劉泱川 冉玉力 廖雪嬌

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)三科 樂(lè)山 614000）

維持性血液透析帶滌綸雙腔留置導(dǎo)管?chē)中g(shù)期的護(hù)理

劉泱川 冉玉力 廖雪嬌

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)三科 樂(lè)山 614000）

目的：探討維持性血液透析長(zhǎng)期帶滌綸雙腔留置導(dǎo)管術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：回顧筆者所在醫(yī)院行長(zhǎng)期帶滌綸雙腔留置導(dǎo)管術(shù)的189例血液透析患者的臨床資料、置管方式，總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理措施。結(jié)果：本研究189例血液透析患者頸內(nèi)靜脈行帶滌綸雙腔留置導(dǎo)管術(shù)，在圍手術(shù)期精心護(hù)理，手術(shù)均順利完成，術(shù)后有14例發(fā)生局部滲血，28例術(shù)后出現(xiàn)置管部位輕微疼痛，7例隧道口皮膚拆線時(shí)皮緣仍紅、腫，伴少量滲液，所有患者予以對(duì)癥處理后緩解。所有導(dǎo)管血流均能達(dá)到250 mL/min，最高達(dá)340 mL/min。結(jié)論：維持性血液透析長(zhǎng)期帶滌綸雙腔留置導(dǎo)管術(shù)配合圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床繼續(xù)研究和探討。

維持性血液透析；長(zhǎng)期帶滌綸雙腔留置導(dǎo)管術(shù)；護(hù)理

穩(wěn)定可靠的血管通路是血液透析治療順利進(jìn)行的保證。近年來(lái)，隨著老年、肥胖及糖尿病患者的增多，血管通路的建立越來(lái)越難，經(jīng)皮下隧道留置長(zhǎng)期帶滌綸雙腔導(dǎo)管不斷增加。自2010年1月～2012年12月，本院血液凈化中心共開(kāi)展了189例長(zhǎng)期深靜脈留置導(dǎo)管術(shù)，治療效果滿意。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者189例，其中男104例，女85例，年齡 35～82歲，平均（65.3±13.7）歲。原發(fā)病：糖尿病腎病93例，慢性腎炎74例，高血壓腎病11例，多囊腎8例，梗阻性腎病3例。

1.2 置管方法 選用美國(guó)Quinton公司Permcath帶滌綸雙腔導(dǎo)管。術(shù)前選擇穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾麻醉后，應(yīng)用Se1dinger技術(shù)，直接進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，從穿刺針引入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，使其順利通過(guò)，用雙腔血透管體表定位，保證血透管血管端短頭略超過(guò)胸骨角水平。確定皮下隧道走形及出口，使用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉隧道走形區(qū)域，在隧道出口處皮膚做1 cm切口，并分離至真皮下，用隧道針開(kāi)通皮下隧道并引導(dǎo)血透管穿過(guò)隧道。經(jīng)導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張，置入可撕脫鞘，當(dāng)可撕脫鞘進(jìn)入血透管，邊撕脫鞘皮邊進(jìn)入血透管。最后回抽血液，確保通暢后縫皮外固定導(dǎo)管。用肝素溶液封管，穿刺處紗布包扎。

2 護(hù)理內(nèi)容

2.1 置管術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前常對(duì)手術(shù)有恐懼感，擔(dān)心手術(shù)是否安全，并且擔(dān)心導(dǎo)管費(fèi)用較高，尤其是自費(fèi)患者，故所有患者均存在不同程度的緊張、焦慮情緒。這些不良因素可導(dǎo)致植物神經(jīng)紊亂，心率加快，心肌耗氧量增加，使病情加重，影響手術(shù)進(jìn)行。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士與其溝通，向患者及家屬著重介紹置管的目的、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)，解釋置管前后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，根據(jù)醫(yī)生的治療方案做好宣教工作，緩解患者術(shù)前的緊張、焦慮的心理，為手術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）完善各種檢查，行頸內(nèi)靜脈彩超檢查并進(jìn)行穿刺點(diǎn)體表定位。尤其是對(duì)曾行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的患者要詳細(xì)檢查有無(wú)血管狹窄、附壁血栓、血管閉鎖形成，若出現(xiàn)上述情況，則更換血管穿刺部位。（2）術(shù)前調(diào)整患者身體情況，積極治療其他并存疾病。針對(duì)存在心力衰竭患者，先采用股靜脈臨時(shí)性置管，進(jìn)行血液透析，糾正心力衰竭，保證患者能平臥1 h。（3）術(shù)前認(rèn)真做好皮膚準(zhǔn)備。（4）術(shù)前用紫外線對(duì)環(huán)境消毒1 h，減少室內(nèi)人員流動(dòng)，準(zhǔn)備好滅菌置管包，備齊一切急救設(shè)備及藥物。

