李正鋼，吳秀英

0 引言

止血帶的應(yīng)用為四肢手術(shù)提供了清晰無血的視野，有利于手術(shù)操作的同時大大減少了出血量。但是長時間的止血帶壓迫會引起血流動力學的升高，而松止血帶后會引起血流動力學的下降，嚴重時會出現(xiàn)止血帶休克甚至危及生命。為了抑制上止血帶后血流動力學上升，常需要輔助用一些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來減輕止血帶反應(yīng)。但是應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物在減輕上止血帶后血流動力學上升的同時，也可能加重松止血帶后血流動力學的下降。因此,本研究觀察右美托咪定對止血帶引起的血流動力學變化的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 該實驗通過了醫(yī)院倫理委員會的審核并同意,術(shù)前患者都簽署了知情同意書。選擇擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行單膝交叉韌帶人工重建術(shù)的患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，術(shù)前無明顯循環(huán)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，年齡18～55歲，體重50～80 kg，身高155～180 cm,體重指數(shù)(kg/m2):男性:20～25，女性：19～24，上止血帶的時間為40～60 min，麻醉后痛覺消失平面不高于T6水平，并且血壓、心率無明顯波動(不需要使用阿托品或麻黃堿維持)，且均驅(qū)血后上止血帶，止血帶壓力均為60 kPa(450 mmHg)。不符合以上條件的患者予以排除。將40例患者隨機分為2組，右美托咪定組(D組)和生理鹽水組(N組)，每組20例。

1.2 實驗方法 患者入室后，常規(guī)行無創(chuàng)血壓、心率及脈搏血氧飽和度監(jiān)測，開放靜脈通路后進行腰硬聯(lián)合麻醉，均選擇L3-4間隙穿刺，均在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2.0 mL，常規(guī)留置硬膜外導管。待麻醉平面(痛覺平面)穩(wěn)定后開始靜脈泵注藥物，D組：右美托咪定0.5 μg/kg，N組：同樣容積的生理鹽水，輸注時間均為10 min。輸注完畢后開始進行下肢驅(qū)血并對止血帶進行充氣，止血帶壓力：60 kPa(450 mmHg)。麻醉完成后均開始輸注代血漿(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)，以10 mL/(kg· h)的速度輸入，輸完代血漿后開始輸入乳酸鈉林格注射液，整個術(shù)中液體量控制在600～800 mL。

1.3 觀察指標 分別記錄給藥前(T0)，止血帶充氣前(T1)，松止血帶前(T2)，松止血帶后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)以及上止血帶時間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者的年齡、性別、身高、體重和上止血帶時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。上止血帶后兩組患者使用阿托品和麻黃堿的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較(n=20)

表2 兩組使用藥品的患者例數(shù)比較(n=20)

2.2 兩組患者不同時點血流動力學的比較

2.2.1 右美托咪定對MAP的影響 如圖1，N組中，與T0比較，T1～T6無統(tǒng)計學意義，與T1比較，T2～T6亦無統(tǒng)計學意義，T3較T2明顯下降(P<0.05)。T4～T6逐漸上升恢復至T0水平。D組中，與T0、T1比較，T3～T6均明顯下降(P<0.05)，T3、T4較T2明顯下降(P<0.05)。與N組相比，D組在T2～T6都明顯下降(P<0.05)，這說明右美托咪定可以減輕止血帶引起的血壓上升，但也能明顯加重松止血帶后MAP的下降，使術(shù)中MAP波動加大。

2.2.2 右美托咪定對HR的影響 如圖2，N組中，與T0、T1比較，T3明顯上升(P<0.05)，其余無明顯變化；T3較T2亦明顯上升(P<0.05)，T4～T6逐漸下降至T1水平。D組中，與T0比較，T1、T2和T4～T6均明顯下降(P<0.05)；與T1比較，T3明顯上升(P<0.05)；T3較T2亦上升但無統(tǒng)計學意義。兩組比較，D組在T1～T3明顯下降(P<0.05)，T4～T6亦下降，但差異無統(tǒng)計學意義。說明右美托咪定能顯著降低止血帶引起的HR升高，也能顯著抑制松止血帶后的HR升高。

2.2.3 右美托咪定對SpO2的影響 如圖3，N組中，與T0、T1比較，T3均明顯下降(P<0.05)，其他時點無明顯差異。D組中，與T0、T1、T2比較，其他時點差異無統(tǒng)計學意義。兩組比較差異亦無統(tǒng)計學意義。說明右美托咪定無明顯的呼吸抑制。

