陳靜雅，左鳳林，向燕卿，鄧 輝，汪芝碧

進入21世紀(jì)以來，國際間信息的快速交流、我國社會的飛速發(fā)展及人們健康需求的不斷提高都對我國護理事業(yè)的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。新形勢下，護理人員既要注重實踐能力又要有創(chuàng)新意識，這就要求護理人員面對復(fù)雜的環(huán)境時要有較強的應(yīng)對能力并做出相應(yīng)的決策。評判性思維的培養(yǎng)正是提高護理人員以上這些能力的關(guān)鍵之一。我國護理領(lǐng)域自20世紀(jì)90年代開始對評判性思維進行研究，如今評判性思維已成為我國護理領(lǐng)域的研究熱點。本研究簡要介紹了評判性思維的起源、概念等基本情況，并對近年來我國護理領(lǐng)域評判性思維的相關(guān)研究進行分析。

1 評判性思維概述

1.1 評判性思維的起源 評判性思維（critical thinking，CT），也可譯為批判性思維。“評判性（critical）”一詞源自字根skeri和希臘字kritikos：前者意為切割、分離、分析；后者意為洞察力、判斷力［1］。CT的起源大體有兩種說法：有學(xué)者認為1933年美國教育家杜威出版的《How we think》一書中所提出的解決問題困難的5個歷程是探討CT的開始；也有學(xué)者認為CT這一概念起源于哲學(xué)，是20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派作為一種思維方式提出，并將其作為一種教學(xué)思維模式和教育價值觀引入教育界，也就是“教育批判意識”，其本質(zhì)是教育主體的解放，即教育者的批判意識［2］。

1.2 評判性思維的概念 自1964年Watson和Glaser兩位學(xué)者最早提出關(guān)于CT的定義以來［2］，國外許多學(xué)者從心理、教育、哲學(xué)等不同角度對CT提出相應(yīng)的定義，至今尚不統(tǒng)一。目前，為大多數(shù)學(xué)者接受的定義是20世紀(jì)90年代由美國哲學(xué)學(xué)會（American Philosophical Association，APA）提出的，是指有目的的自我調(diào)節(jié)的判斷過程，是個體對相信什么或者做什么做出判斷的互動的反映性推理過程，包括認知技能和情感傾向兩個方面。認知技能包括闡述、分析、評價、自我調(diào)節(jié)等思維活動的技能；情感傾向包括探索、自信、公正、靈活等多方面人格特征。

1.3 評判性思維的測評方法 現(xiàn)今，國際上常用的CT的評價量表包括加利福尼亞評判性思維意向問卷（CCTDI）、Watson Glaser評判性思維評價表（WGCTA）和加利福尼亞評判性思維技能測試表（CCTST）等。其中，CCTDI量表多用來測試受試者CT的意識情感傾向，而WGCTA和CCTST兩種量表多用來測試受試者CT的認知技能水平［3］。

1.4 評判性思維引入護理領(lǐng)域的時間 20世紀(jì)60年代，西方教育界興起研究CT的熱潮。提倡在教育中開設(shè)有關(guān)CT的課程。20世紀(jì)80年代后，英、美等許多國家將CT作為高等教育的目標(biāo)之一。同期，CT被西方學(xué)者逐步引入護理領(lǐng)域。1986年，美國高等護理教育學(xué)會（American Association of Colleges of Nursing，AACN）將CT定為護理專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)具備的核心能力之一。1999年，國際醫(yī)學(xué)教育組織（Institute for International Medical Education，IIMF）制定的本科醫(yī)學(xué)教育的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”中包括7個宏觀教育領(lǐng)域，“評判性思維和研究”就是其中之一，足見國際醫(yī)學(xué)界對CT的重視程度。20世紀(jì)90年代，CT被引入我國護理領(lǐng)域，我國護理學(xué)者開始對其進行探索性研究。