2.2 置管術(shù)中護(hù)理 置管室貯備好急救藥物、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地處理導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺激心臟引起的心率失常等情況；注意傾聽(tīng)患者的主訴，如有不適，及時(shí)檢查處理；密切觀察導(dǎo)絲、導(dǎo)管植入后患者心率、血壓、氧飽和度的變化。同時(shí)，做好手術(shù)器械、物品以及手術(shù)區(qū)域的環(huán)境保護(hù)，保證各手術(shù)器械、物品保持無(wú)菌；控制室內(nèi)人員數(shù)量，避免人員隨意走動(dòng)，防止交叉感染。

2.3 置管術(shù)后護(hù)理

2.3.1 健康教育 長(zhǎng)期帶滌綸雙腔導(dǎo)管置入術(shù)后，患者一般會(huì)有局部疼痛不適及頸部異物感，應(yīng)向患者解釋原因，囑咐患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，防止置管牽拉，積極配合治療，多數(shù)患者主訴癥狀會(huì)在1～3 d后消失。

2.3.2 密切觀察置管部位，及時(shí)處理相關(guān)問(wèn)題 護(hù)士要勤巡視病房，每天觀察穿刺部位、皮下隧道及其出口有無(wú)滲血及血腫。由于皮下隧道存在，局部皮膚可能會(huì)有皮下淤血或瘀斑，一般在術(shù)后1周消失。術(shù)后出血多為隧道出血和皮下血腫，常與插管時(shí)重復(fù)穿刺、誤穿動(dòng)脈、患者的凝血功能障礙、使用抗凝劑有關(guān)[1]。如少量滲血，予局部壓迫即可。如發(fā)現(xiàn)穿刺部位持續(xù)或間斷滲出暗紅色靜脈血或皮下隧道紅腫、疼痛、滲新鮮色血，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，仔細(xì)檢查切口，尋找原因，積極采取止血措施并在無(wú)菌技術(shù)操作下清洗傷口，更換無(wú)菌紗布。

2.3.3 透析過(guò)程觀察 （1）透析時(shí)觀察導(dǎo)管固定情況及隧道口有無(wú)感染征象，并嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，同時(shí)觀察血流量是否充足，對(duì)血流不暢的病人，及時(shí)調(diào)整體位。（2）注意觀察病人透析過(guò)程中有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身反應(yīng)。如透析1 h后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，在排除血膜反應(yīng)的情況下，應(yīng)首先考慮留置管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能。必要時(shí)采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)以明確診斷，及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染，嚴(yán)重感染者須拔管[2]。（3）透析結(jié)束后，常規(guī)消毒導(dǎo)管口，并注入生理鹽水10～20 mL，沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，再按導(dǎo)管容積注入濃度為3 125～6 250 U/mL肝素生理鹽水以防管腔內(nèi)血栓形成。高凝者必要時(shí)使用肝素原液。穿刺部位及隧道口嚴(yán)格消毒，導(dǎo)管的暴露部分用無(wú)菌紗布包裹，順應(yīng)導(dǎo)管的走形方向固定，防止折疊、變形，以免患者輕度活動(dòng)后引起疼痛[3]。

3 結(jié)果

我們對(duì)189例頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期帶滌綸雙腔導(dǎo)管的透析患者采用上述方法進(jìn)行精心護(hù)理，均順利完成手術(shù)，無(wú)1例在圍手術(shù)期出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染及血栓形成。14例因凝血功能障礙發(fā)生局部滲血，給予局部壓迫，同時(shí)遵照醫(yī)囑應(yīng)用立止血1 ku靜脈推注后緩解。28例患者在術(shù)后出現(xiàn)置管部位輕微疼痛，3 d后癥狀消失。7例隧道口皮膚拆線時(shí)皮緣仍紅、腫，伴少量滲液，考慮與縫線反應(yīng)有關(guān)，予以加強(qiáng)換藥及百多邦涂抹后治愈。所有導(dǎo)管血流均能穩(wěn)定保持在240 mL/min，最高達(dá)340 mL/min。

4 討論

穩(wěn)定可靠的血管通路是血液透析患者的生命線[4]。頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期帶滌綸雙腔導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥主要是術(shù)前準(zhǔn)備不足和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)引起。只要我們?cè)趪中g(shù)期全面護(hù)理干預(yù)，術(shù)前耐心宣教、心理疏導(dǎo)，術(shù)后精心護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不僅可提高手術(shù)安全性、減少并發(fā)癥及意外發(fā)生，加上患者相應(yīng)的自我護(hù)理配合，而且可以確保透析質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。

[1]高荷玲,謝艷,王建華,等.285例次頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管及其在血液凈化中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)血液凈化,2005,4(2):108-109

[2]王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.69-72

[3]刁秋玲.右頸內(nèi)靜脈置管行血液透析65例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(13):115

[4]張滌華,鄭智華,許元文,等.深靜脈置管行血液凈化治療臨床病例分析[J].中國(guó)血液凈化,2006,5(2):72-73

R473.6

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.01.062

2013-11-14）