能力的定義和能力標準的界定存在“本土化”特點，其核心能力構成要素的具體內(nèi)容也有所差異。國際護士會認為通科護士的核心能力分為3個板塊（專業(yè)倫理和法律、護理服務和管理、專業(yè)可持續(xù)發(fā)展）8個要素（責任感、倫理、法律、基本護理原則、領導與管理、專業(yè)發(fā)展、質量改進和繼續(xù)教育），其基本的護理原則包括了健康促進、評估、計劃、實施、評價、治療性交流和人際關系［16］。我國香港護士管理局于2005年8月將“core competence”翻譯為核心才能后，將普通護士的核心能力標準界定為：專業(yè)、合法及合乎道德的護理工作，促進健康與健康教育，管理與領導能力，科研能力，個人效能與專業(yè)發(fā)展，并從能力、知識、技能和態(tài)度4個維度對護士核心能力的標準和要求做了詳盡的描述，此標準對于?？谱o士的要求明顯不同于其他層次的護士［7］。劉明等［17］通過質性研究后也認為知識、技能和態(tài)度是護士核心能力的3個基本屬性，也就是護士核心能力基本要素的主要構成。當然，除知識、技能和態(tài)度外，個人的才智等其他要素也參與護士核心能力的形成［18］。

2.1.2 護士核心能力的特征 關于護士核心能力的特征，王俠等［6］提出了“綜合性、獨特性、有價值性、可評價性、動態(tài)發(fā)展性、需要長期培養(yǎng)”，其觀點對?？谱o士核心能力的研究具有積極作用；聞瑞芹等［11］認為，護士核心能力具有普遍性、可遷移性、工具性、必備性、重要性和教育指導性的特點；王偉杰等［18］在復習文獻的基礎上將護士核心能力歸納為個體性、整合性、標志性、外顯性、開放性、累積性6種護士核心能力特性。綜合起來講，護士核心能力對每個護理專科來說是不同的，是該?？谱o士個性特征的一部分，而且這些個性特征會隨著社會發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境的改變及護理學科的發(fā)展而不斷創(chuàng)新。因此，護理管理者、護理教育者和護理研究者在不同時期、不同的背景下對各個?？谱o士核心能力的概念和評價標準進行更新，以實現(xiàn)?？谱o士核心能力的更新和提升，從而為病人提供更為優(yōu)質的護理服務。

2.2 ?？谱o士核心能力評價方法的研究現(xiàn)狀 我國在評價護士臨床理論能力時主要采取的是筆試的方法，如各個?？谱o士培訓基地在學員學習結束前舉行的理論考試。

2.2.1 360度評價法 也稱“全方位與多維度評價”［19］。以問卷形式將所有可能與之相關的人物結合起來，對不同評價主體的評價結果進行分析，從而得出被評價者的能力水平。該評價方法也被應用于績效考核，并取得一定效果［20，21］。

2.2.2 密切值法 從護士的資歷、學歷、?？萍夹g水平、責任心、病人滿意度方面量化評分，在密切值法中引進目標差值率和權重系數(shù)，計算每位護士的密切值，按密切值大小評價各位護士的能力［22，23］。

2.2.3 模糊綜合評價法 是美國伯克利加州大學的Zadeh教授在1965年提出的，它是對具有多種屬性的事物使用定量分析后做出一個合理的、綜合的總體評判，應用該方法評價護士核心能力，使定性描述變?yōu)榱啃悦枋?，更具有客觀性和科學性［24］。

2.2.4 情景模擬法 Lenburg等［8］認為，該方法是最有效的評價方法，已被廣泛應用于護士應急能力、急救能力、溝通能力、教學能力等方面的評價。

2.2.5 客觀結構化臨床考試 是一種兼顧知識 技能和態(tài)度的綜合評價方法，評價內(nèi)容包括臨床技能、健康教育、應變、評判性思維等能力［25］。我國護理管理者將此法應用于?？谱o士培訓效果的評價，效果良好［26］。護士能力的評價是對護士工作整體的、動態(tài)的評價，評價方法種類很多，而每種方法都有他的長處與不足，在評價過程中應結合實際情況，取長補短，將各種評價方法靈和應用。

2.3 專科護士核心能力研究方法的現(xiàn)狀 在中國期刊網(wǎng)上以主題為“核心能力”并含“?？谱o士”檢索后發(fā)現(xiàn)，相關研究文獻數(shù)量呈逐年上升的趨勢，以2008年之后更為明顯，其中2011年發(fā)表的文獻最多，對檢出文獻逐條閱讀并分析，發(fā)現(xiàn)其研究方法以綜述、調(diào)查研究和經(jīng)驗總結為主［1，12，27－29］，而驗證性研究（基于德爾菲法建構核心?？谱o士核心能力評價指標體系，并通過實測方法驗證體系的信效度）較少［30－33］，質性研究 更少［13，34］。另外，宋春燕［35］通過對我國有關“護士核心能力”的文獻檢索后分析發(fā)現(xiàn)，盡管我國對?？谱o士核心能力的研究呈上升趨勢（截至2010年12月，占研究對象的33.3%），但研究方法有待提高。提示護理研究者和護理管理者在借鑒企業(yè)核心能力理論及國外成熟的?？谱o士核心能力理論研究成果的基礎上，以多種研究方法相結合的方式深入開展護士核心能力的基礎性研究，加快構建整體性的護士核心能力理論體系，從而進一步推動我國?？谱o士核心能力的實踐活動。

2.4 ?？谱o士核心能力研究領域的現(xiàn)狀 自2005年7月衛(wèi)生部頒布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005—2010年）［36］》提出“在2005年—2010年分步驟在重點臨床?？谱o理領域，包括重癥監(jiān)護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等?？谱o理領域開展專業(yè)護士培訓”以來，我國已經(jīng)在相應領域及產(chǎn)科、PICC、糖尿病、社區(qū)、血液凈化等?？平嬃俗o士核心能力評價指標體系，并在提高護理質量和確保護理安全方面發(fā)揮了重要作用［30，32，37，38］。綜合分析各個?？谱o士的核心能力內(nèi)涵，均涉及?？茖嵺`能力、評判性思維、科研能力、咨詢教育能力、管理能力及專業(yè)發(fā)展能力等維度，涵蓋了知識、技能、態(tài)度三要素。

3 小結

2011年3月護理學正式成為一級學科，這為護理的學科建設提供了平臺，同時也對護士的能力提出了更高的要求，護士的專業(yè)化和?？苹l(fā)展成為一大趨勢，專科護士的培養(yǎng)和管理將成為近幾年護理管理者關注的焦點，其核心能力的研究也將成為一大熱點。

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