應(yīng)用急救一體化措施救治急性心肌梗死猝死的療效分析

趙 勇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)急診科，四川 成都 610101)

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)系指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由于各種心臟原因所致的自然死亡。可發(fā)生于原來(lái)有或無(wú)心臟病的患者中，常無(wú)任何危及生命的前期表現(xiàn)。心臟驟停常是SCD的直接原因，15%～64%與冠心病有關(guān)，其中急性心肌梗死死亡病例中接近20%屬于SCD［1］。因急性心肌梗死(AMI)發(fā)生SCD又能夠成功救治的存活率極低，我院高度重視急救一體化治療體系建設(shè)，針對(duì)AMI等國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)定的6大重點(diǎn)危重病種，設(shè)置院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，積極建立由院前急救、急診搶、救和危重癥監(jiān)護(hù)治療為一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系，并在對(duì)猝死性AMI的治療中取得了一些有益經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將2012～2013年我院救治猝死性AMI的病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012～2013年院前及院內(nèi)救治心臟驟?；颊?8例，死亡33例。7例經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)明確為發(fā)生AMI所導(dǎo)致心臟驟停，其中6例初步心肺復(fù)蘇恢復(fù)心臟搏動(dòng)，5例溶栓成功效果好，1例放棄溶栓、1例復(fù)蘇不成功均死亡。7例AMI患者中男6例，女1例，年齡43～72歲，平均48歲;院前心肺復(fù)蘇3例，院內(nèi)4例;發(fā)生于廣泛前壁5例，前壁伴右側(cè)心室壁、下壁各1例;休克6例，重度肺水腫1例。心臟驟停標(biāo)準(zhǔn)參照2010版心肺復(fù)蘇指南［2］:患者意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合;心音無(wú)、大動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú);心跳呼吸停止;面色蒼白或紫紺，瞳孔散大;心電圖:室顫或室速、一直線(xiàn)、電-機(jī)械分離。心臟驟停復(fù)蘇后判斷發(fā)生AMI的依據(jù)［3］:①心臟停搏前有冠心病缺血病史;②復(fù)蘇后心電圖有多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣顯著抬高;③有心肌壞死的血清標(biāo)記物濃度的升高。心臟驟停后給予AMI溶栓指征［4］:①心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV;②溶栓距發(fā)病時(shí)間12 h以?xún)?nèi)，年齡＜75歲;③無(wú)活動(dòng)性出血及腦卒中等溶栓禁忌證。

1.2 急救措施

1.2.1 院前急救 急診科120接警至救護(hù)車(chē)到達(dá)患者身邊時(shí)間為5～16分鐘，平均10分鐘。醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)判斷為心臟驟停，立即按照2010版心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施復(fù)蘇搶救(按壓心臟或電除顫，開(kāi)放氣道使用面罩、喉罩或氣管插管)?；颊呋謴?fù)基本的自主心律和呼吸后迅速轉(zhuǎn)回急診科，在途中持續(xù)給患者吸氧、建立常規(guī)靜脈通道、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并通知急診科做好進(jìn)一步搶救準(zhǔn)備。

1.2.2 急診科搶救 院前3例心肺復(fù)蘇初步成功患者，到達(dá)急診科神志均處于昏迷狀態(tài)，血壓低(收縮壓＜90 mmHg)、自主呼吸微弱。立即給予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)支持呼吸;建立中心靜脈通道，使用血管活性藥物維持循環(huán);快速床旁心電圖檢查，為多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段顯著弓背樣抬高，判斷為AMI。立即啟動(dòng)快速“綠色通道”(簡(jiǎn)化辦理入院手續(xù)、專(zhuān)人到藥房提取溶栓藥物、通知檢驗(yàn)科快速檢測(cè)心肌酶學(xué))，由醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送患者入ICU。

