林奇龍，陳瓊娜，李春兒，周陳浩，范淑歡

(舟山醫(yī)院檢驗(yàn)中心，浙江舟山316000)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是終末期肝病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致原有肝病惡化和死亡的重要誘因。早期診斷并有效的抗菌治療是改善患者預(yù)后的重要手段。腹水中病原菌流行病學(xué)的改變以及各種細(xì)菌的耐藥性變遷往往會(huì)導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)性治療失敗。因此，為了更好地指導(dǎo)臨床治療，我們對近3年肝硬化合并SBP患者腹水中病原菌分布及藥敏結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

一、材料和方法

1.標(biāo)本來源 1 962份腹水標(biāo)本均來自2010年1月至2012年12月舟山醫(yī)院住院的慢性肝病患者。

2.儀器與試劑 Bactec9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、Phoenix100細(xì)菌鑒定儀及配套試劑均購自美國BD公司;ATB-expression細(xì)菌鑒定儀及酵母菌、鏈球菌鑒定和藥敏條由法國生物梅里埃公司提供。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

3.方法 (1)普通肉湯法:直接將腹水標(biāo)本接種于普通營養(yǎng)肉湯中，放入恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)，24 h后觀察肉湯管內(nèi)狀態(tài)，同時(shí)盲轉(zhuǎn)血瓊脂平板、沙保弱平板和麥康凱平板，進(jìn)行分離培養(yǎng)，陰性標(biāo)本3 d后發(fā)陰性報(bào)告;(2)儀器法:床頭采集標(biāo)本后直接注入1只厭氧瓶、1只需氧血培養(yǎng)瓶，接種量每個(gè)培養(yǎng)瓶不少于10 mL，立即放入Bactec9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀內(nèi)，等待血培養(yǎng)儀的陽性報(bào)警提示，然后取出陽性血培養(yǎng)瓶進(jìn)行涂片革蘭染色，并轉(zhuǎn)種血平板、沙保弱平板及麥康凱平板，如一直未報(bào)陽性，5 d后發(fā)陰性報(bào)告。2種方法的陽性標(biāo)本均使用Phoenix100或ATB-expression細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感性分析。

4.結(jié)果判讀 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和高水平慶大霉素篩選試驗(yàn)(HLGR)的檢測結(jié)果通過Phoenix100細(xì)菌鑒定儀自動(dòng)判讀;D-抑菌圈試驗(yàn)、頭孢西丁紙片法和改良Hodge試驗(yàn)(MHT)結(jié)果判斷均參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2010版標(biāo)準(zhǔn)。

二、結(jié)果

1.腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率 1 962份腹水標(biāo)本中細(xì)菌培養(yǎng)陽性185例，陽性率為9.4%，其中2例檢出2株細(xì)菌，共計(jì)187株(同一患者不計(jì)重復(fù)菌株)。

2.病原菌的分布 187株細(xì)菌中革蘭陰性菌115 株，占61.5%，以大腸埃希菌(61 株，32.6%)和克雷伯菌屬(23株，12.3%)為主，其余分別為不動(dòng)桿菌屬9株(4.8%)、腸桿菌屬7株(3.8)、銅綠假單胞菌6株(3.2%)、檸檬酸桿菌4株(2.1%)、其他革蘭陰性菌 5 株(2.7%)。革蘭陽性菌69株，主要為凝固酶陰性葡萄球菌(32株，17.1%)，其次是腸球菌(17 株，9.1%)和鏈球菌(11株，5.9%)，其余分別為金黃色葡萄球菌7株(3.7%)、其他革蘭陽性菌2株(1.1%)。真菌 3株(1.6%)。

3.主要病原菌藥敏及耐藥狀況 (1)革蘭陰性菌:大腸埃希菌和克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率分別為50.8%和56.5%;MHT試驗(yàn)證實(shí)其中2株肺炎克雷伯菌產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟?泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有5株。大腸埃希菌、克雷伯菌和腸桿菌屬細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、舒普深和阿米卡星的耐藥率低于30%;銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌對阿米卡星的耐藥率最低;(2)革蘭陽性菌:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)陽性率分別為57.1%和81.3%;葡萄球菌D-抑菌圈試驗(yàn)陽性率為17.9%;糞腸球菌和屎腸球菌的 HLGR陽性率分別為36.4%和50.0%。所有革蘭陽性菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率為0.0%，除糞腸球菌外的革蘭陽性菌對喹奴普汀/達(dá)福普汀和阿米卡星的耐藥率均低于20%。

三、討論

腹水培養(yǎng)是診斷SBP的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)陽性率太低，本研究陽性率僅為9.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道[4]一致，原因可能有以下幾點(diǎn):(1)患者入院有腹水就做培養(yǎng)，很多患者并沒有細(xì)菌性腹膜炎并發(fā)癥;(2)很多患者在使用抗菌藥物期間做細(xì)菌培養(yǎng);(3)大多數(shù)患者僅培養(yǎng)1次;(4)培養(yǎng)瓶中注入的腹水量少導(dǎo)致漏檢等。

肝硬化并發(fā)SBP的病原菌多為革蘭陰性桿菌(占61.5%)，主要為大腸埃希菌和克雷伯菌屬細(xì)菌，與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]一致。與劉貴育等[6]報(bào)道的結(jié)果[革蘭陰性菌(59.1%)、革蘭陽性菌(29.0%)、真菌(11.8%)，主要以大腸埃希菌(20.4%)、銅綠假單胞菌(18.3%)、葡萄球菌(16.1%)、白假絲酵母菌(8.6%)為主]有一定差異;但與樊俊芳等[7]報(bào)道的胸水標(biāo)本細(xì)菌譜結(jié)果(結(jié)核桿菌40.5%、新生隱球菌26.2%、白色念株菌2l.4%、其他11.9%)完全不同。由于本研究中大腸埃希菌和克雷伯菌屬的產(chǎn)ESBLs率均超過了50%，另有2株肺炎克雷伯菌產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟福?株泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，這些直接導(dǎo)致了臨床根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用三代頭孢菌素治療SBP的失敗。

革蘭陽性菌的耐藥狀況也不容樂觀。本研究中最主要的革蘭陽性球菌(葡萄球菌)中，MRSA占金黃色葡萄球菌的57.1%，MRSCN占凝固酶陰性葡萄球菌的81.3%。由于腸球菌對頭孢菌素、克林霉素、復(fù)方磺胺等天然耐藥，且高HLGR陽性率導(dǎo)致氨基糖苷類藥物同氨芐西林、青霉素或萬古霉素的聯(lián)合用藥亦失去了協(xié)同效應(yīng)。

總之，肝硬化腹水培養(yǎng)出的細(xì)菌以大腸埃希菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，隨著產(chǎn)ESBLs、產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟妇旰蚆RS菌株的傳播以及盲目經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，會(huì)使耐藥現(xiàn)象愈加嚴(yán)峻。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)腹水微生物培養(yǎng)，堅(jiān)持需氧和厭氧同時(shí)培養(yǎng)，連續(xù)培養(yǎng)和使用抗菌藥物之前培養(yǎng)，以增加微生物的檢出率，實(shí)施個(gè)體化治療，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)注重彌補(bǔ)全自動(dòng)儀器的先天不足，積極提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，以準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥，提高療效。

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