圖1 兩組MAP在不同時點的比較

圖2 兩組HR在不同時點的比較

圖3 兩組SpO2在不同時點的比較

3 討論

止血帶的應(yīng)用十分廣泛，雖然止血帶引起的血流動力學升高的機制還不完全清楚，但是交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮是引起血壓上升的一個重要原因[1]?？蓸范ㄗ鳛橐环Nα2腎上腺素能受體激動劑，可以減弱止血帶所致的交感神經(jīng)興奮而導致的血流動力學上升[2]。但也有研究認為，可樂定可以加重松止血帶后的血壓下降[3]。而右美托咪定同樣作為一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有更強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[4-5]，理論上不但能減輕止血帶引起的血流動力學上升，也可能加重松止血帶后的血壓下降。

本實驗中N組的MAP和HR在松止血帶前(T2)較T0、T1上升但無統(tǒng)計學意義，這與一些研究[6-9]不同，可能是由上止血帶時間較短或麻醉方法不同造成的。Valli等[10]的研究認為，循環(huán)改變和上止血帶的時間有依賴性，同時，止血帶引起的心血管反應(yīng)在全麻中比硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下麻醉更顯著，而本實驗上止血帶的時間N組為(47.80±10.05)min，D組為(45.90±6.40)min，都小于上述相關(guān)研究的60 min，且是在腰硬聯(lián)合麻醉下完成的。這可能是MAP和HR上升不明顯的原因。

圖1中，兩組的MAP在松止血帶后(T3)都較T2有明顯下降(P<0.05)，隨后逐漸回升，對照組在T6時基本可以回升到T1的水平，而實驗組在T3之后始終明顯低于T0和T1水平(P<0.05)，而且從T3到T6，實驗組始終明顯低于對照組(P<0.05)，這說明右美托咪定也能加重松止血帶后的血壓下降，使血流動力學的波動明顯加大。表2中，雖然兩組患者使用麻黃堿的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，但D組中有一例患者在松止血帶后出現(xiàn)了惡心、頭暈的低血壓癥狀，及時給予麻黃堿升壓治療后恢復平穩(wěn)，這不能排除是右美托咪定加重了血壓下降導致的,臨床上應(yīng)注意；本實驗上止血帶時間在40～60 min之間，在應(yīng)用右美托咪定后即得出能加重松止血帶后血壓下降的結(jié)果，推測延長止血帶時間很有可能進一步加劇血壓下降；同時本實驗采用的是單次靜脈泵注給藥，劑量為0.5 μg/kg，如果加大劑量或負荷量后持續(xù)泵注給藥，也很有可能進一步加劇松止血帶后的血壓下降，這對患者是不利的。所以在腰硬聯(lián)合麻醉下行上止血帶的手術(shù)中使用右美托咪定的必要性和安全性都需要進一步考慮。圖2中，N組的HR在T2較T0、T1并沒有明顯的上升，但T3較T0、T1和T2都有明顯上升，隨后逐漸下降，在T6時基本和T1持平。D組的HR在T1、T2和T4～T6均較T0明顯下降(P<0.05)，即使在T3上升時也低于T0水平，而且在T1～T6都始終低于N組，且在T1～T3的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明右美托咪定能明顯降低HR。松止血帶后HR上升，這本身是對血壓下降的代償性反應(yīng)[11],但D組HR升高的幅度沒有N組大，且兩組在T3時點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明右美托咪定在一定程度上也抑制了這種代償反應(yīng)，據(jù)此推測這也可能是右美托咪定加重松止血帶后血壓下降的一個原因。圖3中，兩組SpO2在各時點差異均無統(tǒng)計學意義，說明右美托咪定對呼吸無明顯的抑制作用[12]。但N組在松止血帶后(T3)有明顯的下降，之后馬上恢復，而D組無統(tǒng)計學意義。這可能是因為下肢的缺血再灌注造成了肺損傷，影響了肺氣體交換[13-15],導致SpO2一過性下降，患者通過自身調(diào)節(jié)使得SpO2馬上恢復。而右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠作用使D組患者的SpO2處于較低水平，同時有研究認為，右美托咪定能減輕缺血再灌注損傷[16]，這也許是D組患者在松止血帶后SpO2的下降無統(tǒng)計學意義的原因。綜上所述，在腰硬聯(lián)合麻醉下止血帶引起的血流動力學上升并不顯著，同時右美托咪定能加重松止血帶后的血壓下降，使血流動力學的波動加大，這對患者尤其是合并有心腦血管疾病或老年患者是極為不利的；雖然右美托咪定能減輕缺血再灌注對呼吸功能的損傷，但在本實驗中并沒有實際的臨床意義。所以在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢上止血帶的手術(shù)中不提倡使用右美托咪定。

單次靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg可以加重術(shù)中血流動力學的波動，所以在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢上止血帶的手術(shù)中，不提倡使用右美托咪定。

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