吳 波，劉益萍

骨缺損是臨床上的常見病，也是骨科治療的難題之一。1975年Taylor等［1］首次報道了2例應用帶血管的腓骨移植術來治療脛骨大段骨質缺損的病例，之后帶血管腓骨瓣移植的技術在臨床上得到廣泛應用［2，3］。腓骨瓣包括腓血管蒂、腓骨和肌肉及皮膚。由于腓骨具有獨立的血供，且位置恒定，變異小，便于吻合；同時腓骨所帶的肌瓣血運好，更有利于骨缺損修復的同時修復可能存在的軟組織缺損［4－6］。我院于2009年—2012年對28例尺骨骨缺損病人實施帶血管蒂腓骨瓣移植術，手術過程順利，效果滿意?，F(xiàn)將手術配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例病人，其中男19例，女9例；年齡25歲～55歲，平均34.5歲。左側13例，右側15例。缺損長度4.5cm～13.0cm，平均8.2cm。骨缺損原因：5例為骨折術后骨不連骨缺損，16例為急性外傷致尺骨粉碎性骨折，其余7例均為高速旋轉的機器直接磨損致骨缺損。對于急性損傷病人由于損傷部位血管、神經(jīng)、肌腱損傷較嚴重，手術醫(yī)生未做一期修復，僅進行全面徹底清創(chuàng)，擇期進行修復手術。缺損部位：18例為尺骨中段缺損，10例為尺骨下段缺損。修復方式：取對側帶腓動脈蒂腓骨進行移植修復，取骨長度6.5cm～15.0cm，平均9.0cm，切除肌皮瓣［（6cm×9cm）～（10cm×18cm）（7cm×13cm）］。28例病人術后2周經(jīng)放射性核素骨掃描，顯示移植骨血運良好。25例病人術后半年復查X線片，效果滿意。

1.2 手術方法 常規(guī)采取小腿外側“S”形切口，將腓動脈、靜脈游離出來，并加以保護，同時注意保護腓總神經(jīng)，電鋸切取所需腓骨段，需保留腓骨骨膜和附著的部分肌肉，然后切斷腓動脈、靜脈。將所取帶血管蒂腓骨轉至尺骨缺損的部位，用Herbert螺釘進行骨固定。經(jīng)鹽水沖洗后用7－0血管線將蒂上所帶動脈、靜脈分別與膝動脈、靜脈端端吻合，血管吻合后應呈弧形彎曲，不得折疊或扭轉。術畢用石膏固定上肢，使其處于功能位。將供區(qū)腓骨下端固定于脛骨干，創(chuàng)面直接縫合或植皮修復。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d至病房訪視病人，重點進行心理護理。此類病人精神壓力大、思想負擔重，一方面疾病本身已造成了上肢的功能障礙，另一方面面對自身腓骨移植，擔心手術失敗致小腿功能再受到影響。28例病人中，有2例女性病人由于過度緊張、擔心，導致血壓波動大，手術取消2次。針對病人以上心理特點，護士應耐心向病人講解該手術治療此類疾病的優(yōu)勢和成功案例，并向其展示手術成功者的照片資料，消除病人的顧慮，增強治療信心，使病人以積極的心理狀態(tài)迎接手術。講解手術相關知識及配合要點，指導病人正確進行術前準備。檢查小腿供區(qū)皮膚有無破潰或炎癥，檢查供側足背動脈搏動情況，囑病人勿搔刮皮膚或劇烈運動，避免損傷。

2.1.2 器械與物品準備 ①肩枕1個；②儀器：動力系統(tǒng)（擺鋸）、顯微鏡、電動氣壓止血儀；③器械：股骨包、骨科顯微器械、雙極和單極電凝器各1個；④藥物：肝素1支；⑤一次性物品：骨科和腦外切口膜各1張、細長紗條、吸收性明膠海綿1包、安可膠、科勞得、硬膜外導管1根、硅膠片（0.2mm、0.4mm）、凡士林紗條1包、10mL注射器2具、5mL注射器1具、50mL注射器1具、顯微鏡套1個、2－0微喬線1板。⑥特殊用物準備：手術顯微鏡、顯微器械、電動氣壓止血儀、擺鋸、7－0血管線、0.01%肝素。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①術前將各種儀器放在合適的位置，動力系統(tǒng)放置在病人健側，顯微鏡放置在病人患側，并檢查其性能是否良好。②在健側肢體建立靜脈通道。術中出血量大，需大量補液或輸血，應保證靜脈通道通暢。③預防術后感染：遵醫(yī)囑術前30min至2h給予預防性抗生素治療，并嚴格遵守無菌操作原則，控制參觀人數(shù)，減少人員流動，為手術成功提供必備條件。④將手術間溫度控制在24℃～26℃，濕度為50%～60%。⑤術中密切觀察供區(qū)肢體的血運，嚴格控制電動氣壓止血帶的開放時間，一般成人止血帶壓力為40kPa，每次充氣時間＜60 min，2次間隔時間＞10min［7］，15min～30min應檢查壓力指數(shù)1次，并提醒術者。術中游離腓動脈、靜脈時應松開止血帶，以便在解剖近端時觸摸血管。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 受區(qū)準備 ①術前了解手術步驟及應急方案，提前20min上臺，整理器械臺，檢查器械的性能及完整性，準備好所用器械物品；②協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單、穿好手術衣，套上燈罩，固定好電刀頭、吸引器頭、動力系統(tǒng)手柄（擺鋸）；③遞22號刀給術者于骨缺損處做合適切口，逐層切開，直到骨缺損處，切除骨缺損間瘢痕組織及殘余骨組織；④遞骨鑿給術者于骨缺損兩側鑿開寬2.0cm～2.5cm、長2.5cm～3.0cm的骨槽。

