黃秀杰 (廣西百色市人民醫(yī)院心內科，廣西 百色 533000)

急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)是重建冠脈灌注最有效的方法，但冠脈介入操作必然會增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞可能［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，積極的抗血小板治療能顯著減少急診PCI術后心肌梗死患者不良心血管事件發(fā)生率［2］。鹽酸替羅非班作為一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板表面糖蛋白GP II bⅢa受體拮抗劑，則可以作用于血小板聚集的最終通路，抑制血小板的活化、黏附和聚集，阻止血栓形成［3］，可提高梗死相關血管(IRA)心肌灌注血流(TIMI)，改善癥狀及預后。其與波立維、阿司匹林聯(lián)合應用增加出血風險。2010年10月以來，我科對79例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急診PCI的同時靜脈泵入鹽酸替羅非班，通過我們精心護理，無一例發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年10月～2013年3月住院的STEMI患者79例。其中男54例，女25例;年齡31～82歲;術中植入1枚支架24例;2枚支架43例;3枚或3枚以上的支架12例。納入標準:①符合急性心肌梗死的診斷標準［4］;②同意使用鹽酸替羅非班;③起病12 h內行急診PCI術。④血栓負荷重。排除標準:①鹽酸替羅非班過敏;②3個月內有出血病史;③嚴重肝、腎功能不全;④惡性心律失?；蛐脑葱孕菘?⑤未控制的高血壓。

1.2 急救方法:開放綠色通道，患者到醫(yī)院60 min內立即進行急診PCI準備。安慰患者，靜脈輸液，予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛，監(jiān)測心律、血壓、血氧飽和度等;行18導聯(lián)心電圖;急查血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、凝血四項等。確診后立即行鹽酸替羅非班、急診PCI前風險評估并告知患者及家屬，簽署知情同意書。做好備皮、配血，備好阿托品、鹽酸多巴胺、臨時起搏器、除顫器、主動脈球囊反搏器。

1.3 用藥時機:術前30 min予負荷量波立維和阿司匹林各300 mg頓服，靜脈泵入硝酸甘油15～20 μg/(kg.min)，PCI術開始時改成200 μg鞘內給藥。若冠脈造影(CAG)顯示“紅”血栓多、斑塊不穩(wěn)定、多支彌漫性病變者，予鹽酸替羅非班(南開元公藥業(yè)有限公司生產，粉劑，5 mg/支)5 mg+生理鹽水100ml混勻，取12 ml冠脈內灌注3 min，余量以8 ml/h靜脈泵入，靶血管重建后維持用藥48～72 h。術前及術后均予低分子肝素鈣 5000 U皮下注射，每隔12小時1次，連用5～7 d。無禁忌證術后常規(guī)口服波立維75 mg，拜阿司匹林100 mg，胃黏膜保護藥，β-受體阻滯劑，ACEI，ARB，他汀類等。

1.4 觀察項目:①PCI術前、術后即刻IRA的TIMI分級。心肌灌注血流分級(TIMI)［1］:0級，閉塞遠端血管無前向血流灌注;1級，病變遠端血管有前向血流灌注，但不能充滿遠端血管床;2級，經3個以上心動周期后病變遠端血管能完全充盈;3級，在3個心動周期內完全充盈遠端血管。②出血監(jiān)測:穿刺部位滲血、血腫、淤斑，顱內或腹膜后出血，口腔、鼻腔黏膜出血，咯血，血尿，血便，血小板減少(＜90×109/L)。③術后30 d內心臟不良事件(MACE)，包括支架內血栓，惡性心律失常，復發(fā)心絞痛或心肌梗死，二次PCI，死亡。