2 評判性思維在我國護理領(lǐng)域的發(fā)展回顧

2.1 起步階段 20世紀(jì)90年代，我國護理領(lǐng)域開始對CT進行研究。1996年，國內(nèi)護理領(lǐng)域首次出現(xiàn)的關(guān)于CT的文章是由葉旭春［4］摘譯的一段大約三百字左右的國外文獻，從而拉開了我國護理CT研究的序幕。1997年，陳保紅等［5］較詳細地介紹了評判性思維的概念、結(jié)構(gòu)、評價方法等，并對CT于護理教育的意義和培養(yǎng)學(xué)生CT能力的策略進行了探討，使國內(nèi)護理學(xué)者對CT有了大體上的了解。此后直至2001年，我國護理學(xué)者在國內(nèi)各類護理刊物上發(fā)表了十幾篇CT的相關(guān)文章。此期的文章主題多為介紹CT的理論結(jié)構(gòu)、探討培養(yǎng)方法、護理教育中培養(yǎng)CT的迫切性和重要性分析等。較有影響的是陳保紅等［6］對CT的定義進行了系統(tǒng)的闡述，指出適合我國國情的護理學(xué)科的CT概念是關(guān)于護理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷過程和反思推理過程?？梢?，此期我國護理CT的研究多以理論性研究為主，是我國護理領(lǐng)域CT研究的起步階段。

2.2 過渡階段 2002年起，關(guān)于護理CT的文章逐漸增多。2002年—2005年，每年均有十幾篇關(guān)于護理CT的文章發(fā)表在各類護理刊物上。護理學(xué)者在不斷加深CT理論研究的基礎(chǔ)之上，逐漸開始了對護理CT的實踐性研究。學(xué)者們分析了我國護理教育的不足之處，提出相應(yīng)的CT培養(yǎng)措施，如改變舊的教學(xué)觀念，積極提高護生的學(xué)習(xí)自主性，采用新的教學(xué)方法，制定全面的教學(xué)評價體系等都有助于提高我國護理人員的CT能力，同時也為護理CT的實踐性研究指明了方向。由此，國內(nèi)學(xué)者開始在護理實踐中打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，試用國外先進的教學(xué)方法，并對其教學(xué)結(jié)果及護理人員的CT能力進行評價，對影響護生CT能力的因素加以分析。在分析評價的過程中，我國護理學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)，由于各國的文化背景、價值觀等方面存在很大差異，用國外的CT評價工具對我國護理人員進行測評時效果并不理想。因此，彭美慈等［7］對CCTDI量表進行改編，修訂了CCTDI的中文版量表，即CTDI－CV。此量表用來測量CT的情感傾向，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、CT的自信心、求知欲、認知成熟度7個方面特質(zhì)。CTDI－CV量表符合我國文化，適應(yīng)我國國情，即促進了東西方文化交流，又為我國護理人員CT能力的測評等實踐性研究提供了依據(jù)，對我國護理CT研究起到了推進作用。同期，我國學(xué)者不僅對我國護理CT的現(xiàn)狀進行分析，而且開始關(guān)注我國與其他國家護理CT的差異。如李小妹等［8］用CCTDI量表對中國與日本護理本科生的CT能力進行了比較性研究，得出總體上兩個國家學(xué)生的CT能力為中等水平，但各子條目得分有差異，可能與兩國不同的教育體制及文化背景有關(guān)的結(jié)論。這些研究都表明我國護理CT的研究已經(jīng)逐漸從理論性研究過渡到實踐性研究，護理CT的研究已經(jīng)引起我國護理學(xué)者的廣泛關(guān)注。