1.2.3 ICU搶救 院內(nèi)4例心跳驟?；颊甙l(fā)生后均轉(zhuǎn)入ICU搶救。心內(nèi)科2例在發(fā)生心臟驟停后，迅速按壓心臟及電擊除顫，患者很快蘇醒后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)心電圖證實(shí)患者由于急性冠脈綜合征演變成為AMI，發(fā)生室顫所致;ICU 1例為AMI溶栓期間發(fā)生室顫;肝膽外科1例，系誤診為膽石癥的AMI，心臟突然停搏轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇未成功。心肺復(fù)蘇后入ICU患者，昏迷者給予亞低溫腦保護(hù);繼續(xù)維持循環(huán)及呼吸;立即同家屬快速溝通給予溶栓告知，簽署同意書(shū);常規(guī)抗凝、靜脈使用硝酸甘油制劑、血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)。保證患者從明確AMI到入ICU 30分鐘內(nèi)使用藥物溶栓;溶栓后持續(xù)肝素化，監(jiān)測(cè)凝血功能、警惕顱腦、消化道等部位的出血趨向。溶栓藥物為重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA，商品名:愛(ài)通立);使用總劑量100 mg。方法為:依次15 mg快速靜脈注入、50 mg靜脈滴入(30分鐘)、35 mg靜脈滴入(60分鐘)。溶栓時(shí)密切觀(guān)察心電波變化，警惕再灌注心律失常及其它異常;ICU心臟驟停1例，是由急診收入的普通清醒的下壁AMI患者，在對(duì)其藥物溶栓時(shí)發(fā)生室顫。在電擊除顫三次，并給予氣管插管機(jī)械通氣后繼續(xù)溶栓成功，搶救過(guò)程心電圖動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)其下壁AMI伴有新增加的前壁梗塞。

2 結(jié)果

院前2例及院內(nèi)3例AMI患者溶栓均成功，表現(xiàn)為:弓背抬高的ST段快速回落50%以上、心肌酶指標(biāo)迅速降低;休克改善，不需要使用血管活性藥物維持血壓;肺部濕啰音消失，可以停止呼吸機(jī)支持;神志恢復(fù)正常，無(wú)后遺癥，平均ICU滯留時(shí)間為3天。1例院前復(fù)蘇老齡患者(71歲)，復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)10分鐘)、雙瞳散大昏迷程度深，循環(huán)差，家屬放棄溶栓，患者很快死于休克。救治成功5例患者中，有2例在后期繼續(xù)行冠脈支架置入術(shù)，溶栓并發(fā)癥出現(xiàn)1例，表現(xiàn)為鎖骨下中心靜脈穿刺處皮下較大血腫及滲血。

3 討論

3.1 迅速到達(dá)患者身旁是實(shí)施急救的關(guān)鍵 2010版心肺復(fù)蘇指南指出［5］:心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持(CPR-BLS)，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持(ALS)，則患者的生存率43%;強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘(通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32%能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17%能救活)。本組資料顯示120急救人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)的平均時(shí)間為10分鐘，院前急救心臟驟?；颊叱晒β实?，主要非醫(yī)療救護(hù)人員技術(shù)能力所致。院前及院內(nèi)6例心臟驟?；颊叱醪綇?fù)蘇成功緣于實(shí)施復(fù)蘇場(chǎng)所在醫(yī)院附近。2010版復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)了在第一時(shí)間心臟按壓的重要性，相對(duì)忽略其人工呼吸技術(shù)，既是對(duì)心臟驟停新的深刻認(rèn)識(shí)，也為全民普及心肺復(fù)蘇的可操作性提供指導(dǎo)依據(jù)，因此加大對(duì)社會(huì)人群心肺復(fù)蘇知識(shí)和技能的推廣，使目擊者能對(duì)SCD患者第一時(shí)間立即進(jìn)行心臟按壓急救，有可能大大提高猝死搶救成功率，意義重大。當(dāng)然，心臟停搏80%以上是由室顫所致，盡早采取電除顫對(duì)心臟復(fù)蘇十分關(guān)鍵，會(huì)大大提高復(fù)蘇率。其次，心臟停搏時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)者，血氧含量降低，不利于復(fù)蘇成功或?qū)е履X損害，需要開(kāi)放氣道保證氧供，這些依舊需要專(zhuān)業(yè)救護(hù)隊(duì)員盡快趕到患者身旁實(shí)施操作。迅速到達(dá)患者身旁亦是SCD急救成功的關(guān)鍵。

