李 玲，詹 宇，張光全，廖 忠，吳先麟，蒲成容

(成都市第六人民醫(yī)院普外科，四川 成都610051)

我院1991 年4 月至2013 年7 月實(shí)施膽總管探查術(shù)2500 例，用微小的創(chuàng)傷解決好膽總管問題，加快了患者康復(fù)［1］，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男1067 例，女1433 例，年齡10 ～94 歲，平均年齡43.2 歲。術(shù)中探查膽總管指征:①術(shù)前超聲或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽管水成像(MRCP)明確提示膽總管內(nèi)結(jié)石1521 例(60.8%);②超聲提示膽總管擴(kuò)張、膽總管下段可疑結(jié)石562 例(22.5%);③超聲雖然沒有提示膽總管問題，但術(shù)前鞏膜、皮膚見輕度黃疸者178例(7.1%);④術(shù)前檢查沒有提示膽總管問題，但術(shù)中見膽囊管直徑大于0.5 cm、膽囊內(nèi)結(jié)石卻小于0.5 cm 探查膽總管126 例(5.0%);⑤因膽總管直徑大于1 cm 探查者113 例(4.5%)。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻，右上腹肋緣下根據(jù)劍突肋角寬窄個(gè)體差異選擇直、斜、橫三種不同的小切口，長約4 ～6 cm，3 把直角拉鉤顯露膽囊及Calot 三角。首先進(jìn)行膽囊切除術(shù)［2］。膽囊切除后顯露膽總管，經(jīng)擴(kuò)張的膽囊管殘端放入纖維或電子膽道鏡探查膽總管及取石。不能經(jīng)膽囊管殘端放入膽道鏡者膽總管壁縫2 針牽引線，穿刺抽出膽汁后切開膽總管，因切口小術(shù)者手指不能觸及膽總管，用直角取石鉗取出膽總管中上段的結(jié)石，膽總管下段及肝門處結(jié)石術(shù)中用膽道鏡取出，難取的膽管末端嵌頓結(jié)石術(shù)中用等離子或鈥激光碎石儀先將結(jié)石擊碎，再用網(wǎng)籃取出。在膽道鏡明視下判斷膽總管結(jié)石已取凈，膽總管內(nèi)無明顯炎癥者行膽總管一期縫合，用3/8 圓3×10 細(xì)針和3-0 絲線，1 mm 針距全層間斷粘膜對(duì)粘膜致密縫合，深部打結(jié)技術(shù)采用本院自制的深部打結(jié)器。若膽總管內(nèi)有明顯炎癥等無一期縫合指征者，視膽總管內(nèi)徑選擇適合的T 形管引流膽總管。經(jīng)膽囊管殘端探查取石者，雙重結(jié)扎膽囊管。溫氏孔旁均置乳膠管引流，乳膠管和T 管在切口右下方分別戳孔引出。術(shù)后2 ～3 天拔除乳膠管引流，3 周后T 管造影無殘余結(jié)石4 周拔除T 管。有殘余石于術(shù)后6 周經(jīng)T 管瘺道用膽道鏡取出。

2 結(jié)果

全組86 例(3.4%)因操作困難延長切口至8 ～10 cm。1521 例術(shù)前膽總管內(nèi)確切結(jié)石探查有結(jié)石1473 例，陰性探查48 例(3.2%)。562 例可疑結(jié)石探查有結(jié)石359 例，陰性探查203 例(36.1%)。178例術(shù)前只有黃疸者有結(jié)石94 例，陰性探查84 例(47.2%)。126 例術(shù)中根據(jù)膽囊管內(nèi)徑、膽囊內(nèi)結(jié)石大小而探查者有結(jié)石50 例，陰性探查76 例(59.3%)。113 例膽總管內(nèi)徑大于1 cm 探查有結(jié)石46 例，陰性探查67 例(61.9%)。陰性探查總例數(shù)478 例(19.1%)。全組2444 例(97.8%)術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)中膽總管末端損傷21 例(0.84%)，其中術(shù)后1 例并發(fā)消化道大出血死亡，其余病例無并發(fā)癥。殘余結(jié)石29 例(1.97%)，均用膽道鏡取出。漏膽26 例(1.04%)，每天經(jīng)乳膠管流出100 ～200 ml 膽汁樣液體，均3 周左右自愈。1026 例(41%)膽總管一期縫合者均未發(fā)生漏膽，其中926 例(90.3%)獲1 ～22 年隨訪無并發(fā)癥。