2.3 發(fā)展階段 2005年后，國內(nèi)護理CT研究迅速發(fā)展起來。2006年—2007年，每年有近40篇的相關(guān)文章發(fā)表。理論研究和實踐研究都逐漸細化，并注重國外相關(guān)研究的進展。如李秋萍等［9］對近年西方較普遍的CT教學(xué)方式進行了詳細的介紹，包括概念圖示法（concept mapping）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式（case－study learning）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式（problem－based learning，PBL）、以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式（web－based learning）、反思日記寫作（reflective journal writing）、循證模式（evidencebased model）、合作學(xué)習(xí)（collaborative learning）等多種教學(xué)方式。每種教學(xué)方式都有其獨到的優(yōu)點，如概念圖示法可以使學(xué)生較容易地了解各個概念之間的相關(guān)性，對加深CT的理解有重要作用［10］；以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式較傳統(tǒng)的教師課堂講授方式更易使學(xué)生提高CT的情感傾向［11］，其中尋找真相和開放思想這兩種情感傾向提高的最為明顯［12］；以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式可以在短時間內(nèi)收集到大量的前沿相關(guān)資料、書籍、最新技術(shù)信息等［3］，有利于學(xué)生收集信息能力的培養(yǎng)。上述教學(xué)方法在國內(nèi)雖也有試行，如蔣運蘭等［13］研究證實，開展循證護理教學(xué)可以提高學(xué)生的評判性思維能力，但由于文化背景、教育模式等條件的不同，西方教學(xué)模式并不完全適合我國護理教育。因此，國內(nèi)學(xué)者正不斷研究適合我國國情的教育方式，如王維利等［14］對CT教學(xué)實踐的研究表明，采用討論式課堂教學(xué)、社會活動及臨床實踐三者相結(jié)合的教學(xué)方式，對提高學(xué)生的CT傾向是有效可行的。從近兩年發(fā)表的文章中可見，CT研究無論是研究內(nèi)容的細化，還是研究方法的創(chuàng)新都表明我國護理CT研究已經(jīng)進入了蓬勃發(fā)展的階段。

3 我國評判性思維研究的限制

3.1 理論研究較片面 CT包括情感傾向與認知技能，兩者相輔相成。近年來，我國護理領(lǐng)域的CT研究多注重情感傾向方面，對認知技能方面的研究較少。但具有較高的情感傾向并不一定有較強的認知技能，單純對于CT情感傾向的評價不能代表評判性思維認真技能的高低。研究表明，85%的學(xué)生具有情感傾向，而具有認知技能的學(xué)生只有38%。自CTDI－CV中文版量表修定成功以來，我國學(xué)者用此量表對CT情感傾向的研究較多，并取得了一定的成績［15］。大多數(shù)研究表明我國護理人員的CT情感傾向為中等水平，低于西方。但在未測評CT認知技能的前提下，部分學(xué)者即認為我國護理人員的CT能力也為中等水平是否恰當(dāng)，是否比較片面，仍值得商榷。兩者的不同應(yīng)在護理專業(yè)CT的課程設(shè)計、教學(xué)方式、評價方法等方面都應(yīng)清楚表明［16］。護理教育者應(yīng)同時重視學(xué)生情感傾向和認知技能兩方面的培養(yǎng)，尤其在臨床實踐中培養(yǎng)學(xué)生的認知技能十分重要。因此，必須全面了解CT的內(nèi)容、影響因素，并進行系統(tǒng)的理論研究，才能真正提高護理專業(yè)人員的CT的能力。

3.2 研究對象過于集中 近年來，我國護理CT研究對象多為在校學(xué)生或臨床護士，而對護理教育人員及護理管理人員研究較少。教育者及管理者在培養(yǎng)CT的過程中起到指導(dǎo)、監(jiān)督、幫助、組織等關(guān)鍵作用，尤其是教師，在校教師及臨床帶教老師都是培養(yǎng)學(xué)生CT能力的重要環(huán)節(jié)，如國外有研究表明，當(dāng)帶教教師的分析能力及尋找真相這兩種CT能力較強時，所教過的學(xué)生這兩種能力同樣突出［17］。我國護理教育者中對CT是否了解及自身CT能力高低都有待研究，這直接影響到護理CT的教育質(zhì)量。因此，應(yīng)拓展護理CT的研究對象，應(yīng)涵蓋在校學(xué)生、臨床工作者、教育者、管理者等所有護理相關(guān)人士，重視其CT能力的培養(yǎng)；研究內(nèi)容應(yīng)涉及護理教育、護理管理、臨床實踐等諸多方面。