2.2.2.2 腓骨及腓骨皮瓣的切取 ①切開皮膚、皮下至小腿筋膜：遞22號刀給術者于腓骨頭后側起向前至腓骨頸再沿腓骨外側向下切開至所需的切口長度。電刀逐層切開，用彎蚊式鉗鉗夾，電凝止血；遞甲狀腺拉鉤牽開，濕紗布拭血。②分離股二頭肌、腓總神經(jīng)：遞中彎血管鉗分離肌肉，彎蚊式鉗分離神經(jīng)，遞濕紗布保護神經(jīng)。③分離比目魚肌和腓骨長肌及腓動脈、靜脈：遞中彎血管鉗分離肌肉，彎蚊式鉗分離血管，1號絲線結扎出血點。④切斷比目魚肌起點：遞組織剪剪斷。⑤分離、切斷、結扎腓骨血管向下至腓腸肌、比目魚肌的血管支：遞甲狀腺拉鉤牽開兩側肌肉，彎蚊式血管鉗分離腓動脈及腓骨滋養(yǎng)血管，1號絲線結扎其他血管分支。⑥根據(jù)所需在腓骨上下選擇好截骨平面，并鋸斷：遞線鋸及線鋸柄，遞注射器抽吸鹽水沖洗，以局部降溫，骨蠟止血。⑦切取帶有血管肌肉鞘的游離腓骨：遞組織剪剪斷腓骨內側的肌肉和骨間膜，電凝止血。切除的腓骨長度是骨缺損長度加4cm～6cm，切除的皮瓣應超出皮膚缺損處1cm～2 cm。

2.2.2.3 腓骨移植 ①遞擺鋸給術者將帶血管蒂的腓骨鋸成“Z”型，將腓骨植入受區(qū)，移植腓骨上端插入近側髓腔，下端插入遠側髓腔；②遞OA螺釘固定近端，遠端腓骨關節(jié)面用1根克氏針固定；③血管斷端修整：遞顯微鑷、眼科剪或顯微剪進行血管外膜修整，遞血管夾2個夾住血管兩端；④血管斷端擴張：遞血管擴張器做血管擴張，用帶鈍頭針頭10mL注射器抽吸肝素鹽水沖洗管腔；⑤吻合血管：遞顯微鑷、顯微針持夾7－0的血管線做間斷縫合，遞肝素鹽水沖洗；⑥松開血管夾，遞棉片輕拭吻合口，遞生理鹽水沖洗。

2.2.2.4 縫合供區(qū)、受區(qū)切口 用2－0微喬線進行逐層縫合，皮膚用普通絲線縫合。

3 討論

根據(jù)腓骨獨特的優(yōu)點，術者對本組28例尺骨骨缺損病人均采用帶血管蒂游離腓骨移植治療，術后肢體功能獲得了早期恢復，生活質量大大提高，效果滿意。但是，該手術時間長、難度大、出血多，因此，術中要嚴密觀察病情并積極處理，注意為病人保暖，避免術中低體溫的發(fā)生，一旦發(fā)生低體溫，吻合血管容易發(fā)生痙攣，皮瓣成活率下降。此組病人手術過程中，由于注意體溫維持，均未發(fā)生血管痙攣。術前要正確安置體位，準確使用自動氣壓止血儀，了解手術進展，做到積極主動配合，加強無菌技術操作。在游離腓骨時，器械護士應備好橡皮條，以保護腓動脈、靜脈；帶血管蒂的腓骨完全游離后用0.01%肝素鹽水緩慢沖洗腓骨動脈、靜脈，以無菌生理鹽水浸濕的大紗布包裹，保證持續(xù)的濕潤狀態(tài)并避免擠壓。醫(yī)生進行血管吻合時應用0.01%肝素鹽水間斷沖洗切口，以保持術野清晰，便于血管吻合，手術結束后注意觀察患肢皮瓣血運，以保證手術成功。

［1］Taylor GI，Miller GD，Ham FJ.The free vascularized bone graft.A clinical extension of microvascular techniques［J］.Plast Reconstr Surg，1975，55（5）：533－544.

［2］Chen ZW，YanW.The study and clinical applications of the osteocutaneous flap of fibula［J］.Micro Surgery，1983，4：11.

［3］Hidalgo DA.Fibula free flap mandibular reconst ruction［J］.Micro Surgery，1994，15：238.

［4］鐘圣純，李健.吻合血管同種異體骨膜移植動物實驗研究［J］.湖南醫(yī)學，2001，16：422－423.

［5］周以婕.吻合血管游離腓骨移植股骨頭壞死病人的圍術期護理［J］.全科護理，2012，10（1C）：207－208.

［6］潘艷，胡三蓮.吻合血管游離腓骨移植治療早期股骨頭壞死的圍術期護理［J］.護理研究，2008，22（suppl.1）：111.

［7］李瑞云，宋曉燕.吻合血管游離腓骨移植術治療股骨頭壞死8例護理配合［J］.齊魯護理雜志，2010，16（30）：1.