2 結果

CAG所示79例患者PCI術前TIMI的血流分級，0級46例(58.2%);1級4例(5.0%);2級2例(2.5%);3級27例(34.1%)。PCI術后即刻TIMI(3級)獲得率占94.9%。鹽酸替羅非班泵入期間，發(fā)生各類出血9例。其中，股動脈穿刺處滲血、淤斑3例，橈動脈穿刺處滲血2例，注射部位滲血1例，鼻黏膜出血1例，牙齦出血1例，大便潛血陽性1例，其余未發(fā)生穿刺周圍血腫、顱內和腹膜后出血。術后48 h心絞痛再發(fā)1例。

3 預見性護理

3.1 心理護理:患者發(fā)病突然，病情危急，劇烈胸痛伴有瀕死感，加之醫(yī)護人員短時間內忙碌的急救、操作，患者及家屬會有不同程度恐懼、絕望心理。此時，護士應予心理支持，將患者置于舒適、安全的環(huán)境中，各種操作盡量集中進行，講解操作的目的、急診PCI的優(yōu)點，術前、術后配合要點及注意事項，予專人專護，家屬陪同，增加患者的安全感。

3.2 特殊藥物護理:嚴格按醫(yī)囑用藥，劑量準確，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌。留置三通輸液管，藥物專管輸入，以防輸入快的藥液向輸入慢的輸液管反流，影響血藥濃度。鹽酸替羅非班、硝酸酯類藥物泵入期間，嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓及胸痛的改善情況，告知患者及家屬輸液故障的類型，不得隨意觸碰、調節(jié)輸液泵，藥物速度勻速、恒定，過快則影響病情，過慢則達不到療效，護士可根據(jù)病情調節(jié)輸液速度。

3.3 全面觀察出血傾向及護理:鹽酸替羅非班不良反應是以出血、血小板減少為主。PCI術前、術后聯(lián)合多種抗血小板治療，加上術中大量肝素抗凝，增加了出血的風險。因此，嚴密的觀察和預見性護理干預尤為重要。

3.3.1 出血傾向的觀察:①局部觀察:密切觀察穿刺部位有無出血、淤斑情況(包括靜脈、皮下注射)，肢端皮膚色澤、溫度，隨時查看穿刺處周圍，如有滲血、搏動性腫塊，立即在穿刺點上方5 cm處徒手壓迫止血，調整壓迫器位置、力度，必要時再用沙袋壓迫6～12 h。觀察血腫消退情況，告知患者如感覺穿刺部位脹痛、熱感等及時報告。②全身觀察:每15～30分鐘觀察患者的反應、血壓、心率、頭痛及有無腹痛，警惕隱性出血的發(fā)生。教會患者觀察出血征象，如鼻腔、牙齦出血、肉眼血尿、黑便等，若出現(xiàn)上述癥狀應及時處理。

3.3.2 護理:①指導患者術肢制動、平伸6 h，保持敷料干燥，床頭抬高30°，協(xié)助舒適體位，背部墊軟枕，橈動脈穿刺者前臂置于胸前，股動脈穿刺術側肢體自然伸直，24 h內避免曲膝、做起或用力排便，肢體不可大幅度的活動。本組l例女性患者，81歲，PCI術后4 h，執(zhí)意下床小便，向患者舉例說明，活動會增加腹壓或導致股動脈壓迫器移位，引發(fā)穿刺部位出血、血腫，嚴重出血可危及生命，經說服教育并協(xié)助使用便器，患者配合床上小便。②護理工作由經驗豐富，操作好的護士完成，避免反復穿刺，輸液、抽血使用靜脈留置針，皮下注射動作輕準，避免在同一部位反復穿刺。血常規(guī)和出凝血時間是應用鹽酸替羅非班期間最重要的監(jiān)測指標［5］。鹽酸替羅非班負荷量后6 h及使用期間，每天復查血常規(guī)、凝血功能1次，有異常及時處理。本組中，3例股動脈穿刺處滲血、淤斑和2例橈動脈滲血均為撤除沙袋后或改普通包扎時，1例皮下注射低分子肝素鈣針眼處滲血不止。護士要有計劃、針對性的護理，熟悉壓力改變時或醫(yī)生拔除鞘管后，容易引起出血，延長按壓穿刺處，針眼滲血局部冰敷。1例治療36 h后出現(xiàn)鼻腔滲血，醫(yī)生予鼻腔填塞，減慢鹽酸替羅非班滴速后出血未停止，急查PT、APTT結果是危急值，立即停藥并嚴密監(jiān)測，24 h后 PT、APTT降至正常，未合并其他大出血;1例牙齦出血未做任何處理5 min后出血停止;1例大便潛血實驗陽性，靜脈滴注洛賽克2 d后復查潛血陰性。③指導患者合理用藥，胃黏膜保護劑飯前服用，其他藥物飯后服用。避免各種出血誘因，用軟毛牙刷刷牙，防止碰撞，如剔牙、挖鼻、用力翻身、抓撓穿刺處血痂等都可能發(fā)生出血。