3.2 進(jìn)一步搶救場(chǎng)所的選擇 經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇的6例AMI患者，心電圖檢查大多為冠脈血管主干或重要分支堵塞，心肌梗死范圍廣泛，Killp分級(jí)為4級(jí)，患者有循環(huán)不穩(wěn)定;又由于不同程度的缺血缺氧，導(dǎo)致腦水腫，呼吸中樞受損，SCD患者初步復(fù)蘇后常有自主呼吸微弱、呼吸不規(guī)則，需要呼吸機(jī)支持。普通病房對(duì)需要呼吸支持的AMI患者處置困難。尤其我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院不具備隨時(shí)實(shí)施PCI的條件，因此，這類(lèi)SCD的AMI患者的進(jìn)一步救治常選擇ICU治療。

3.3 救治方案的選擇 發(fā)生SCD的AMI患者，常規(guī)抗凝、擴(kuò)張冠脈血管等保守療法效果差，再次心臟停搏可能性極大。應(yīng)該立即爭(zhēng)分奪秒，使梗塞相關(guān)血管再通，缺血心肌因再灌注得以存活。普通AMI患者PCI為首選，但要求AMI患者發(fā)病到醫(yī)院，醫(yī)院實(shí)施球囊擴(kuò)張時(shí)間在90分鐘內(nèi)，該技術(shù)對(duì)施術(shù)人員、操作環(huán)境、時(shí)間要求、以及患者自身?xiàng)l件要求高;SCD的AMI復(fù)蘇患者均為生命體征不穩(wěn)定者，存在心力衰竭、呼吸衰竭、休克并發(fā)癥，實(shí)施PCI的機(jī)會(huì)小。為此藥物溶栓就成為重要手段。這類(lèi)患者發(fā)病時(shí)間短，多在1小時(shí)內(nèi);梗塞時(shí)間在180分鐘內(nèi)的大面積 AMI，其溶栓治療效果等同 PCI［6］;與非特異性纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑阿替普酶。為此盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間，開(kāi)辟“綠色通道”，保障救治一體化就成為必然。

3.4 注意使用溶栓藥物的出血并發(fā)癥 rt-PA系新型纖溶酶原激活物，溶解血栓效果較尿激酶顯著且出血風(fēng)險(xiǎn)率更低［7］。已有較多資料對(duì)其二者進(jìn)行研究比較。使用阿替普酶后6例復(fù)蘇患者5例溶栓后梗塞血管基本通暢，表現(xiàn)為抬高的ST段顯著下降，心肌酶指標(biāo)降低;患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，神志恢復(fù)，無(wú)缺氧性腦病及多臟器損害;阿替普酶引起出血并發(fā)癥低，該5例心肺復(fù)蘇的AMI使用后無(wú)顱內(nèi)出血;1例因二次鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致皮下滲血及血腫形成，提醒在中心靜脈操作時(shí)應(yīng)避開(kāi)不易壓迫止血部位的血管，避免反復(fù)穿刺損傷血管;AMI使用阿替普酶溶栓導(dǎo)致腦出血的仍有報(bào)道［8］，對(duì)有出血趨向及腦血管異常的患者使用阿替普酶仍然需要提高警惕。