3.3 評價方法較單一 我國護理CT研究的迅速發(fā)展隨之而來的是眾多新方法、新成果的試用和產(chǎn)生，這就要求建立與我國國情相適應(yīng)的CT評價體系。CT能力的培養(yǎng)受專業(yè)價值觀、人格傾向等多方面因素影響。要想全面且有效的評價受試者的CT能力，評價的內(nèi)容不僅要包括技能考核，還要關(guān)注受試者的情感、人格、價值觀等多個方面。同時，評價方式要多元化，除了各種量表的測評外，還可進行質(zhì)性測評，如教師對學(xué)生的評價、學(xué)生間的相互點評、臨床實習(xí)成果等都可以評價學(xué)生CT的綜合運用能力。這些都是今后護理CT研究中值得關(guān)注的問題。

4 學(xué)校教育與護理實際工作的銜接問題

4.1 課堂教育 目前，我國的護理院校教育主要是全日制教育模式，學(xué)生的知識主要是從書本及教師的講解中獲得。因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)給予學(xué)生正確的指導(dǎo)，幫助他們培養(yǎng)良好的思維習(xí)慣。要培養(yǎng)學(xué)生全面審視問題、獨立思考、得出結(jié)論的能力，并在教師的指導(dǎo)下對自己得出的結(jié)論進行反思并判斷其可行性，從而通過課堂教學(xué)達到提高學(xué)生CT能力的目的。當(dāng)然，這就要求教師有較高的CT的能力。但課堂教育受時間限制，并非所有的學(xué)生都能提出自己的觀點，教師的反饋性建議只能針對個別學(xué)生，班級較大、學(xué)生較多時，教師不能面面俱到［18］。所以，并非所有學(xué)生都能得到鍛煉，并且，課堂教育缺乏實踐性，學(xué)生對個案分析仍停留在理論假設(shè)的基礎(chǔ)上，如果想全面的提高CT的能力就必須結(jié)合臨床實習(xí)。

4.2 臨床實習(xí) 臨床實習(xí)是課堂教育與實際工作的中間環(huán)節(jié)。護理專業(yè)學(xué)生CT的能力在臨床實習(xí)中能真正地得到強化和鞏固。在臨床實習(xí)中，護理程序的任何一個環(huán)節(jié)，護理評估、護理診斷、護理計劃的實施及評價等，都離不開CT的指導(dǎo)。課堂教學(xué)只是基礎(chǔ)，真正的臨床實踐才能將學(xué)生的CT轉(zhuǎn)化成能力［19］。而學(xué)生CT能力的提高可以使學(xué)生更好地理解及應(yīng)用護理程序，從而為臨床實際工作做好準(zhǔn)備。

4.3 護理臨床實踐 臨床護理畢竟是實踐性較強的工作，即使學(xué)生在校期間有過臨床實習(xí)，培養(yǎng)了較好的CT基礎(chǔ)，真正到了工作崗位上是否能有效地運用CT能力還未可知。臨床護理工作大多情況緊急、工作量大，這就要求護理工作者必須在短時間內(nèi)分析問題并做出正確的判斷。學(xué)生走出校門進入臨床實際工作后，必定要適應(yīng)一段時間，只有將學(xué)校教育培養(yǎng)的CT基礎(chǔ)與實際工作中不斷積累的臨床經(jīng)驗相結(jié)合才能成為一名優(yōu)秀的護理工作者。醫(yī)院可以結(jié)合各科室特點，為臨床護理人員創(chuàng)造實踐CT能力的臨床護理氛圍，同時采用理論講解、組織討論、自我反思、工作記錄等方式繼續(xù)培養(yǎng)護理人員的CT能力［20］。CT是一個不斷學(xué)習(xí)的過程，課堂教育、臨床實習(xí)及實際工作等都是CT培養(yǎng)的不同階段，只有各個階段銜接緊密才能真正提高臨床護理工作的質(zhì)量，促進我國護理事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，我國護理人士對CT的相關(guān)研究還應(yīng)繼續(xù)努力。培養(yǎng)護理人員的CT能力要從護理教育、護理管理、實際工作等多方面入手。在不斷深入了解CT的同時，要將其更好地應(yīng)用到臨床護理工作中，使其指導(dǎo)臨床實踐，提高護理服務(wù)質(zhì)量，為全面發(fā)展我國護理事業(yè)作出貢獻。

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