3.4 心肌血流灌注及MACE觀察:行超聲心動圖測定LVEF、室壁收縮協(xié)調及心臟瓣膜功能，將結果進行術前、術后對比。描記18導聯(lián)心電圖，1次/d，分析ST-T改變情況。監(jiān)測心律、血壓、末梢循環(huán)情況，詢問患者自覺癥狀，有無胸悶、胸痛，警惕MACE的發(fā)生，準備好急救藥品、器械，本組PCI后48 h發(fā)生心絞痛1例，調整鹽酸替羅非班劑量后胸痛消失。

3.5 健康指導:鹽酸替羅非班經膽道及尿液排出體外，指導患者多飲水、清淡飲食、禁止暴飲暴食、避免誘發(fā)因素，保持樂觀向上的心態(tài)及良好生活方式，波立維至少服用1年，拜阿司匹林終身服用。心臟疾病變化快，病情兇險，發(fā)現(xiàn)異常早期干預，以防疾病惡化。

4 小結

粥樣斑塊破裂后血栓形成使冠狀動脈急性閉塞是導致急性心肌梗死(AMI)的主要原因［6］。治療關鍵是早期、快速地開通閉塞血管，挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍，恢復受損的心室功能，改善患者近期和遠期預后。鹽酸替羅非班抑制血小板聚集是快速而可逆的，比普通肝素作用更強，其能降低PCI術后心臟終點事件發(fā)生率，符合急診PCI的要求。臨床研究表明，應用鹽酸替羅非班后雖然患者血小板減少癥和小出血事件發(fā)生率有所增高，但嚴重出血事件的發(fā)生率并無明顯增加，證明PCI術聯(lián)合應用鹽酸替羅非班是安全的［7］。本組患者中，發(fā)生各類出血共9例，心絞痛再發(fā)1例，血小板計數(shù)較用藥前略有減少，但均在正常值內。由此可見，通過熟悉藥物原理，結合?？朴^察，預見性的護理干預，本組病例未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，證明鹽酸替羅非班+急診PCI使STEMI患者獲益增加，提高生活質量。

［1］ 王 靜，顏 瓊，王 霞，等.鹽酸替羅非班在急診冠狀動脈介入術中的應用［J］.中華護理雜志，2008，43(11):1036.

［2］ 殷 潔，邊紅娟，楊曉涵.急性心肌梗死PCI術后應用替羅非班的觀察和護理［J］.國際護理學雜志，2011，30(8):1177.

［3］ 秦 華，梁先明.新型血小板GP 11 bⅢa受體拮抗劑鹽酸替羅非班［J］. 中國新藥雜志，2002，11(3):199.

［4］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675.

［5］ 戴盈盈，王美蘭，林 芳.鹽酸替羅非班臨床應用的并發(fā)癥及護理［J］.心腦血管病防治雜志，2007，7(1):70.

［6］ 湯愛紅，金頂鳳.替羅非班在急性心肌梗死急診介入治療中的應用與護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(26):243.

［7］ 韓立憲，高志勝，張 軍.超長時間應用替羅非班抗栓治療1例［J］.中國介入心臟病學雜志，2005，13(6):415.