3.5 心肺復(fù)蘇＞10分鐘的AMI患者是否給予溶栓 我國(guó)在2001年的AMI診斷和治療指南中將較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇(＞10分鐘)列為禁忌，美國(guó)2004的指南將其列為相對(duì)禁忌證［9］。兩指南均將心肺復(fù)蘇事件作為能否溶栓的尺度，原因在于懼怕溶栓后的嚴(yán)重出血并發(fā)癥;而最新的心肺復(fù)蘇指南指出心肺復(fù)蘇已不是溶栓治療的禁忌證，當(dāng)確診SCD是AMI導(dǎo)致的可進(jìn)行溶栓治療［10］。筆者認(rèn)為，發(fā)生SCD的AMI患者是否實(shí)施溶栓治療，首先取決于復(fù)蘇效果如何。在心跳驟停、心肺復(fù)蘇過(guò)程中，關(guān)鍵是能否恢復(fù)心跳與呼吸，出血并發(fā)癥似應(yīng)列為次要矛盾;如果患者復(fù)蘇質(zhì)量高、復(fù)蘇過(guò)程無(wú)明顯腦血流完全中斷，神經(jīng)反射較為明顯，患者年齡不大，盡管復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)(＞10分鐘)，仍然應(yīng)給予積極溶栓;溶栓藥物的發(fā)展，也使溶栓效率提高而出血并發(fā)癥減少，在心臟驟停復(fù)蘇情況下，患者家屬較容易接受“死馬當(dāng)作活馬醫(yī)”的觀(guān)念。這些都大大增強(qiáng)了臨床醫(yī)師對(duì)于較長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間的AMI患者的溶栓信心。ICU的1例AMI患者在溶栓時(shí)，因進(jìn)一步心肌大面積梗死發(fā)生SCD，經(jīng)心臟按壓、電擊除顫三次、氣管插管使用呼吸機(jī)，搶救恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間10～20分鐘，仍然持續(xù)溶栓，最后患者痊愈無(wú)后遺癥發(fā)生。故對(duì)復(fù)蘇時(shí)間＞10分鐘的AMI，要綜合評(píng)估溶栓利弊，不得一概而論。

3.6 對(duì)一體化急救運(yùn)轉(zhuǎn)模式的認(rèn)識(shí)與理解 一體化急救是對(duì)急救“綠色通道”予以進(jìn)一步強(qiáng)化，急診科變以往的分診、分流為多學(xué)科協(xié)作“診、治”一體化的現(xiàn)場(chǎng)搶救平臺(tái)。院前急救與院內(nèi)搶救的銜接不僅僅是為了單純的爭(zhēng)取時(shí)間，還為了科學(xué)有效合理地利用醫(yī)療資源，尤其是緊缺的急救資源，以確保院前急救、醫(yī)院急救、ICU和臨床科室有機(jī)結(jié)合，提高急危重患者的救治水平。我院積極開(kāi)展急診、ICU一體化治療，二個(gè)科室均屬于急救部管轄之內(nèi)，有共同的領(lǐng)導(dǎo)及管理機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員能相互流動(dòng)，救治理念相同，可減少會(huì)診環(huán)節(jié)，不推諉扯皮，保證了治療的順利實(shí)施。筆者認(rèn)為如何建立一套適合本院院情的以急救為中心的運(yùn)轉(zhuǎn)模式，重視急救中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，改變只運(yùn)不救的狀況，使重癥患者在救護(hù)車(chē)到達(dá)的即刻就開(kāi)始一體化救治，對(duì)于發(fā)展急救醫(yī)學(xué)，提高SCD等危重癥的救治成功率具有重要意義。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:229.

［2］李春盛.對(duì)2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的解讀［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(11):641

［3］Third universal definition of myocardial infarction.Expert consensus document［J］.Eur Heart J，2012，33:2551

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:294.

［5］李春盛.對(duì)2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的解讀［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(11):643.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675-690.

［7］游波.阿替普酶與尿激酶治療AMI患者的臨床療效分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(17):2883-2884.

［8］高紅華，文佳媚，高連波.急性腦梗塞阿替普酶靜脈溶栓預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素的初步研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，13(35):14-16.

［9］徐昌盛，劉文革.急性心肌梗死心肺復(fù)蘇術(shù)后溶栓成功65例分析［J］.中華心血管病雜志，2008，6(5):533-534.

［10］胡大一，劉玉蘭.心血管內(nèi)科學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2010:208.