鐘克宣，楊耿華，何偉平，鄧壽華，廖志強，何值芬，張 愿 (廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523820)

負壓封閉引流技術在軟組織損傷修復中的臨床應用

鐘克宣，楊耿華，何偉平，鄧壽華，廖志強，何值芬，張 愿 (廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523820)

目的：探討負壓封閉引流(VSD)技術應用于軟組織損傷創(chuàng)面早期修復的療效;方法：對68例四肢軟組織損傷患者將撕脫、離體及棄用肢體皮膚修剪成網狀全厚皮片或含真皮下血管網皮瓣回植覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面，采用負壓封閉引流技術促進創(chuàng)面肉芽組織及皮片生長修復創(chuàng)面。結果：68例愈合時間15～28 d，術后創(chuàng)面Ⅰ期愈合率為82.4%，Ⅱ期愈合率為100%;經3～24個月隨訪，患者皮膚彈性、感覺恢復滿意。結論：該技術有效促進創(chuàng)面肉芽組織及皮片生長，縮?、蚱谥财せ蚱ぐ贽D移修復創(chuàng)面，是一種操作簡便、療效確切的治療方法。

軟組織損傷;創(chuàng)面修復;負壓封閉引流

我院于2010年6月～2013年6月收治68例四肢軟組織損傷患者，早期應用負壓封閉引流(VSD)技術進行創(chuàng)面修復，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例軟組織損傷患者中，其中男56例，女12例;年齡17～73歲，平均35.6歲;致傷原因：交通事故傷36例，機器絞榨傷17例，壓砸傷11例，其他4例;受傷部位：上肢13例，下肢49例，同時累及上、下肢6例;合并休克5例，合并骨折26例，合并肌腱、血管、神經損傷13例，合并肢體毀損傷3例，合并陰部損傷1例;軟組織缺損面積5 cm×6 cm～10 cm×29 cm。入院時間傷后1～6 h，入院后急診手術。未合并有影響肢體血運的病例：糖尿病、肢體靜脈曲張、脈管炎、惡性腫瘤等。

1.2 治療材料：負壓封閉引流系統(tǒng)包括3部分：①VSD材料，成分為聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)，無刺激性，抗張力強，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，內插1或數條多側孔硬質硅膠引流管。②粘貼半透薄膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對皮膚無刺激，能防水和阻止細菌入侵。③病房中心負壓引流裝置。

1.3 手術方法：評估傷情，在積極預防和糾正休克的同時急診手術。徹底清創(chuàng)和止血，清除創(chuàng)面壞死組織及異物，骨折有效固定，神經、血管及肌腱損傷Ⅰ期修復。對撕脫皮膚將挫傷嚴重、失活部分剪去，血供良好和挫傷較輕、組織壞死界限不明確的撕脫皮膚修剪成全厚皮片或含真皮下血管網皮瓣的形式原位回植，與周圍健康皮膚或推進皮瓣縫合，盡可能覆蓋肌腱、神經、骨等;離體及棄用肢體皮膚制成全厚皮片覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面并間斷縫合固定。廣泛網狀小切口減少皮膚張力。根據創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪、拼接VSD敷料覆蓋創(chuàng)面。半透膜封閉，將創(chuàng)面與外界隔絕，連接負壓源，調整負壓進行引流。

1.4 術后處理：術后注射破傷風抗毒素、應用抗生素、及全身營養(yǎng)支持治療，調整負壓(維持在－80～－450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，保持創(chuàng)面密閉及負壓吸引通暢。7～10 d后去除VSD敷料，檢查皮膚(皮片)生長情況，可見少部分皮片或皮緣壞死。清除壞死組織，皮膚缺損創(chuàng)面小直接縫合或換藥自愈。肌腱或骨外露及污染較重創(chuàng)面者再次VSD敷料覆蓋。經1～3次應用VSD技術后可見大部分或全部創(chuàng)面為新鮮肉芽組織覆蓋，行Ⅱ期植皮或皮瓣轉移修復創(chuàng)面。

2 結果

68例術后創(chuàng)面Ⅰ期愈合率為82.4%，創(chuàng)面Ⅱ期皮瓣修復3例，植皮修復9例，創(chuàng)面Ⅱ期愈合率為100%。住院時間18～45 d。68例均得到隨訪，隨訪時間3～24個月，1例合并陰部損傷患者并發(fā)遲發(fā)性低毒性感染，經后期積極治療后愈合，隨訪至今無復發(fā);3例合并脛腓骨粉碎性骨折患者骨折延遲愈合，后期改用髓內固定后愈合。患者皮膚彈性、感覺恢復滿意。

3 討論

隨著社會發(fā)展，高能量損傷日益增多，嚴重軟組織損傷的病例十分常見，大面積皮膚缺損常合并肌肉、肌腱、神經、骨、關節(jié)等深組織損傷，傷口污染往往比較嚴重，一旦發(fā)生，將會給患者帶來巨大的痛苦和嚴重的經濟負擔，嚴重者終生殘疾，甚至喪失生命，成為骨科治療中一個比較棘手的問題。軟組織損傷修復是預防感染、骨折愈合、肢體功能恢復的基礎。如何閉合創(chuàng)面以獲得較好的效果?