3 討論

3.1 術(shù)中探查膽總管方法選擇 主要是在顯露的膽總管上切0.5 ～1.0 cm 小口，足夠放入各型膽道鏡及取石網(wǎng)。我們根據(jù)纖維鏡或電子鏡的前端內(nèi)徑切開膽總管，以剛好能放入膽道鏡而不過多切開膽總管長度。對(duì)繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽囊管被結(jié)石通過，膽囊管存在不同程度的擴(kuò)張，膽囊管內(nèi)徑大于0.5 cm 時(shí)，只要略用膽道探條擴(kuò)張殘端膽囊管，一般膽道鏡放入并不困難。用膽道鏡經(jīng)膽囊管殘端取膽總管結(jié)石，避免了切開膽總管。然而臨床上能順利經(jīng)膽囊管殘端取石較少，主要存在以下幾方面的問題:①膽道鏡插入困難，目前常用較細(xì)的膽道鏡為5 mm 左右，若膽囊管殘端內(nèi)徑小于0.5 cm，多數(shù)膽道鏡不能放入，試圖用血管鉗擴(kuò)張殘端膽囊管是危險(xiǎn)的。②膽道鏡能插入，但膽總管內(nèi)的結(jié)石明顯大于0.5 cm，不能拉出，網(wǎng)籃抓住的結(jié)石強(qiáng)行通過膽囊管容易發(fā)生撕裂傷，不可取。③由于膽囊管匯入膽總管是銳角，膽道鏡插向肝門困難，因此取膽囊管匯合部以上的結(jié)石不但難度極高，而且容易并發(fā)膽道撕裂。④部分患者的膽囊管與膽總管并行一段距離才匯入膽總管，而且并行的膽囊管粘膜存在螺旋瓣等因素都影響膽道鏡的進(jìn)入和取石。羅昆侖等［3］采用膽囊管開口微切開膽管能順利經(jīng)此放入膽道鏡，并用5-0 可吸收線連續(xù)縫合膽總管微切口1～2 針。

3.2 膽總管下段嵌頓結(jié)石的處理 對(duì)膽總管下段嵌頓結(jié)石，施術(shù)者往往想試圖用傳統(tǒng)膽道金屬探條把結(jié)石推入十二指腸，但成功機(jī)率很小，而且此動(dòng)作將患者置于危險(xiǎn)之中。本組21 例膽總管下段醫(yī)源性損傷多數(shù)發(fā)生在無碎石儀的微創(chuàng)手術(shù)初期，并且切開膽總管后全部使用過金屬探條通下段。僅依靠膽道鏡技術(shù)對(duì)付下段嵌頓結(jié)石可行但術(shù)者辛苦，只有利用金屬活檢鉗一點(diǎn)一點(diǎn)把結(jié)石鑿洞碎裂致松動(dòng)或縫隙，讓網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管伸過嵌頓結(jié)石遠(yuǎn)端就能取出結(jié)石，此方法雖然費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但行之有效，能解決中等硬度的嵌頓結(jié)石。若遇堅(jiān)硬的結(jié)石就難以見到進(jìn)展，膽道鏡下長時(shí)間操作也會(huì)造成膽總管下段出血及損傷。而膽道碎石是術(shù)中膽總管下段嵌頓結(jié)石的克星，我們使用過3 種不同種類的膽道碎石儀。①第一代國產(chǎn)DLZ-1 型等離子體碎石儀:較松軟的嵌頓結(jié)石，1 ～3 次擊碎，中等度硬結(jié)石碎10 ～20 次雖然有作用但膽道黏膜出血常見，堅(jiān)硬結(jié)石幾乎無效。②美國Power Swite 鈥激光碎石儀:堅(jiān)硬結(jié)石1～3 次擊碎，碎石功能十分強(qiáng)大，是碎石的利器。但是，鈥激光的光導(dǎo)纖維束，雖然細(xì)卻質(zhì)地堅(jiān)硬，不能彎曲，經(jīng)膽道鏡操作孔插入后膽道鏡前端只能達(dá)到10 ～20 度角彎曲，若膽總管內(nèi)徑?jīng)]有1.5 cm 的擴(kuò)張程度，光導(dǎo)纖維束根本不能對(duì)準(zhǔn)嵌頓結(jié)石，應(yīng)用十分有限。③河北三河第二代國產(chǎn)DLZ-1 型等離子體沖擊波碎石器:由于是導(dǎo)線碎石，可經(jīng)膽道鏡輕易插入，不影響膽道鏡前端做治療性彎曲，可輕松對(duì)準(zhǔn)嵌頓結(jié)石，而且此型碎石導(dǎo)線前端部分進(jìn)行了關(guān)鍵創(chuàng)新，碎石功能強(qiáng)大，可比美鈥激光，是價(jià)廉物美的國產(chǎn)膽道碎石儀。