在處理過程中，徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織及異物;骨折固定以簡單內固定(如鋼板、克氏針內固定)或外固定支架固定為宜，減少軟組織再損傷，為軟組織損傷修復創(chuàng)造條件。Ⅰ期創(chuàng)面修復應用皮膚直接縫合或各種皮片、皮瓣修復，盡可能縮小創(chuàng)面，但涉及到張力問題。當縫合后皮膚張力大于一臨界值時，供血供氧無法滿足內皮細胞的存活及新的微血管形成，導致皮膚發(fā)生壞死，創(chuàng)面不愈合等并發(fā)癥。這個閾值是多大?有報道當皮膚縫合的張力大于1.0kg時，微血管生成減少或停止，皮膚出現缺血性壞死［1］。在臨床工作中，應采取相應的措施降低皮膚張力。

嚴重的軟組織損傷原因復雜多樣，常合并筋膜層斯脫，廣泛損傷，血管栓塞，皮膚血循環(huán)遭受嚴重的破壞。術中將挫傷嚴重、失活的創(chuàng)傷組織剪去，將血供良好和創(chuàng)傷組織挫傷較輕、組織壞死界限不明確的撕脫皮膚修剪成含真皮下血管網皮瓣及全厚皮片的形式回植，盡可能覆蓋肌腱、神經、骨等，采用間斷“張力”縫合技術將皮片(皮瓣)間、或與周圍健康皮膚及推進皮瓣縫合修復創(chuàng)面。用挫傷、離體及棄用肢體皮膚制成全厚皮片診斷性治療修復皮膚缺損創(chuàng)面，不僅縮短了療程，減少患者痛苦及經濟負擔，還減少患者的二次損傷及精神負擔，并且其后期皮膚彈性、抗撞擊效果非常滿意［2］。廣泛小切口網狀減壓是術中處理皮膚(皮片)的有效方法，其作用有：網狀小切口分布均勻廣泛，有效解決引流不暢，同時充分減張，增加它對傷肢的覆蓋，可以節(jié)省皮源，有利于消滅創(chuàng)面;傷肢經清創(chuàng)后形成高低不平，間斷“張力”縫合使皮片與創(chuàng)面緊貼，減少死腔產生機會，同時避免因肢體搬動、關節(jié)活動發(fā)生皮片移位，促進創(chuàng)面愈合。Ⅰ期創(chuàng)面修復后VSD敷料覆蓋創(chuàng)面。

自1992年德國ULM大學Fleisehmann博士首創(chuàng)負壓封閉引流(VSD)技術以來，該技術廣泛應用于創(chuàng)傷后各種問題創(chuàng)面，效果肯定，已成為處理這些創(chuàng)面的標準治療模式［3］。VSD技術處理創(chuàng)傷創(chuàng)面的優(yōu)點：①半透明薄膜封閉后，將開放性傷口變?yōu)殚]合傷口，阻止外部細菌侵入，同時全方位、高效引流，及時清除創(chuàng)面的滲液及壞死組織，實現創(chuàng)面滲液“零積聚”［4］，去除細菌生長的培養(yǎng)基，減少感染發(fā)生，從而減少抗生素用量;②軟組織缺損創(chuàng)面早期局部水腫、炎性反應嚴重，但VSD技術能使損傷組織腫脹快速消退，降低組織間壓，改善毛細血管循環(huán)及血流速度，提高局部循環(huán)和氧氣水平［5］，促進肉芽組織生長和細胞增殖，結合創(chuàng)面Ⅰ期植皮可直接消滅創(chuàng)面，縮短療程［2］，從而節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用;③全方位的負壓引流，有效避免死腔形成，負壓使得皮片與創(chuàng)面更緊密均勻粘合在一起，使皮片從創(chuàng)面獲更多養(yǎng)分，同時減少因更換敷料對愈合期創(chuàng)面皮片的機械損傷，提高了植皮成活率［6］;④應用VSD技術無需每天換藥，易于護理，從而減輕醫(yī)護人員的工作量，減輕患者痛苦和恐懼心理［5］，改善患者的生活質量。

7～10 d后如仍存壞死組織予再次清理，必要時再次覆蓋VSD，直至壞死組織完全清理。創(chuàng)面經1～3次應用VSD技術后神經、肌腱、骨、關節(jié)組織大部分或全部為新鮮肉芽組織覆蓋，避免因感染、干燥發(fā)生壞死而得到很好的保護。Ⅱ期創(chuàng)面修復大部分只需要游離植皮，僅少部分骨外露者需行組織瓣移植，從而大大減少了皮瓣的切取面積及供區(qū)的損傷。

綜上所述，將創(chuàng)傷骨科中嚴重軟組織損傷的病例，采用負壓封閉引流(VSD)技術Ⅰ期創(chuàng)面修復有效促進創(chuàng)面肉芽組織及皮片生長，減少、縮小Ⅱ期植皮或皮瓣轉移，是一種操作簡便、療效確切的治療方法。

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The clinical application of repairing soft tissue injury by vacuum sealing drainage technique

ZHONG Ke－xuan，YANG Geng－h(huán)ua，HE Wei－ping，et al(Department of Orthopedics，Dongguan Dalingshan Hospital，Dongguan523820，China)

ObjectiveTo investigate the effect of vacuum sealing drainage(VSD)technique was applied to the soft tissue injury of early wound repair.Methods68 patients with injury of soft tissue avulsion，isolated and abandoned the limb skin cut into a mesh of full thickness skin graft or flap with subdermal vascular network skin defect of planting back cover，VSD technology was applied to promote granulation tissue growth and skin wound repair.Results68 cases healed in 15 ～ 28 d，postoperative wound healing rate was 82.4%，in stage II healing rate was 100%;after 3 ～24 months follow － up，patients with skin elasticity，sensory recovery satisfaction.ConclusionsThis technique is effective to promote the growth of granulation tissue and skin，can reduce secondary skin grafting or flap to repair the wound，is a simple，effective method.

Soft tissue injury;Tension suture;Vacuum sealing drainage

2013－10－28 編校：李兵/鄭英善］