3.3 膽總管一期縫合技術(shù) 膽總管一期縫合最適宜于繼發(fā)性膽總管結(jié)石或膽總管探查陰性者，一期縫合膽總管的先決條件是術(shù)中必須使用膽道鏡檢查以確保膽總管內(nèi)無殘留結(jié)石，其次是膽道內(nèi)無明顯炎癥改變和Oddi 括約肌頭開口通暢?？p合膽總管的關(guān)鍵是采用血管吻合用的針線輕柔細(xì)致操作，即可減輕膽總管壁的縫合損傷，又能嚴(yán)密縫合膽總管。我們采用以下幾點(diǎn)可確保一期縫合的安全性:①術(shù)中膽道鏡反復(fù)明視確定膽總管內(nèi)無殘石。②術(shù)中膽道鏡直視下確定膽道沒有炎性絮狀物和膽管壁明顯充血水腫，不用金屬探條探膽總管下段，以免造成Oddi 括約肌充血水腫致乳頭不暢，內(nèi)鏡下見到注入的水確切通過Oddi 括約肌不受阻。③細(xì)針細(xì)線嚴(yán)密縫合膽管壁是基本技術(shù)要求。從切開的膽總管兩角開始縫合，中間還有0.5 cm 時(shí)縫線不打結(jié)吊起，縫完后一起打結(jié)是最后幾針膽管前壁的確切縫合是不漏膽的關(guān)鍵。李勇等［4］用5-0 無損傷可吸收線，針距及邊距保持1mm，并間斷縫合膽管切開處肝十二指腸韌帶槳膜層。Zucker［5］用4-0 薇喬線間斷縫合膽總管切口4 ～7 針，邊距約1.5 mm，針距約2.0～2.5 mm，體內(nèi)打結(jié)。王帥等［6］用6-0 可吸收PDS線連續(xù)全層縫合膽總管切口，針距為1.0 mm。田青山等［7］用4-0 微喬可吸收縫線全層連續(xù)縫合，針距約1.5 ～2.0 mm，邊距約1 ～1.5 mm，提拉縫線張力適中，縫合后在膽總管切口處置1 塊干紗布，放置2～3 min，證實(shí)無膽汁滲漏后，局部噴涂醫(yī)用生物蛋白膠，小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置多孔負(fù)壓引流管接負(fù)壓球。

［1］薄成容.80 歲以上老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念的護(hù)理效果觀察［J］. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):137-138.

［2］張光全，林琦遠(yuǎn)，廖忠，等.微小切口膽道外科臨床應(yīng)用20000 例報(bào)告［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37(1):24-26.

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［4］李勇，周林，譚群亞，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合53 例臨床療效分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(4):437-439.

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［6］王帥，黃漢飛，段鍵，等.膽總管一期縫合術(shù)與T 型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比研究［J］. 中華普通外科雜志，2013，28(5):351-353.

［7］田青山，王皓，吳新民，等.膽總管探查一期縫合與T 管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比分析［J］. 中國普通外科雜志，2012，21(8):1016-1018.